常见危急重症救护

常见危急重症救护第一页，共四十八页，编辑于2023年，星期六★急性心肌梗死（AMI）----------

指在冠状动脉病变基础上，冠状动脉血流急剧减少或中断，使相应的心肌急性坏死，伴有血清心肌酶升高及心电图进行性改变。临床分急性ST段抬高和非ST段抬高AMI第二页，共四十八页，编辑于2023年，星期六冠脉斑块形成斑块破裂形成血栓急性心梗的发病机制不稳定斑块破裂后并发血栓形成第三页，共四十八页，编辑于2023年，星期六外膜稳定型斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂质核内皮细胞内膜平滑肌细胞

(修复型)中层平滑肌细胞(可伸缩型)第四页，共四十八页，编辑于2023年，星期六外膜lipidcore脂质核不稳定型斑块发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚第五页，共四十八页，编辑于2023年，星期六★ST段抬高性AMI的特征性心电图改变ST段抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理Q波）T波倒置急性下壁心肌梗塞第六页，共四十八页，编辑于2023年，星期六ST抬高急性心梗主要形成纤维蛋白为主的红色血栓，造成管腔的完全闭塞第七页，共四十八页，编辑于2023年，星期六★非ST段抬高性AMI的特征性心电图改变无病理性Q波：有普遍性ST段压低≥0.1mV，但有AVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置，为心内膜下心肌梗死所致有病理QB波：也无ST段变化，仅有T波倒置改变第八页，共四十八页，编辑于2023年，星期六非ST抬高急性心梗主要形成以血小板为主的白色血栓，未造成管腔的完全闭塞第九页，共四十八页，编辑于2023年，星期六第十页，共四十八页，编辑于2023年，星期六第十一页，共四十八页，编辑于2023年，星期六AMI的实验室检查★血心肌坏死标记物测定

＊肌红蛋白＊肌钙蛋白＊肌酸激酶同工酶(CK-MB)第十二页，共四十八页，编辑于2023年，星期六急性心肌梗塞的临床表现（1）胸痛：多为安静时发生的持续剧烈的闷痛，烧灼样，撕裂样疼痛，伴有大汗，恐惧及濒死感，含服硝酸甘油不能缓解心梗时疼痛部位第十三页，共四十八页，编辑于2023年，星期六急性心肌梗塞的临床表现（2）胃肠道症状：发病早期出现恶心，呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激有关，以下壁心肌梗塞多见，重症可发生呃逆发热：多在心梗后24-48小时出现，程度与梗死范围相关，体温在38℃上下，由坏死物质吸收所致伴有白细胞增高及血沉增快第十四页，共四十八页，编辑于2023年，星期六急性心肌梗塞的临床表现（3）心律失常：多发生在起病1-2周内，以前24小时内最为常见，以室性心律失常最多见，表现为频发室早，短阵室速，室颤（原发性室颤）第十五页，共四十八页，编辑于2023年，星期六急性心肌梗塞的临床表现（4）心力衰竭：主要为急性左心衰，表现为呼吸困难，不能平卧，烦躁，咳嗽，发绀，严重可出现肺水肿，双肺满布湿罗音第十六页，共四十八页，编辑于2023年，星期六急性心肌梗塞的临床表现（5）低血压和休克：出现烦躁不安，大汗淋漓，面色苍白，皮肤湿冷，神志迟钝，尿量减少要高度怀疑心源性休克，为心肌广泛（>40%）坏死，心排血量急剧下降所致。第十七页，共四十八页，编辑于2023年，星期六★急性心肌梗塞的并发症（1）乳头肌功能失调或断裂:50%二尖瓣乳头肌断裂多见于急性下壁心梗，可诱发急性左心衰，心尖区出现收缩期吹风样杂音第十八页，共四十八页，编辑于2023年，星期六★急性心肌梗塞的并发症（2）心脏破裂多于发病一周内出现，常见心室游离壁破裂和室间隔穿孔第十九页，共四十八页，编辑于2023年，星期六★急性心肌梗塞的并发症（3）附壁血栓及栓塞左心室坏死心肌易形成附壁血栓，血栓脱落可引起脑，脾，四肢等动脉栓塞第二十页，共四十八页，编辑于2023年，星期六★急性心肌梗塞的并发症（4）心室壁瘤：5%～20%形成室壁瘤时，心电图ST段持续抬高第二十一页，共四十八页，编辑于2023年，星期六★急性心肌梗塞的并发症（5）心肌梗塞后综合征:10%于心梗后数周至数月出现，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状，机制可能为机体对坏死物质的过敏反应，也称dressler综合征第二十二页，共四十八页，编辑于2023年，星期六★AMI的救治原则分秒必争，及时处理恶性心律失常。心力衰竭和休克，防止猝死增加心肌供氧，减少心肌耗氧，尽早再灌注心肌，防止梗死范围扩大，缩小缺血范围及时镇痛和处理各种并发症保护和维持心脏功能，提高生活质量稳定斑块，防止再梗塞发生第二十三页，共四十八页，编辑于2023年，星期六PTCA及支架植入术第二十四页，共四十八页，编辑于2023年，星期六第二节重症哮喘哮喘的概念最早由希波克拉底时代的希腊医生Homer等提出(16世纪):气喘、气促/劳力性呼吸困难

哮喘-气道收缩功能异常(法国医生PaulVarnier,18世纪)

哮喘-气道高反应性(HenryHydeSalter,19世纪)

哮喘-变态反应疾病（ClenmensvonPirquet,1909年）

哮喘-气道炎症理论（PaulEhrlich,Osler等，GINA,19世纪-20世纪）第二十五页，共四十八页，编辑于2023年，星期六哮喘疾病背景有多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症;这种慢性炎症导致气道高反应性的增加,通常出现广泛多变的可逆性气流受限;临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,多在夜间和/或凌晨发作、加剧.正常人哮喘患者第二十六页，共四十八页，编辑于2023年，星期六我国哮喘死亡率高中国5-34岁哮喘患者中，死亡率为36.7/100，000例。>10%.全球每250例死亡中即有1例死于哮喘。

“GlobalBurdenofAsthma”,MasoliMetal.GlobalInitiativeforAsthma(GINA),2004

第二十七页，共四十八页，编辑于2023年，星期六哮喘的病因与发病机制

1.气道炎症（炎症细胞及炎症介质)

2.气道高反应性（气道收缩，粘液栓,炎症等）

3.神经作用机制（胆碱能神经亢进，β受体阻滞，NANC障碍）

4.多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。

5.激发因子（过敏原等）第二十八页，共四十八页，编辑于2023年，星期六★（一）救治原则

1、氧疗

2、应用解痉药物

3、维持水电与酸碱平衡

4、应用糖皮质激素

5、促进排痰

6、控制感染

7、机械通气四、重症哮喘的救治与护理第二十九页，共四十八页，编辑于2023年，星期六1．饮食护理，给予营养丰富清淡饮食，多饮水，多吃水果和蔬菜。

2．给予精神安慰和心理护理。

3．半卧位，保持病室的安静和整洁，减少对患者的不良刺激。

4.对有花粉过敏的病人,尽量病室内不放置鲜花。

5.指导患者正确应用支气管解痉剂。

6．应合理给氧、鼓励多饮水，保证每日一定的水量。

7．帮助痰液引流，翻身拍背，雾化吸入等。重度支气管哮喘发作的护理第三十页，共四十八页，编辑于2023年，星期六第三节咯血★咯血是指声门以下呼吸道或肺组织出血经口腔咳出大咯血指一次咯血量＞200ml或24小时内咯血量＞400ml第三十一页，共四十八页，编辑于2023年，星期六★咯血与呕血的鉴别

咯血呕血原发病各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等）各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等）前驱症状胸闷、喉痒、咳嗽等上腹部不适，恶心、呕吐等血液性状色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性色暗红，凝块状，伴食物残渣，呈酸性演变大咯血后常持续血痰数日，咽入较多咯血时，可有少量黑便呕血停止后数日仍有黑便第三十二页，共四十八页，编辑于2023年，星期六鉴别诊断

咯血支气管扩张肺结核肺癌先天肺囊肿第三十三页，共四十八页，编辑于2023年，星期六★咯血量的判断小量咯血：痰中带血：24h＜100ml中等量咯血：24h在100ml~400ml大咯血：见于一次咯血量＞200ml24h咯血量＞400ml48h咯血量＞600ml

持续咯血需输液维持血容量的咯血引起气道阻塞发生窒息的第三十四页，共四十八页，编辑于2023年，星期六咯血的颜色和性状*肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红*铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病*砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎*二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；*左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰*肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。第三十五页，共四十八页，编辑于2023年，星期六急诊处理对症治疗控制病因防治并发症防止窒息迅速有效止血保持呼吸道通畅大咯血抢救第三十六页，共四十八页，编辑于2023年，星期六★咯血窒息的紧急处理保持呼吸道通畅体位引流清除积血高浓度吸氧，应用呼吸兴奋剂避免刺激，根据病情应用止血药物第三十七页，共四十八页，编辑于2023年，星期六第四节急性上消化道出血★什么是上消化道出血？

是指上消化道（Treitz韧带以上）的消化器官的出血，血液经口腔呕出，为呕血。包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血。

排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血第三十八页，共四十八页，编辑于2023年，星期六上消化道出血病因分类

病变分类常见病因或诱因溃疡消化性溃疡、胃泌素瘤急性胃黏膜病变非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激食管胃静脉曲张肝硬化（门静脉高压）肿瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌炎症胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡损伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤血管异常胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂邻近器官或组织疾病胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤全身性疾病出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症其他食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病第三十九页，共四十八页，编辑于2023年，星期六☆临床特点及诊断呕血及便血周围循环衰竭贫血发热氮质血症临床特征及诊断实验室与特殊检查第四十页，共四十八页，编辑于2023年，星期六辅助检查实验室放射及内镜血常规血尿素氮隐血试验其他X线检查选择性血管造影放射性核素显像内镜第四十一页，共四十八页，编辑于2023年，星期六病情判断病情和预后评估活动性出血的判断

治疗失血量评估

第四十二页，共四十八页，编辑于2023年，星期六出血病情程度分级

分级年龄(岁)伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度＜60无＜500基本正常正常无变化头昏中度＜60无500～1000下降＞10070～100晕厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊第四十三页，共四十八页，编辑于2023年，星期六★出血量与临床表现出血＞5~10ml/d，粪便隐血试验阳性出血＞50~100ml/d,出现黑便出血＞250~300ml/d,出现呕血出血量不超过400ml时，一般不引起全身状态出血量超过400~500ml时，可出现全身症状出血量超过1000ml可出现周围循环衰竭第四十四页，共四十八页，编辑于2023年，星期六急诊处理

处理原则

一般处置

出血征象监测治疗要点食管胃静脉曲张出血救治要点急诊处理

消化性溃疡出血等救治要点下消化道出血救治要点第四十五页，共四十八页，编辑于2023年，星期六处理原则监测、评估治疗11.出血征象和生命体征