医学专题-第二十八章-抗心绞痛药

第二十八章抗心绞痛药DrugsUsedforAnginaPectoris第一页，共四十八页。编辑课件内容提要(nèirónɡtíyào)

概述硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨(shānlí)酯和单硝酸异山梨(shānlí)酯β肾上腺素受体拮抗药钙通道阻滞药第二页，共四十八页。编辑课件教学基本(jīběn)要求1.掌握硝酸甘油治疗(zhìliáo)心绞痛的作用机

制、临床应用、不良反应及注意事项。

2.熟悉β肾上腺素受体拮抗药、钙通道阻

滞药抗心绞痛的作用、临床应用、不良

反应。

3.了解影响心肌耗氧量及供氧量的因素。第三页，共四十八页。编辑课件第四页，共四十八页。编辑课件

心绞痛分类(fēnlèi)

①稳定型：与冠状动脉内斑块形成有关。②不稳定型：由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集(jùjí)、血栓形成引起。③变异型：由冠状动脉痉挛引起。第五页，共四十八页。编辑课件一、心绞痛（anginapectoris）二、心绞痛分类①劳累性心绞痛（anginaofeffort)②自发性心绞痛（anginapectorisatrest）③混合性心绞痛（mixedpatternofangina）三、决定心肌(xīnjī)耗氧量的主要因素①心室壁张力(ventricularwalltension)②心率（heartrate）③心室收缩力（ventricularcontractility）第一节概述(ɡàishù)第六页，共四十八页。编辑课件+第一节概述(ɡàishù)图28-1影响心肌(xīnjī)耗氧量及供氧量的因素心肌(xīnjī)收缩力心率心室壁张力心室后负荷心室前负荷

心肌耗氧正常心绞痛心肌供氧动静脉氧分压差心肌组织血流分布状态冠状血管阻力主动脉压力冠脉血流第七页，共四十八页。编辑课件①硝酸(xiāosuān)酯类；②β受体阻断剂（第二节，已讲）；③钙通道阻滞剂。第八页，共四十八页。编辑课件第二节硝酸(xiāosuān)酯类本类药物均有硝酸(xiāosuān)多元酯结构，脂溶性高，分子中的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。本类药物中以硝酸甘油最常用。硝酸甘油戊四硝酯硝酸(xiāosuān)异山梨酯单硝酸异山梨酯第九页，共四十八页。编辑课件适用(shìyòng)于各种类型心绞痛。

第十页，共四十八页。编辑课件第二节硝酸(xiāosuān)酯类硝酸甘油

硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。

【体内过程】

首关效应显著,口服生物利用度仅为8％;舌下含

服极易吸收(xīshōu)，血药浓度很快达峰值，含服后1～2min即可起效，疗效持续20～30min，t1/2为2～4min。第十一页，共四十八页。编辑课件一、药理作用与临床(línchuánɡ)评价

（一）作用特点硝酸酯类进入(jìnrù)平滑肌细胞分解为一氧化氮（NO）活化血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，产生环鸟核苷单磷酸使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。第十二页，共四十八页。编辑课件硝酸甘油的作用(zuòyòng)机制第十三页，共四十八页。编辑课件第二节硝酸(xiāosuān)酯类【药理作用】

松弛平滑肌,对血管平滑肌的作用最显著。

1．降低(jiàngdī)心肌耗氧量。

2．扩张冠状动脉和侧支循环，增加缺血区尤其是心内膜下血液灌注。

3．降低左室充盈压和肺内血管压力，增加CO。4．轻微的抗血小板聚集作用。第十四页，共四十八页。编辑课件第十五页，共四十八页。编辑课件常用：硝酸甘油、硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯。1.硝酸甘油①起效最快，2～3min起效，5min达最大效应。②作用(zuòyòng)持续时间最短——约20～30min，半衰期仅为数分钟。③舌下含服吸收迅速完全

第十六页，共四十八页。编辑课件2.硝酸(xiāosuān)异山梨酯——中效。口服起效时间15～40min，持续时间2～6h。3.5-单硝酸异山梨酯30～60min起效，作用持续3～6ｈ；缓释片60～90min起效，作用持续约12h。在胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用度近100%。第十七页，共四十八页。编辑课件4.亚硝酸异戊酯起效快，大约1～2min，维持(wéichí)时间短——用于急性发作。

第十八页，共四十八页。编辑课件【如何(rúhé)选择？】

1.硝酸甘油舌下含服——心绞痛急性发作的首选，疼痛约在1～2min消失；硝酸异山梨酯舌下含服亦可。而舌下喷雾起效更快，几乎与静脉注射(jìnɡmàizhùshè)相近，但不能给予较大剂量（不良反应）。发作频繁者——静脉给药。持续时间不应超过48h，以免出现耐药。

第十九页，共四十八页。编辑课件2.硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯——预防缺血发生。缓解(huǎnjiě)期——缓释或长效制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。长期抗缺血治疗——联合应用β受体阻断剂或钙通道阻滞剂。第二十页，共四十八页。编辑课件（二）典型不良反应舒张血管——1.搏动性头痛；2.面部潮红或有烧灼感；3.血压下降(xiàjiàng)、晕厥----反射性心率加快；4.血硝酸盐水平升高。第二十一页，共四十八页。编辑课件（三）禁忌证

（1）急性下壁伴右室心肌梗死—注：一般心肌梗死是适应症！（2）严重低血压（收缩压＜90mmHg）。（3）肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄(xiázhǎi)。心脏压塞或缩窄性心包炎。（4）已使用5型磷酸二酯酶抑制剂药（西地那非等）。（5）颅内压增高。第二十二页，共四十八页。编辑课件（四）药物相互作用1.与抗高血压药或扩张血管药合用——体位性降压作用增强(zēngqiáng)。禁止联合应用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂——严重低血压。2.与拟交感神经药（去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄碱）合用——降低本类药的抗心绞痛效应。3.增强三环类抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应。第二十三页，共四十八页。编辑课件二、用药监护（一）合理使用各种剂型(jìxíng)硝酸甘油——常用片剂供舌下含服；气雾剂舌下喷雾。静脉滴注起效快。长时间预防——硝酸甘油软膏剂定量涂擦皮肤；透皮贴剂贴敷于皮肤。第二十四页，共四十八页。编辑课件+++第二节硝酸(xiāosuān)酯类图28-3血管(xuèguǎn)平滑肌舒缩的调节及硝酸酯类和钙通道阻滞药作用机制示意图Ca2+

Ca2+

通道(tōngdào)

细胞内Ca2+

钙调蛋白Ca2+-钙调蛋白复合物MLCKMLCK*++MLCMLC-PO4肌动蛋白平滑肌收缩-Ca2+

通道阻滞药ATPcAMPMLCK-(PO4)2硝酸酯类、亚硝酸酯类、血管内皮细胞NOβ2–R激动剂谷胱甘肽转移酶++鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶*活化GTPcGMPGMPPDE细胞内Ca2+释放、细胞外Ca2+内流细胞内Ca2+减少MLC血管平滑肌舒张++_+第二十五页，共四十八页。编辑课件第二节硝酸(xiāosuān)酯类【临床应用(yìngyòng)】1.各种类型心绞痛。2.心力衰竭。3.急性呼吸衰竭及肺动脉高压。【不良反应及注意事项】1.血管舒张作用所致的不良反应。2.耐受性。3.高铁血红蛋白血症。第二十六页，共四十八页。编辑课件第三节β肾上腺素受体拮抗(jiékànɡ)药【抗心绞痛作用】1.降低心肌耗氧量。2.改善心肌缺血区供血。3.其他促进氧合血红蛋白解离。促进葡萄糖的摄取和利用。减少心肌游离(yóulí)脂肪酸含量。第二十七页，共四十八页。编辑课件第三节β肾上腺素受体拮抗(jiékànɡ)药【临床应用】用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛。对伴有心律失常及高血压者尤为适用。降低(jiàngdī)近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率。药物:普萘洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等。第二十八页，共四十八页。编辑课件第三节β肾上腺素受体拮抗(jiékànɡ)药β受体拮抗药和硝酸酯类合用:协同降低耗氧量；β受体拮抗药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强；硝酸酯类可缩小β受体拮抗药所致的心室容积增大和心室射血时间延长(yáncháng)；合用时用量减少，副作用也减少。第二十九页，共四十八页。编辑课件第三节β肾上腺素受体拮抗(jiékànɡ)药【注意事项】

1.应从小量开始逐渐增加剂量。

2.停用β受体拮抗药时应逐渐减量。

3.变异型心绞痛不宜应用。

4.心功能不全、支气管哮喘(xiàochuǎn)、哮喘(xiàochuǎn)既

往史及心动过缓者不宜应用。

5.血脂异常者禁用。第三十页，共四十八页。编辑课件第四节钙通道阻滞(zǔzhì)药钙通道阻滞药是临床用于预防和治疗心绞痛的常用药，特别是对变异型心绞痛疗效最佳。【抗心绞痛作用及机制】1．降低心肌耗氧量

2．舒张冠状血管

3．保护(bǎohù)缺血心肌细胞

4．抑制血小板聚集第三十一页，共四十八页。编辑课件——变异型心绞痛——首选(shǒuxuǎn)——解除冠状动脉痉挛。第三十二页，共四十八页。编辑课件2.非选择性钙通道阻滞剂氟桂利嗪和桂利嗪——主要作用(zuòyòng)于脑细胞和脑血管，解除脑血管痉挛。

第三十三页，共四十八页。编辑课件一、药理作用与临床评价（一）作用(zuòyòng)特点——“开源节流”。1.阻滞细胞膜钙通道，抑制平滑肌Ca2+进入血管平滑肌细胞内——松弛血管平滑肌——改善心肌供血；2.降低心肌收缩力——降低心肌氧耗。第三十四页，共四十八页。编辑课件

【CCB临床(línchuánɡ)应用】

1.变异型心绞痛——最有效。伴有哮喘和阻塞性肺疾病(jíbìng)患者更为适用——扩张支气管平滑肌。2.稳定型和不稳定型心绞痛——也有效。3.高血压。4.外周血管痉挛性疾病——雷诺综合征等第三十五页，共四十八页。编辑课件1.CCB具有(jùyǒu)很强的血管选择性——硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——冠心病和高血压。尼莫地平——缺血性脑血管病、脑血管痉挛、偏头痛。第三十六页，共四十八页。编辑课件2.抗高血压药对预防(yùfáng)脑卒中的强度——CCB＞利尿剂＞ACEI＞ARB＞β受体阻断剂。第三十七页，共四十八页。编辑课件

（二）CCB典型(diǎnxíng)不良反应

1.心脏抑制——严重：心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞(zǔzhì)和心力衰竭；2.过度的扩血管——低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝部水肿（明显）；3.反射性交感神经兴奋——心功能不全。4.牙龈增生。第三十八页，共四十八页。编辑课件

【重点(zhòngdiǎn)强调——CCB导致的水肿】

表现(biǎoxiàn)——水肿特点——晨轻午重，多见于踝关节、下肢、足部或小腿。处理——应用利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）；或联合应用ACEI。第三十九页，共四十八页。编辑课件（三）禁忌证（1）急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)发作4周内（斑块可能会脱落）。（2）严重主动脉狭窄、严重低血压、心源性休克患者。（3）窦房结功能减退和房室传导阻滞者。第四十页，共四十八页。编辑课件

二、用药(yònɡyào)监护

（一）选择长效或缓释制剂平稳地控制血压尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者，或脉压差较大者，应选用CCB。（二）注意停药反应——逐渐减剂量。（三）提倡有益的联合用药（1）联合应用β受体阻断剂和长效硝酸酯类——抗心绞痛的首选。（2）CCB可引起心动过速，增加心肌氧耗，与β受体阻断剂合用可以有效(yǒuxiào)预防反射性心动过速发生。第四十一页，共四十八页。编辑课件第四十二页，共四十八页。编辑课件第四节钙通道阻滞(zǔzhì)药【临床应用】

钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛。与β受体拮抗药相比(xiānɡbǐ)有如下优点：①变异型心绞痛是最佳适应证；②适于心肌缺血伴支气管哮喘者；③较少诱发心衰；④适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者。第四十三页，共四十八页。编辑课件第四节钙通道阻滞(zǔzhì)药药物(yàowù):硝苯地平（nifedipine）维拉帕米（verapamil）地尔硫卓（diltiazem）哌克昔林（perhexiline）普尼拉明（prenylamine）第四十四页，共四十八页。编辑课件第四节钙通道阻滞(zǔzhì)药

硝苯地平与β受体拮抗药合用:

二者合用对降低心肌耗氧量起协同作用(zuòyòng)，

β受体拮抗药可消除钙通道阻滞药引起的反射性心动过速，钙通道阻滞药可抵消β受体拮抗药收缩血管作用。临床证明对心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最适宜。第四十五页，共四十八页。编辑课件第五节其他(qítā)抗心绞痛药物

卡维地洛卡维地洛（carvedilol）β1、β2和α受体阻断