子宫内膜异位症与子宫腺肌病

子宫内膜异位症与子宫腺肌病第一页，共五十二页，编辑于2023年，星期六子宫内膜异位症概况发病机制病理情况临床分期临床表现诊断、鉴别诊断及预防治疗子宫腺肌病第二页，共五十二页，编辑于2023年，星期六

子宫内膜异位症的概念

当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。大多数病变出现在盆腔内生殖器官和其邻近的腹膜面，故也称盆腔子宫内膜异位症。

子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症。属良性病变，具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力。第三页，共五十二页，编辑于2023年，星期六子宫内膜异位症患病年龄分布腹腔镜检查中发现约12%-48%患者有内膜异位症存在患病年龄：有月经的年龄常发病年龄：25-45岁发病高峰年龄：30-40岁第四页，共五十二页，编辑于2023年，星期六子宫内膜异位症好发部位第五页，共五十二页，编辑于2023年，星期六子宫内膜异位症--发病机制

发病机制尚未完全阐明，目前有下例学说:1．子宫内膜种植学说2．淋巴及静脉播散学说3．体腔上皮化生学说4．免疫学说5.其他第六页，共五十二页，编辑于2023年，星期六1．子宫内膜种植学说

经血逆流导致内膜种植；剖宫取胎腹部切口及分娩后会阴切口的子宫内膜异位症。先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等易发生。第七页，共五十二页，编辑于2023年，星期六2．淋巴及静脉播散学说：盆腔淋巴管和淋巴结及盆腔静脉中发现子宫内膜组织，是远离盆腔器官如肺、手、大腿、肌肉等发生病变的原因。第八页，共五十二页，编辑于2023年，星期六第九页，共五十二页，编辑于2023年，星期六卵巢上皮、盆腔腹膜均由具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，受经血、慢性炎症等刺激后，均可衍化为子宫内膜样组织，形成内异症。但此学说无充分的临床或实验依据。

3．体腔上皮化生学说：第十页，共五十二页，编辑于2023年，星期六4．免疫学说：血清中IgG及抗子宫内膜抗体,子宫内膜中IgG及补体C3均高；外周血单核细胞功能的改变及腹腔中巨嗜细胞、NK细胞、T淋巴细胞的细胞毒作用被抑制。第十一页，共五十二页，编辑于2023年，星期六5.其他遗传因素内分泌因素细胞凋亡因素第十二页，共五十二页，编辑于2023年，星期六6.诱导学说及炎症未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下可发展成为子宫内膜组织。内异症与炎症有关，表现在患者的腹腔液中活性巨噬细胞.细胞分裂活动.生长因子和血管生成提升物质均增加。另外内异症患者前列腺素分泌和子宫内膜芳香化酶增高。通过雌激素受体起作用。第十三页，共五十二页，编辑于2023年，星期六子宫内膜异位症--–病理

主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块，可因病变发生部位和程度不同而有所差异。第十四页，共五十二页，编辑于2023年，星期六子宫内膜异位症--–病理--巨检

（1）卵巢：

卵巢子宫内膜异位症最多见，约80%患者病变累及一侧卵巢，50%同时波及两侧卵巢，形成卵巢子宫内膜异位囊肿，又称卵巢巧克力囊肿。大小不一，一般为5-6厘米，最大者直径可达25厘米，与周围组织粘连。（2）宫骶韧带,直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：

亦为内膜异位症的好发部位。早期为散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节。病情发展直肠子宫陷凹变浅，甚至消失。严重者向直肠阴道隔发展，在隔内形成包块，突向后穹隆或直肠腔。

第十五页，共五十二页，编辑于2023年，星期六子宫内膜异位症--–病理--巨检（3）宫颈:

较少，可位于表浅的粘膜面或深部间质内。

表浅者：多系子宫内膜直接种植，宫颈表面可见暗红色或紫蓝色小颗粒。

深部者：可能系直肠子宫陷凹异位直接蔓延而来，宫颈剖面可见紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔。第十六页，共五十二页，编辑于2023年，星期六子宫内膜异位症--–病理--巨检（4）输卵管:直接累及粘膜者少，常与周围病变组织粘连，扭曲。（5）腹膜早期：白色混浊腹膜灶，火焰状红色灶，腺样息肉灶、卵巢下粘连等无色素灶。典型：早期无色素灶约需6-24个月形成典型的色素沉着子宫内膜异位病灶。第十七页，共五十二页，编辑于2023年，星期六卵巢子宫内膜异位症的大体病理第十八页，共五十二页，编辑于2023年，星期六巧克力囊肿的大体形态第十九页，共五十二页，编辑于2023年，星期六腹膜和韧带出现广泛粘连和棕色病变第二十页，共五十二页，编辑于2023年，星期六盆腔内异病灶第二十一页，共五十二页，编辑于2023年，星期六第二十二页，共五十二页，编辑于2023年，星期六子宫内膜异位症病灶不同形态第二十三页，共五十二页，编辑于2023年，星期六子宫内膜异位症--–病理--镜下检查

在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构，内膜间质及出血。由于异位内膜反复出血，上述典型组织结构被破坏难以发现，故镜下能找到少量内膜间质细胞即可确诊本病，甚至在卵巢的囊壁中发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据，亦应视为子宫内膜异位症。

内异症一般极少发生恶变第二十四页，共五十二页，编辑于2023年，星期六子宫内膜异位症—临床表现-症状1、痛经和持续下腹痛：继发性痛经，呈进行性加重是典型症状。疼痛程度不与病灶大小成正比。2、月经失调：与卵巢无排卵、黄体功能不足及合并子宫肌瘤或子宫腺肌病有关。3、不孕：高达40%，原因：①重症患者盆腔内器官和组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱。②黄体期功能不足。③未破卵泡黄素化综合征（LUFS）。④自身免疫反应：B淋巴细胞产生抗子宫内膜抗体，干扰受精卵输送和着床。4、性交痛5、其他特殊症状：肠道、膀胱、输尿管以及腹壁等部位的异位病灶。6、卵巢巧克力囊肿破裂

第二十五页，共五十二页，编辑于2023年，星期六39.542.650.956.257.471.387.70102030405060708090(%)月经痛下腹痛腹痛性交痛不妊肛门痛排便痛子宫内膜异位症的症状第二十六页，共五十二页，编辑于2023年，星期六子宫内膜异位症—临床表现-体征

典型的体征为子宫后倾固定，直肠子宫陷凹，宫骶韧带或子宫后壁下段扪及触痛性结节，子宫一侧或双侧扪到与子宫相连的不活动包块。

第二十七页，共五十二页，编辑于2023年，星期六

子宫内膜异位症-临床分期（AFS分期法1985年）

修正子宫内膜异位症分期法

此分期法需根据腹腔镜检查或剖腹探查确诊，根据病灶的部位、数量、大小、深度和粘连程度，进行评分。见书上表36－1。第二十八页，共五十二页，编辑于2023年，星期六各个分期病变的表现和评分第二十九页，共五十二页，编辑于2023年，星期六1988年德国基尔(Kiel)大学Semm教授提出了“内窥镜内异分类法”第三十页，共五十二页，编辑于2023年，星期六子宫内膜异位症—诊断

凡育龄妇女有继发性痛经进行性加重和不孕史，盆腔检查扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动囊性包块，即可初步诊断为子宫内膜异位症

第三十一页，共五十二页，编辑于2023年，星期六子宫内膜异位症腹腔镜诊断是诊断子宫内膜异位症的最佳方法对不明原因不育或腹痛者应首选腹腔镜检查；镜下看到典型的子宫内膜异位病灶时，即可确定诊断。只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内膜异位症分期。第三十二页，共五十二页，编辑于2023年，星期六第三十三页，共五十二页，编辑于2023年，星期六子宫内膜异位症--鉴别诊断及预防鉴别诊断

1．卵巢恶性肿瘤

2．盆腔炎性包块

3．子宫腺肌病预防

1．防止经血逆流

2．避免手术操作所引起的子宫内膜异位

3．药物避孕第三十四页，共五十二页，编辑于2023年，星期六第三十五页，共五十二页，编辑于2023年，星期六子宫内膜异位症—治疗

应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及生育要求等不同情况制定治疗方案。★原则上症状轻微者采用期待疗法★有生育要求的轻度患者先行药物治疗★病变较重者行保守手术★年轻无继续生育要求的重度患者可行保留卵巢功能手术辅以激素治疗★症状和病变均严重的无生育要求者可考虑根治性手术第三十六页，共五十二页，编辑于2023年，星期六子宫内膜异位症--治疗1．期待疗法：可试用前列腺素合成酶抑制剂，希望生育的做不孕症的各项检查和治疗，使其尽早受孕，妊娠、分娩后症状可缓解、病变可消失，且可不复发。第三十七页，共五十二页，编辑于2023年，星期六2．药物治疗

（1）口服避孕药：为低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片抑制排卵、使子宫内膜及异位内膜萎缩。长期服用可造成类似妊娠的人工闭经，称假孕疗法。

（2）高效孕激素：它可抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和闭经。（3）达那唑：假绝经疗法，能阻断垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，以及有可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩导致短暂闭经。但副作用较重。第三十八页，共五十二页，编辑于2023年，星期六

（4）孕三烯酮：19-去甲睾酮甾类药物，抗孕激素和抗雌激素，疗效与达那唑相同，但副作用远较之为低。（5）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：

药物性卵巢切除，为人工合成的十肽类化合物，较天然的GnRH活性高数十倍至百倍。长期连续应用使垂体GnRH受体被耗尽，产生降调作用，垂体分泌促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性闭经。例如：亮丙瑞林，达菲林等。第三十九页，共五十二页，编辑于2023年，星期六药物治疗（6）孕激素受体调节剂：米非司酮25－100毫克每日口服可以抑制内异症，不导致骨质丢失。第四十页，共五十二页，编辑于2023年，星期六第四十一页，共五十二页，编辑于2023年，星期六第四十二页，共五十二页，编辑于2023年，星期六第四十三页，共五十二页，编辑于2023年，星期六3．手术治疗：

（1）适用于:①药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者。②卵巢内膜异位囊肿直径大于5~6

厘米，特别是迫切希望生育者。

第四十四页，共五十二页，编辑于2023年，星期六3．手术治疗：（2）手术分类：3种①保留生育功能手术：

适应症：年轻有生育要求的患者，特别是用药无效。手术范围：尽量切净或灼除内膜异位灶，保留子宫和双侧、一侧或至少部分卵巢。

方法：腹腔镜手术或剖腹手术。第四十五页，共五十二页，编辑于2023年，星期六②保留卵巢功能手术：适应症：年龄45岁以下，且无生育要求的重症患者。手术范围：切除盆腔病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢。第四十六页，共五十二页，编辑于2023年，星期六③根治性手术：适应症：45岁以上近绝经期的重症患者。手术范围：将子宫双附件及盆腔内所有内膜异位病灶予以切除。第四十七页，共五十二页，编辑于2023年，星期六

腹腔镜手术优点

创伤小恢复快术后粘连少分离粘连更有效