常用出血性试验的临床意义

常用出血性试验的临床意义第一页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六血栓与止血是近十几年迅速发展的新兴边缘学科，涉及临床各科各种疾病：心梗；脑梗；重症肝炎；血友病；血管性血友病（VWD）；深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）；弥散性血管内凝血（DIC）；抗磷脂血栓综合征；易栓症诊断和分型；...第二页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六血栓与止血的基础知识常规凝血指标的临床意义血栓性疾病的实验室指标DIC的实验室诊断术前凝血筛查的必要性抗凝溶栓治疗的用药监测血栓与止血检测的标本采集及处理要求第三页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六血栓与止血的基础知识第四页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六血小板激活一次血栓形成血管収縮凝固因子激活二次血栓形成纤溶系统激活血栓溶解止凝血机制（止血3步骤）内因系外因系纤维蛋白凝固系活性化XII因子组织因子内皮细胞血管收缩血管收缩血管损伤(出血)血小板①血小板粘着放出凝集一次血栓②③内因系外因系纤维蛋白纤溶系活性化④XII因子ｔ－PA第五页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六凝血因子止凝血与抗凝机制的平衡血小板纤溶系统血管内皮细胞抗凝系统第六页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六凝血因子血小板血管内皮促凝功能血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能正常止血状态促凝血活性抗凝血活性第七页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六促凝血活性凝血因子血小板血管内皮促凝功能抗凝血活性血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能栓倾向血或血栓形成止凝血和抗凝血机制的失衡第八页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六促凝血活性凝血因子血小板血管内皮促凝功能抗凝血活性血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能出血第九页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六血液凝血因子的名称及特性活化酶第十页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六XIIaXII磷脂磷脂磷脂经典的凝血机制

（瀑布学说）

激肽释放酶原HMWK接触VIIIaTF交联纤维蛋白纤维蛋白原内源途径外源途径共同途径IXaVIIaII纤维蛋白单体Xa

IIaV激肽释放酶Ca2+VIII(III)VIICa2+XCa2+Ca2+XIXIaIXvWFVaXIIIaXIII転化作用Ca2+组织因子：TF(III)Ca2+可溶性纤维蛋白Ca2+第十一页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六修正的凝血机制

（瀑布学说）

第十二页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六常规凝血指标的临床意义

第十三页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

1.术前筛查;2.因子缺乏的筛选实验，Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ；先天性缺乏;

获得性缺乏:新生儿溶血,肠道重吸收瘴碍,

严重肝病,DIC等。3.口服抗凝剂的监测一.血浆凝血酶原时间(PT)测定第十四页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六促凝血酶原激酶VIIVIIaIXaXXa凝血酶原(II因子)凝血酶(活化的II因子)纤维蛋白原纤维蛋白凝块外源性凝血途径Va

测定时间(秒)PT试验第十五页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

报告三个值:秒百分比活动度%INR(国际标准化比值)PT试验第十六页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六INR:

国际标准化比率(InternationalNormalizedRatio)ISI:

国际敏感指数(InternationalSensitivityIndex)

每一批PT试剂的ISI都不同,通过上述计算使INR值得到全球范围内统一.PT正常人均值:每个实验室自己测定得到的当地正常人群PT均值.INR=样本PT时间PT正常人均值ISI第十七页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

临床意义1.PT延长:(1)先天性凝血因子Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ缺乏和纤维蛋白缺乏症;(2)获得性见于DIC,维生素K缺乏症,肝脏疾病,血循环中有抗凝物质如:肝素,抗Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ的抗体。

第十八页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六2.PT缩短:Ⅴ因子增多症,口服避孕药,高凝状态和血栓性疾病等.3.口服抗凝剂的监测:

口服抗凝剂可以降低Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,蛋白C,蛋白S的水平.

第十九页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

PT结果的临床应用

肝疾患严重程度的分类严重肝炎的诊断标准

DIC的诊断标准口服抗凝剂的监测外因系出血筛选手术前常规检查:延长秒数:活性%:PT比:INR（2~3）:秒数和PT比:秒数和PT比第二十页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

疾病INR1.预防高危手术后的静脉血栓2.0-3.02.治疗静脉血栓和肺静脉栓塞2.0-3.03.防止全身的栓塞2.5-3.54.心瓣膜疾病,急性心梗,心房/心室纤颤2.5-3.55.机械性瓣膜修复术2.5-3.5口服抗凝剂主要用于:第二十一页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六1.术前筛查;2.因子缺乏的筛选:

先天性缺乏:Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ.

获得性缺乏:肝病,DIC等.3.肝素治疗和预防血栓栓塞:肝素治疗的监测二.活化部分凝血活酶时间测定(APTT)第二十二页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六4.狼疮抗凝物的诊断:

临床表现:死胎,流产,动静脉血栓.

自身免疫检查:红斑狼疮,类风湿关节炎.

难以解释的筛选实验异常.第二十三页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六脑磷脂+CaCl2

XIXIaXa凝血酶原(II因子)凝血酶(活化的II因子)纤维蛋白原纤维蛋白凝块内源性凝血途径IXIXa

XVIIIaXIIXIIa测定时间(秒)VaVIIIaAPTT试验第二十四页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

临床意义

1.APTT延长:(1)因子Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ血浆水平减低,如血友病A,B;因子Ⅷ减少还见于部分血管性血友病患者.(2)严重的凝血酶原,因子Ⅴ,因子Ⅹ和纤维蛋白原缺乏,如肝脏疾病,阻塞性黄疸,新生儿出血症,肠道灭菌综合症,吸收不良综合症,口服抗凝剂等.报告单位:秒第二十五页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六(3)纤溶活性增强,如继发性,原发性纤溶亢进.(4)血循环中有抗凝物质,如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗体,狼疮抗凝物等.第二十六页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

2.APTT缩短:（1）高凝状态,如DIC的高凝期。（2）血栓性疾病,如心肌梗死,不稳定心绞痛,脑血管病变,糖尿病伴血管病变,肺梗塞,深静脉血栓形成,妊娠高血压综合症,肾病综合症等。第二十七页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六三.纤维蛋白原测定(Fib)临床应用:报告单位:g/L1.术前筛查;2.纤维蛋白原数量缺乏(先天性或获得性);3.纤维蛋白原质量缺陷(异常纤维蛋白原血症).第二十八页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六凝血酶

纤维蛋白原纤维蛋白凝块测定时间(秒)换算出g/LFib

试验第二十九页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

临床意义1.Fib水平增高:炎症综合症,糖尿病和糖尿病酸中毒,动脉粥样硬化,急性传染病,急性肾炎和尿毒症,放射治疗后,休克,外科大手术后,妊娠晚期和妊高症,轻型肝炎,恶性肿瘤等.

高纤维蛋白血症是诱发脑卒中和冠心病的高危因素.第三十页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

2.Fib水平降低:（1）先天性无,低纤维蛋白血症;（2）获得性:肝病,腹水,DIC等.3.异常Fib血症.第三十一页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六IIa纤维蛋白定量的凝血酶四.凝血酶时间测定(TT)第三十二页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六临床意义:报告单位:秒TT延长:（1）肝素增多或类肝素抗凝物存在,如系统性红斑狼疮,肾病,肝病等;（2）低(无)纤维蛋白原血症,

异常纤维蛋白原血症.第三十三页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六血栓性疾病的实验室指标第三十四页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六血栓是老年人死亡的第一位病因。心肌梗塞(MI)，缺血性脑梗塞(CI)，外周血管病(PAD)，静脉血栓栓塞(VTE)发病率逐年增高。任何遗传或者获得性的紊乱，都会增高血栓形成的趋势。筛选和判断血栓高危人群，预防血栓形成；用溶栓和抗栓的方法实现和维持血管持续通畅；降低近远期总死亡率和其他重要的心血管事件，是血栓或血栓相关性疾病现代预防和治疗的核心，因此，血凝实验室要从过去主要针对出血性疾病的检测向针对血栓性疾病的检测与监测迈进。第三十五页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

临床面临的血栓问题血栓形成是指人体血循环中的有形成分形成异常的血凝块。临床上根据血栓在人体内的解剖部位，将血栓分为静脉血栓、动脉血栓、微血栓和混合血栓。第三十六页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六静脉血栓形成高凝状态引起的静脉凝块形成有一定的发病率和死亡率静脉血栓形成包括:深静脉血栓形成(DVT)肺栓塞(PE)第三十七页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六深静脉血栓症常见于膝以上的静脉栓塞每年的发病率接近1/1000发病率随年龄的增长而增长平均住院治疗5-7天50%的深静脉血栓症病人没有临床症状第三十八页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六妊娠期的血栓•下肢静脉血栓形成最为常见。•左下肢发病显著多于右下肢，这与左髂总静脉解剖位置有关。•其次为肺栓塞。•脑栓塞、心肌梗塞较为少见。第三十九页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六妊娠静脉血栓的发生率•产前：0.8o/oo—1.5o/oo•产后：2.7o/oo—20o/oo第四十页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六肺栓塞血凝块进入血循环死亡率10%每年约有200,000人死于肺栓塞80%的病例在出现症状后2小时内死亡第四十一页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

有多少系统参与了血栓的形成

凝血系统：凝血因子抗凝血系统：抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等纤溶系统：纤溶酶原、t--PA、PAI--1等血小板系统：血小板数量、功能内皮系统：内皮素、vWF其它：狼疮抗凝物第四十二页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

更具价值的项目在于……

更精确地指向目标抗凝血酶蛋白C蛋白SvWF凝血因子D-Dimer第四十三页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六（一）抗凝血酶检测的临床意义一、什么是抗凝血酶？

抗凝血酶（antithrombin，AT）曾称为抗凝血酶Ⅲ和肝素辅因子Ⅰ，是血浆中重要的生理性抗凝因子，可以中和凝血途径中的丝氨酸蛋白酶，如凝血酶、凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血浆中2/3的凝血酶，肝素可使AT灭活凝血酶的作用增强1000~2000倍。二、病因：抗凝血酶缺乏可由获得性或遗传性引起。第四十四页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六获得性抗凝血酶缺乏症引起缺乏的原因：1、消耗性凝血疾病：DIC、手术、先兆子痫；2、肝功能低下：急性肝功能衰竭、肝硬化、早产儿；3、肾病：肾病综合症、溶血尿毒症综合症；4、恶性肿瘤：急性髓性白血病；5、药物：口服避孕药、肝素等；6、其他：血管炎、感染、血液透析等。第四十五页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六临床表现：静脉血栓形成是本病的主要临床特征，主要表现为深部静脉血栓形成（DVT），偶尔可见动脉血栓形成。在有血栓形成的患者中，约2/3患者在10-15岁发病，50岁以前几乎所有患者均可发生血栓形成，血栓形成部位主要在下肢静脉、髂静脉、腔静脉、肾静脉和腋静脉。妊娠和手术等诱因可引起血栓复发。第四十六页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六三、实验室检测抗凝血酶活性（AT%）检测。正常值：80-120%第四十七页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六定义：纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的最小降解产物。（二）定量检测D-二聚体的临床意义第四十八页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六凝血的平衡

凝血系统的激活

纤溶系统的激活

凝血酶

FXIIIa

纤溶酶纤维蛋白原

纤维蛋白单体

可溶性纤维蛋白

X-linkedFibrin

FPA,交联纤维蛋白降解产物

FPB

第四十九页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六FibrinDimerDDEDDEFibrinMonomerDDEThrombinFibrinogenDDEFbpAFbpB第五十页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六FibrinPolymerDDEDDEDDEDDEFactorXIIIaCa++Cross-linkedFibrinPolymerDDEDDEDDEDDE第五十一页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六Thesmallestofthe

crosslinkedfibrin

degradationproducts

(XL-FbDP)generatedby

plasmin-mediatedlysisof

crosslinkedfibrin纤维蛋白降解产物纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白产生大量不均一的片断混合物。DEDDEDDDDDDE第五十二页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

D-二聚体的出现表明纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解间的平衡被打破D-Dimer对于下属三类血栓性疾病的诊断具有重要意义

弥漫性血管内凝血(DIC)

动脉血栓形成心梗脑栓塞

静脉血栓形成(VTE)深静脉栓塞(DVT)肺栓塞(PE)肺栓塞临床应用第五十三页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

参考值：健康成人正常上限值为230ng/ml(ACLTOP)影响D二聚体检测水平的因素包括：血栓发生的时间，过早检测或陈旧性血栓其D二聚体水平不高。凝块的大小，纤溶能力以及正在进行抗凝治疗等。第五十四页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六特定VTE高危人群，如骨关节置换，需要做特定的针对此类人群的上限值（CUTOFF）值，因为此类人群的DD水平远高于健康人群，为900ng/ml。第五十五页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六3、临床意义（1）静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓（DVT)和肺栓塞（PE），是常见疾病，在西方国家是仅次于缺血综合征和中风的第三大心血管病。深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)是致病和致死的重要原因，年发病率至少1/1000。第五十六页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六用临床症状来诊断DVT和PE是不准确和不敏感的。检测DD浓度可在无症状的高危患者中对DVT进行早期筛选，有利于血栓的预防。对临床疑诊为静脉血栓栓塞（VTE）的患者，当血浆DD浓度低于临界值（230ng/ml）时，其阴性预测值100%，可以作为排出VTE诊断的筛选试验。大量研究已充分证实了DD试验在排出诊断深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）中的应用价值。已将DD试验作为首选指标之一。第五十七页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六对于DVT复发的患者，需长期服用口服抗凝药，同时监测患者血浆DD水平，如患者DD浓度较低，可排出复发VTE的可能性。如DD水平增高，预示VTE复发的可能性很大。第五十八页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六结论一个阳性的D二聚体患者不能被诊断为DVT或PE，但一个阴性的D二聚体却可以排除静脉血栓的诊断。这些结论已被研究DVT和PE大量的临床实验结果所证实。阳性的DD患者需要进行DD的动态监测，并联合影像学检查和综合临床情况进行最后确诊。D-D检测对肺栓塞非常敏感，总结已有的文献报道，总体敏感性为90%-95%。第五十九页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六VTE的诊断过程高临床概率怀疑DVTorPE采用适当的影像学检查低/中等临床概率阳性NoDVT/PE阴性PerformD-Dimer第六十页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六D-D的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关,也可作为急性心肌梗死后复发的预测指标。

研究发现,在没有心血管疾病症状的患者中,有颈动脉损伤且有高度血栓形成可能性患者的D-D明显高于没有颈动脉损伤的患者,也高于有颈动脉损伤但血栓形成的可能性比较低的患者。D-D在心血管疾病中的意义:第六十一页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六恶性肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶的异常，血浆D-D往往升高。资料显示，乳腺癌患者的术前D-D水平发现，浸润癌患者的D-D水平远远高于原位癌或乳腺良性疾病的水平；D-D水平与肿瘤是否累及腋窝淋巴结相关，D-D水平升高往往预示有腋窝淋巴结转移；另外，D-D水平与乳腺癌的临床分期高度相关。D-D在恶性肿瘤中的意义第六十二页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

妊娠期间由于胎儿生长于母体内分泌的改变，孕妇的止血功能发生一系列的变化，在特殊的生理状态下维持一种新的止血功能平衡和内环境稳定。这对于正常分娩、防止分娩时过量出血至关重要。但这种变化也易导致病理性异常。妇女在妊娠期间处于“易栓状态”，可能诱发血栓性疾病。D-D在妊娠期血栓形成中的意义第六十三页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六妊娠期血小板计数的改变与血小板活化孕妇在产前的血小板计数偏低，其中7-8%的孕妇血小板数明显降低。但妊娠期血浆血栓烷B2与β血小板球蛋白增加，这表明孕妇体内的血小板活化，并引起轻度的血小板慢性消耗。第六十四页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六妊娠期凝血-抗凝血系统的改变孕妇的因子Ⅶ与纤维蛋白原可增加70%-80%。因子Ⅷ从怀孕初期即开始增加，分娩前可升至正常的2倍。这些因子增加的程度已达到形成血栓危险因素的阈值。因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ也有一定程度的升高。抗凝方面，AT的水平与活性以及蛋白C水平降低或轻微降低，总的抗凝活性呈下降趋势。第六十五页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六妊娠期纤溶活性的改变妊娠期血浆组织型纤溶酶原激活抑制物（PAI-1）水平升高。此外，胎盘合成大量的PAI-2。在分娩前总的纤溶活性要比正常低50%。第六十六页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

血栓形成和血栓栓塞是外科手术后常见的并发症之一，严重的可危及生命。最常见的血栓栓塞是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。D-D在外科手术中的意义第六十七页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六（一）、发病机制1、血管壁损伤：促血栓形成作用增强（1）血管收缩，血流减慢；（2）血小板沉积，黏附于受损内皮细胞下的胶原，聚集、释放促凝活性物质；（3）血管内皮细胞释放vWF和内皮素，使血管强烈收缩。第六十八页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六抗血栓形成作用减弱：（1）内皮细胞合成抗凝血物质AT、TFPI减少；（2）内皮细胞合成的纤溶酶原激活剂减少；（3）内皮细胞合成的纤溶酶原抑制剂增多，纤溶活性降低。第六十九页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六2、血流减慢：（1）血流减慢：体外循环、人工肺、低温麻醉；腹部、妇产科大手术；恶性肿瘤等手术后长期制动等；（2）形成涡流：血管吻合处管腔内面粗糙、狭窄或扩大，血管分叉处弯曲；盆腔、髋骨等大手术，使静脉瓣破坏等；（3）血流黏度增高：血流缓慢造成相对缺氧、酸中毒；输入过多红细胞或血容量相对不足、创伤使促凝物质浓度过高等。第七十页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六3、血液凝固性增高：激活凝血系统：（1）直接损伤组织，大量组织因子（TF）在短时间内进入血液，急速启动外源性凝血系统；（2）直接破坏内皮细胞，激活内源性凝血系统。第七十一页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六激活血小板：（1）血管壁损伤、血流减慢，血小板黏附、聚集，释放因子Ⅴ，FIB，参与凝血过程。（2）血小板释放ADP、血栓烷A2等使血小板加速聚集；（3）心瓣膜置换术、人工心脏植入等，血小板与异物接触而活化并成为血栓形成的基础。第七十二页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六抗凝物质减少和纤溶活性减弱：

手术后，AT水平在数小时内急速下降，蛋白C、组织型纤溶酶原激活剂（t-PA)和纤溶酶原（PLG）含量均减低。第七十三页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六（二）血栓形成的高危因素1、手术类型：

术后血栓形成的发生率与手术的类型密切相关。心脏、心瓣膜手术及心瓣膜置换术常并发动脉血栓；普通外科手术、各种矫形手术、妇产科手术、恶性肿瘤手术易发生静脉血栓形成或肺栓塞。第七十四页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六2、手术范围：

手术范围大，血栓发生率高。

3、手术部位：

盆腔、脊髓手术血栓发生率高；中央静脉导管术可在中央静脉广泛形成血栓，颈部手术可发生基底动脉血栓。第七十五页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六4、手术合并症：

血栓发生率在有合并症的较无合并症的单纯外科手术高。第七十六页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六5、病人因素：

有动脉粥样硬化、高血压、高脂血、糖尿病等容易发生动脉血栓；有静脉曲张、恶性肿瘤、感染、妊娠、制动超过4天、心衰、肾病综合症等容易发生静脉血栓；

50-65岁老年（年龄每增加10岁，DVT发病率增1倍）、肥胖、口服避孕药者易发生动、静脉联合血栓。第七十七页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六（三）实验室诊断病史、体检、影像学检查1、反映血小板激活：β-血小板球蛋白2、反映凝血活性增强：PT秒数短，FIB水平高3、反映抗凝血状态降低：AT活性降低4、反映纤溶能力降低：PA低，PI高，PLG低5、反映继发性纤溶激活：D-D水平高第七十八页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六弥散性血管内凝血（DIC）是指在某些严重疾病基础上，发生微循环内广泛性纤维蛋白沉积和血小板聚集,并伴有继发性纤维蛋白溶解亢进的一种临床综合征。是一种复杂的临床综合征在诊断和治疗上均存在复杂性复杂性造成了疑惑和争论，主要表现以下几方面：事实证明许多不同的疾病会诱发DIC缺乏一致的临床表现缺乏一致的实验室诊断项目缺乏一致认同的治疗方案D-D在DIC中的意义第七十九页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六D.I.C可以被描述为机体的促凝血和纤维蛋白溶解之间的平衡被打破。是基于不同疾病基础上的综合征Clotting

Lysing第八十页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六DIC的病理生理学第一步：凝血的异常激活血管壁细胞损伤，静脉郁积，促凝血酶原激酶大量释放，异常细胞（单核细胞，巨噬细胞）

导致纤维蛋白在血管内沉积重要的病理表现：中小型血管内形成弥散性微血栓，器官衰竭第八十一页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六第二步：

凝血因子，凝血因子抑制物，血小板大量消耗局部纤溶反应局部纤溶酶产生，溶解血栓弥散性纤溶反应增强，破坏凝血因子，….导致纤溶降解产物FDP和D-Dimer产生出血第八十二页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六临床描述从难以辨识的慢性DIC表现发展为急性DIC进程伴有致命性的出血或多器官衰竭：严重出血和/或血栓栓塞或无明显症状（有生物学异常表现）第八十三页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六急性DIC大面积凝血和纤溶激活失代偿凝血因子，凝血因子抑制物和血小板迅速损耗血栓栓塞：多器官衰竭出血并发症休克第八十四页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六急性DIC的临床表现严重出血自发性淤血，淤斑，

颅内出血，胃肠道和呼吸道出血，静脉穿刺和手术创伤部位持续出血心动过速，血压过低，水肿血栓栓塞肾脏，肝脏，呼吸衰竭，昏迷，皮肤坏疽、腐烂，静脉血栓栓塞，

细胞因子和激肽释放（休克）第八十五页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六亚急性和慢性DIC临床表现代偿期无明显DIC症状持续低水平或间歇性凝血激活可以被新生成的凝血成分和血小板所代偿少见或无明显临床症状，散发性微血管血栓，有时无明显临床表现存在失代偿发展成为急性DIC的危险第八十六页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六DIC的诊断临床诊断，急性DIC临床表现很明显实验室检测有助于可以提供临床诊断的辅助证据或确认诊断监测病情的进展评价治疗效果第八十七页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六DIC的实验室诊断急诊检测没有单一性检测项目检测项目组合筛选试验特异性检测项目：显示凝血酶和纤溶酶同时形成第八十八页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六DIC的实验室诊断1、筛选试验：PTAPTTFIB血小板计数2、确诊试验：D-DimerFDP纤维蛋白单体第八十九页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六筛选试验不够特异和敏感

血小板计数：通常减少70%病例PT异常，50%病例APTT异常TT：急性DIC通常会延长，慢性DIC通常正常并与症状的严重程度没有相关性纤维蛋白原<50%病例降低敏感性：22%，特异性：87%，全面的预测价值：64%*Fib正常不能排除DIC的诊断（急性时相反应蛋白：

初始的高Fib浓度可能是急性时相反应造成的）重复检测观察进展第九十页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六更特异的DIC实验室检测项目确诊试验纤维蛋白单体纤维蛋白（原）降解产物D-Dimer

纤溶激活是诊断DIC的重要指标之一.D-D是交联纤维蛋白降解的特异产物,国内和国外均将D-D水平升高作为临床诊断DIC的实验室重要指标,并将D-D水平的动态观察作为DIC临床治疗的重要指标。第九十一页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六术前凝血筛查的必要性第九十二页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

卫生部文件卫医发[2000]412号

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卫生部关于印发出、凝血时间检验方法操作规程的通知各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团卫生局：经专家论证并经我部审核同意，现将《出、凝血时间检验方法操作规程》印发给你们，请通知各级医疗机构遵照执行。同时对出、凝血时间检验方法提出如下要求：

一、停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血时间的检验项目不能废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等）可使用出血时间测定器法检测出血时间。

二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活化部分凝血活酶时间（APTT）或全血凝固时间（CT,试管法测定进行替代)

三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT)和血小板计数（PLT）联合检测替代，如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血时间检测。

请将以上要求及时通知到各级各类医疗机构。在实施过程中，有条件的医疗机构要尽快尽快达到上述要求。条件不具备的，必须在2001年12月31日前达到要求。附件：出、凝血时间检验方法操作规程

------------------------------------------------------抄送：教育部、国家中医药管理局、总后卫生部、部直属有关单位、卫生部临床检验中心、中华医学会---------------------------------------------------------------------------------------------------------卫生部办公厅二OOO年十一月二十四日印发---------------------------------------------------------------------------------------------------------

校对：李大川第九十三页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

外科手术前止血功能评估，主要根据病史，体格检查和实验室检查资料确定手术出血危险，有止血功能缺陷的病人必须从手术前筛选出来，要确定病人是否有止血功能缺陷，特别是有些患者仅存在轻微止血异常，只有在损伤时（如手术）才表现出血不止，除了临床资料外，选择有效的检查方法非常重要。手术前止血功能的评价第九十四页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六1997-1999年术前患者止凝血功能筛查结果的比较（华西医科大）

时间（年）筛检方法测定例数异常例数异常检出率（%）1997BT、CT8,83230.0331998BT、CT10,18450.0491999PT、APTT、PLT12,5782862.27第九十五页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六另外，该方法还可以为进一步检查提供线索，从而为确定出血原因提供重要依据。目前，拟对外科常规术前检查的项目主要为凝血筛选试验检查，包括凝血酶原时间PT

活化部分凝血活酶时间APTT

纤维蛋白原Fib

凝血酶时间TT结论：术前凝血筛选试验检查具有非常重要的临床意义，是预防手术出血，消除医疗隐患的必要步骤。第九十六页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六病例1：血友病HA（重型）

男9岁，自幼反复膝关节疼痛肿胀，1周前运动后，右膝关节疼痛难忍，肿胀。

X示膝关节骨膜囊肿行骨科手术，术中出血不止。其舅舅有类似病史。

BPC18.4万BT4’PT13”APTT90”Fib3g/lTT18”FVIII1%FIX84%FXI100%

第九十七页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六病例2：遗传性FVII缺乏症

男，23岁，因血尿一个月入院泌尿外科。查体：中度贫血貌，无黄染，皮肤粘膜无出血点及紫癜，LN（-），心肺（-），肝脾未及。实验室检查：Hg90g/L，BPC100X109，尿RT，WBC少许，RBC#，肾功能正常。因血尿原因不明请血液科会诊。追问病史，患者出牙，拔牙时牙龈渗血，劳累后关节肿痛。家族中无类似症状患者。其父母为姨表兄妹近亲结婚。凝血因子检查：FVII：C0.1%，对患者家系3代12人进行了调查，先证者母亲，二弟，二妹，表弟虽无出血症状，但FVII分别为0.40，0.15，0.27，0.35。故诊断为先天性FVII缺乏。经用PCC及输血浆治疗，患者血尿消失。第九十八页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六病例3：FⅫ缺乏症

患者女，27岁，无出血史，无家族史，产前常规行凝血筛选试验检查，发现APTT明显延长：

PT11.6”

APTT164.5”

Fib4.23g/LTT15.6”VWF179%FⅧ:C125%FⅨ:C77.6%FⅪ:C92%

FⅫ:C0.2%第九十九页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六病例4：先天性低（无）I血症

第一百页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六手术前后血栓状态的评价术前：

D-Dimer基础值，术后血栓形成的风险术后：

D-Dimer

动态监测，预防血栓形成第一百零一页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六PTAPTTFibTTDD凝血五项第一百零二页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六抗凝溶栓治疗的用药监测第一百零三页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

在血栓形成过程中，凝血活性增强，抗凝活性减弱是血栓性疾病发生的重要基础。抗凝治疗针对这一环节设计了抑制凝血因子活性药物和增强抗凝活性药物，由于抗凝药物种类的不同，作用点不一样，实验室监测的目标也有所不同。第一百零四页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六针对抗凝和溶栓不同的治疗手段应采用不同的检测项目进行实验室监测，将药物用量控制在安全有效的范围内治疗手段监测指标口服抗凝剂（华发令）PT-INR肝素抗凝预防和治疗血栓APTT、TT、AT、肝素浓度测定低分子量肝素（LMWH）治疗抗因子Ⅹa活性测定溶栓治疗①提示可能会发生出血的指标：Fib、血小板计数、APTT②提示溶栓治疗有效的指标：D-二聚体、FDP、α2-抗纤溶酶、Fib、TT第一百零五页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六口服抗凝药物治疗广泛应用于治疗和预防血栓形成。用于OAT的PT监测肝素-OAT治疗过渡期的病人通过PT检查来监测OAT（应使用对治疗量肝素水平不敏感的试剂）肝素：

APTT（OAT和肝素的影响都能反映）特异性的抗Xa因子试验（特异性监测肝素水平）肝素和OAT治疗应重叠4-5天，直到连续2天INR值达到治疗要求。持续稳定的OAT病人每周复查INR值，持续稳定的患者可延长至每月检查一次。药物剂量改变时需要更频繁的复查。出现不稳定的PT值或有其他原因干扰，要考虑结果的准确性。

口服抗凝药——华法林（warfarin)第一百零六页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六口服抗凝药——华法林（warfarin)1、作用：华法林作为维生素K的拮抗剂，其主要作用为：1）阻断维生素K依赖的羧基化酶活性，抑制维生素K依赖性凝血因子的合成而发挥抗凝作用。主要有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。第一百零七页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六2）抑制维生素K的血循环利用。3）阻断维生素K依赖的抗凝因子蛋白C、蛋白S的合成。4）对已合成的凝血因子无作用。5）此类药作用的显现和消失均需一定时间，故用于急性期抗凝，一般先以肝素开始3-5天；需手术者，应在手术前5-7天停药。第一百零八页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六2、适应症：1）预防深静脉血栓形成。用于外科、妇产科手术如腹部、盆腔、髋关节、下肢、骨折等手术后，尤其是需术后长期卧床者，或术前已有血栓前状态者。2）预防心脏瓣膜修复术，尤其是机械瓣膜置换术后血栓栓塞性疾病发生。第一百零九页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六3）预防复发性血栓栓塞性疾病。可用作常规维持治疗。4）治疗用于肺栓塞及深静脉血栓形成的急性期，以后可以维持治疗3-6个月，预防复发。第一百一十页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六3、副作用：1）出血：是最常见的副作用，可表现为皮肤粘膜出血，如血尿、牙龈出血、消化道出血、皮肤瘀斑等，严重可颅内出血。因此，已有出血性疾病、或有潜在出血危险者慎用或禁用。2）华法林可通过胎盘，妊娠期禁用。第一百一十一页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六3）皮肤出血坏死：女性多见，可发生在腿部、乳房、外生殖器等部位，可伴疼痛。常发生在用药的第一周内，主要由于蛋白S、蛋白C半衰期短，在服用华法林早期，其合成抑制就显示出来，形成短暂的高凝期，致局部小血管血栓形成而皮肤坏死。故应先用肝素抗凝剂。第一百一十二页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六4、实验室监测：

PT测定：治疗的标准强度应延长PT值至正常的1.5-2.0倍，并使用INR值进行校正。常规治疗INR为2-3，复发性血栓性疾病可提高INR至3-4。由于华法林的毒性与治疗剂量十分接近，必须对服药期间的病人进行密切的PT监测。开始每天检测，3-5天后改为每周2-3次，以后根据情况进行调整。第一百一十三页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六注意不同的病人之间差异大以下情况对结果会有干扰饮食中富含维生素K其他药物影响（很多常用药物被证明对香豆素/华法令治疗有干扰）其他病理因素第一百一十四页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六口服抗凝药物监测的推荐治疗范围种类INR范围（ACCP1，1998）

目标值（BCSH2，1998）静脉血栓的预防（高风险的外科手术）

2.0-3.0--静脉血栓和肺栓塞的治疗2.0-3.02.5系统栓塞的预防心脏瓣膜疾病急性心肌梗塞房颤OAT治疗期间反复VTE*，抗磷脂综合征3.5机械修复瓣膜2.5-3.5反复心肌梗塞的预防1.ACCP：美国胸部外科协会2.BCSH：英国血液标准化委员会VTE：静脉血栓栓塞第一百一十五页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六普通肝素治疗的监测由不同分子量的多糖链组成。1/3的多糖链上具有能与抗凝血酶紧密结合的五糖结构分子量：2，000到40，000道尔顿（平均15，000D）肝素适用于预防和治疗

作用：1）加速AT和肝素辅因子Ⅱ对凝血酶的灭活作用，可提高这种灭活作用数百倍至1000倍。2）增强AT对其他活化凝血因子的中和作用，如因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa等。3）促进血管内皮细胞释放t-PA，增强纤溶活性。4）有抑制血小板活性、诱导血小板减少的可能。第一百一十六页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六普通肝素的抗凝原理第一百一十七页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六适应症：1）用于静脉血栓形成、动脉栓塞、肺栓塞、心肌梗死、脑血栓形成、各种原因引起的DIC等的综合治疗。2）预防大手术后的血栓形成，如腹部、盆腔、骨科下肢手术后，需要术后长期卧床者，或术前已有血栓前状态等。第一百一十八页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六3）预防血栓性疾病的近期复发。4）作为血管外科手术、断肢/断指再植等手术中抗凝的首选药物。第一百一十九页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六副作用：1）出血，其发生率约为7%-10%，有时后果严重，因此，以下情况禁用或慎用：活动性消化性溃疡、脑血管意外、脑外科手术、恶性高血压、视网膜血管病变、活动性肺结核伴喀血、有出血性疾病或有出血倾向者、严重心、肝、肾功能不全、妊娠与产后等。第一百二十页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六2）血小板减少，发生率约为1%-24%，多发生在用药后的1-3周内。3）骨质疏松，主要发生在长期较大剂量应用者。4）过敏反应。第一百二十一页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六实验室监测：1）血小板计数：用药前及用药后每周1-2次，若低于50×109/L需停药。2）APTT：通常在应用肝素6小时后检测APTT，一般以比对照延长1.5倍为宜，不宜超过正常对照的2-2.5倍。第一百二十二页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六APTT：适用于肝素监测，但对不仅仅是肝素引起的凝血异常同样敏感，如：肝素、OAT重叠治疗或溶栓治疗对小剂量的预防用肝素不敏感小剂量时，引起APTT延长的其他情况凝血因子的缺乏或存在抑制物狼疮抗凝物的存在大剂量肝素可能引起低于治疗量的APTT表现第一百二十三页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六3）AT：主要用于较大剂量和持续应用肝素时的监测。由于有AT消耗性减少的情况存在，若在AT水平尚未恢复时停用肝素，有诱发血栓形成的危险性。AT活性应维持在80%-120%。4）普通肝素水平监测。第一百二十四页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六普通肝素治疗静脉血栓栓塞监测的指标给药方式标本采集时间肝素水平*（IU/ml）APTT比率**（患者/正常参考值）静脉持续滴注任何时间0.3-0.62-3皮下给药下一次注射前1小时0.151.5两次注射之间0.3-0.62-3由于不同国家的推荐*以及不同APTT试剂的使用**，以上各值可能会有不同第一百二十五页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六低分子肝素（LMWH）1、作用：

LMWH是通过对肝素的酶解或化学解聚获得的分子量为：2，000到12，000道尔顿（平均5，000D）其主要作用于普通肝素相似，但更具有优越性，主要区别为：1）抗凝血酶作用较弱，而抗因子Ⅹa作用较强，一般认为抗因子Ⅹa作用与药物抗凝及抗血栓形成能力相关，而抗凝血酶作用则与药物的出血并发症相关。第一百二十六页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六2）LMWH由于去除了部分血小板结合点，故用药后诱发血小板减少及功能障碍的发生相对较少。3）对AT的依赖性较小，故不宜诱发AT水平的降低。4）皮下注射吸收高（约90%，普通肝素仅50%），半衰期长（抗Ⅹa作用可持续24小时，普通肝素仅0.6小时）。5）促纤溶活性更高。第一百二十七页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六2、适应症：同普通肝素。3、副作用：同普通肝素类似，但治疗剂量下出血及血小板减少的发生率较普通肝素低，尚未见发生骨质疏松报道。第一百二十八页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六4、实验室监测：1）血小板计数：用药前及用药后每周1-2次，若低于50×109/L需停药。2）常规治疗剂量无需做APTT，AT等监测。3）LMWH监测。第一百二十九页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六4）目前唯一能对其做特异性监测的试验是血浆的抗Xa因子活性试验对于LMWH的检测已有国际化标准（抗-XaIU/ml）在调整LMWH剂量时（治疗量），首次注射后48小时内必须行抗-Xa检测预防治疗时，实验室监测不是必需的（但是以下情况除外：肾脏疾病、肥胖、有出血或血栓危险）儿科患者强烈建议进行实验室监测第一百三十页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六低分子量肝素治疗静脉血栓栓塞监测的指标低分子量肝素剂量（抗-XaIU）平均肝素水平（抗-XaIU

/ml）Fragmin®

100U/Kg/12h0.6Fraxiparin®

90U/Kg/12h0.9Lovenox®/Clexane®

100U/Kg/12h1.0Innohep®

175U/Kg/24h0.8不同国家，LMWH的种类和使用剂量有差异

第一百三十一页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六溶血栓治疗的监测第一百三十二页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

溶栓治疗是应用药物将已形成的血栓溶解，促使血管的再通。主要用于血栓栓塞性疾病的治疗。临床常用的溶栓药物有：链激酶、尿激酶等。这些药物主要通过激活纤溶酶原，活化纤溶系统，溶解血栓中纤维蛋白，或直接裂解纤维蛋白来清除血管中的血栓。实验室监测的主要目标是纤维蛋白（原）及其降解产物。第一百三十三页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六1、适应症：深静脉血栓形成、急性心肌梗死、肺栓塞、脑血栓、视网膜中央静脉血栓形成以及肝、肾、肠系膜静脉血栓形成等。2、副作用：主要副作用是出血。引起出血的原因是由于药物所致血液中纤维蛋白原及部分凝血因子的过多降解，使血液处于低凝状态有关。第一百三十四页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六3、实验室监测：1）FIB：应维持FIB定量在1.2-1.5g/L，较为适宜，极限不应低于1.0g/L。否则易发生出血。2）TT：溶栓治疗效果判断一般认为应维持在正常对照的1.5-2.5倍为宜。极限不应超过正常对照的3-4倍。3）FDP：正常值血清含量﹤10mg/L。溶栓治疗维持FDP值在300-400mg/L。4）D-二聚体：随着用药的过程逐渐升高，用以监测治疗的效果。第一百三十五页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六血凝试验需要注意的问题第一百三十六页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六

首先，我们必须认识到，血栓与止血试验结果错误的发生大多来自分析前，因此保证止凝血试验标本的质量对实验结果准确性的保证非常重要。无论是用于出血与血栓性疾病的筛查和实验诊断，血栓与止血试验的错误可影响患者的诊断和治疗。第一百三十七页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六（一）患者状态的影响1、年龄：以年龄不同所确定的参考范围解释新生儿和婴儿的止凝血试验结果非常重要，有很多学者报道了年龄与性别对血小板功能和凝血活性的影响。2、ABO血型：O型血患者较其他血型患者血浆vWF和因子Ⅷ活性低。第一百三十八页，共一百五十四页，编辑于2023年，星期六3、季节变化：