危重患者血流动力监测和管理详解演示文稿

危重患者血流动力监测和管理详解演示文稿当前第1页\共有72页\编于星期三\21点（优选）危重患者血流动力监测和管理当前第2页\共有72页\编于星期三\21点血流动力学监测参数HRCO/SVBpPAP/PCWPCVPEF/EDVSpO2SvO2/DO2．．．．当前第3页\共有72页\编于星期三\21点血流动力学监测的目的维持满意的血流动力学状态，保证全身脏器的充分灌注和供氧，有助于疾病的顺利恢复即便是暂时性的血流动力学不稳定，也可能引起其他器官功能障碍，导致潜在的致命性并发症当前第4页\共有72页\编于星期三\21点血流动力学监测的基本原则使心排指数大于2.2L／min·m2保持理想的混合静脉血氧饱和度同时保持理想的氧供需比例当前第5页\共有72页\编于星期三\21点血流动力学监测的内容心排血量前负荷后负荷心肌收缩力组织氧供和氧耗心肌供氧与耗氧的比例当前第6页\共有72页\编于星期三\21点血流动力学监测的内容心排血量前负荷后负荷心肌收缩力组织氧供和氧耗心肌供氧与耗氧的比例当前第7页\共有72页\编于星期三\21点心排血量心排血量取决于每搏输出量和心率

心排血量=每搏输出量×心率每搏输出量=LVEDV−LVESV

前负荷

后负荷

心肌收缩力

当前第8页\共有72页\编于星期三\21点心排血量前负荷前负荷是指左心室舒张末期容积、或舒张末期心肌纤维长度评估左室前负荷常用的方法：超声心动图，或肺毛细血管楔压(PCWP)PCWP通过Swan-Ganz导管测量当前第9页\共有72页\编于星期三\21点心排血量高血压病或主动脉瓣狭窄可导致心肌肥厚和僵硬，这类患者术后为了保持充分的心室充盈，需要较高的充盈压力扩张的、容量负荷过重的心脏顺应性高，较低的压力即可使LVEDV保持较高水平用中心静脉压(CVP)评估前负荷：对心脏能正常患者，能较好估计左心充盈压；对于有病变的心脏，使用这种方法评估前负荷则不够精确1StewartRD,PsyhojosT,LaheySJ,LevitskyS,CamposCT.Centralvenouscatheteruseinlow-riskcoronaryarterybypassgrafting.AnnThoracSurg1998;66:1306~11.2SchwannTA,ZachariasA,RiordanCJ,DurhamSJ,EngorenM,HabibRH.Safe,highlyselectiveuseofpulmonaryarterycathetersincoronaryarterybypassgrafting:anobjectivepatientselectionmethod.AnnThoracSurg2002;73:1394~1402.当前第10页\共有72页\编于星期三\21点心排血量后负荷后负荷是指心脏收缩期左室壁的张力，它取决于体循环压力（BP）和体循环阻力(SVR)，心脏在等容收缩期后必须克服BP和SVR才能射血SVR可以通过Swan—Ganz导管测量数据而计算出来，使用血管扩张剂可降低SVR，增加搏出量，通常需要同时补充容量和使用正性肌力药物当前第11页\共有72页\编于星期三\21点心排血量心肌收缩力心肌收缩力是在前后负荷一定的情况下心肌内在的收缩力量增加前负荷、降低后负荷或使用正性肌力药物都可增加心肌收缩力通常用心室射血分数（EF）来评估心肌收缩力，常用测定方法：经胸或经食管心脏多普勒，经胸生理阻抗和脉搏波形分析等当前第12页\共有72页\编于星期三\21点心排血量心排血量取决于每搏输出量和心率

心排血量=每搏输出量×心率当前第13页\共有72页\编于星期三\21点心率心脏的速率（HR）：

成人：60-100bpm

儿童：80-140bpm

婴幼儿：100-160bpm当前第14页\共有72页\编于星期三\21点心率心率增快的原因：血容量不足疼痛、躁动、焦虑低心排综合症药物影响缺氧体温增高胃肠胀气和尿潴留当前第15页\共有72页\编于星期三\21点心率心率减慢的原因：房室传导阻滞（原发性、手术创伤）药物作用（洋地黄类药物、抗心律失常药等）缺氧、酸中毒迷走神经兴奋当前第16页\共有72页\编于星期三\21点心律心脏的正常节律：窦性节律常见心律失常：房早、房扑、房颤、房室传导阻滞、阵发性室上性心动过速室性早搏阵发性室性心动过速、室扑、室颤当前第17页\共有72页\编于星期三\21点心律心脏的正常节律：窦性节律常见心律失常：房早、房扑、房颤、房室传导阻滞、阵发性室上性心动过速室性早搏阵发性室性心动过速、室扑、室颤当前第18页\共有72页\编于星期三\21点心律引起心律失常的原因：心肌缺血、缺氧高钾、低钾血症心脏手术的创伤药物影响

当前第19页\共有72页\编于星期三\21点血流动力学监测的内容心排血量前负荷后负荷心肌收缩力组织氧供和氧耗心肌供氧与耗氧的比例当前第20页\共有72页\编于星期三\21点组织氧供氧向组织转运的过程必须依靠血流动力学的支持氧转运量取决于心排血量、血红蛋白(Hb)水平和动脉血氧饱和度(SaO2)

：

氧转运量=CO×(Hb×SaO2)×1.39+PaO2×0.00311.39代表每克血红蛋白携氧1.39ml

0.0031代表氧溶解系数当前第21页\共有72页\编于星期三\21点组织氧供转运至组织的氧大部分与血红蛋白结合，而不是溶解状态，因此，术后氧转运降低的一个主要原因是血细胞比容下降Hb每升高10g／L可使血氧含量增加1.39，而动脉氧分压增加100mmHg只能增加氧含量0.3氧饱和度必须维持在接近100％，并维持理想的心排血量，才能达到满意的供氧一旦动脉氧饱和度在95％-100％，提高氧流量和动脉血氧分压没有更大的益处当前第22页\共有72页\编于星期三\21点组织氧耗混合静脉血氧饱和度(SvO2)混合静脉血氧饱和度(SvO2)反映组织的灌注和氧合程度从Swan-Ganz导管的肺动脉开口抽取血液标本SvO2出现10％的改变而血流动力学可不发生变化，结合其他指标，综合分析SvO2的变化趋势可以对心功能状况和组织供氧做出估价当前第23页\共有72页\编于星期三\21点组织氧耗SvO2下降通常反映组织氧供减少、或氧利用增加，提示心排血量降低同时须注意，其他影响氧供需指标的持续性变化也可能影响SvO2，包括：寒战、发热、贫血、氧流量改变和肺泡氧交换的效率等当前第24页\共有72页\编于星期三\21点组织氧耗SvO2正常值68%~77%SvO2＜68%心排出量减少或氧耗量增加SvO2＜60%开始失代偿SvO2＜50%出现无氧代谢和酸中毒SvO2＜40%机体代偿能力已到达极限SvO2＜30%提示患者濒临死亡当前第25页\共有72页\编于星期三\21点血流动力学监测内容右心导管检查心排血量测定

当前第26页\共有72页\编于星期三\21点SvO2热敏导丝接头热敏电阻接头球囊球囊充气阀输注端口:VIP远端近端(bolus)Backform热敏导丝距离标志热敏电阻在20世纪60年代末70年代初，H.J.C.Swan和WilliamGanz医生发明了一种顶端带气囊的漂浮导管右心导管检查—Swan-Ganz导管当前第27页\共有72页\编于星期三\21点右心导管检查气囊漂浮导管类型：双腔气囊漂浮导管Swan-Ganz三腔漂浮导管Swan-Ganz四腔热稀释漂浮导管五腔热稀释漂浮导管当前第28页\共有72页\编于星期三\21点右心导管检查目的：及时发现病人的血流动力学改变判断某些心衰、休克或严重血流动力学紊乱病人的病因对心功能不全病人病情的诊断、治疗及疗效进行判断高危病人术中、术后的监测和处理心脏移植和心肺联合移植病人的术前评估对一些药物和其它治疗措施进行疗效观察

当前第29页\共有72页\编于星期三\21点右心导管检查适应症：严重创伤合并多脏器功能衰竭急性心肌梗死继发心源性休克肺心病患者呼吸功能衰竭等当前第30页\共有72页\编于星期三\21点右心导管检查监测仪器：心电血流动力学监护仪压力传感器及其配件心排血量测量仪

当前第31页\共有72页\编于星期三\21点右心导管检查术前准备：操作间消毒，紫外线照射30min静脉穿刺包、利多卡因、肝素冲洗液、无菌手套及口罩帽子等气囊漂浮导管的准备病人准备多取颈内静脉、右锁骨下静脉或股静脉穿刺心电及血流动力学监护系统调试，固定压力转换器使之与患者心脏中轴线水平同高，然后校正零点当前第32页\共有72页\编于星期三\21点右心导管检查手术方法：在常规无菌操作及局麻下，穿刺建立中心静脉通路，置入导丝和鞘管拔出导丝后，将已准备好的导管插入静脉内，向近端缓缓推进至20cm时，即将端孔管与压力转换器相连接进行压力监测，并同时向气囊内注入CO2气体1.5ml然后在压力监护下继续缓缓插入导管，由于气囊的漂浮作用，使导管顺血流向前推进，依次可监测右房压、右室压、肺动脉压及肺动脉楔压等图形然后抽空气囊气体，观察此时压力是否为肺动脉压图形，反复试验数次，证明导管位置妥当后即固定导管当前第33页\共有72页\编于星期三\21点当前第34页\共有72页\编于星期三\21点当前第35页\共有72页\编于星期三\21点当前第36页\共有72页\编于星期三\21点当前第37页\共有72页\编于星期三\21点当前第38页\共有72页\编于星期三\21点右心导管检查当前第39页\共有72页\编于星期三\21点右心导管检查右心导管测压：右室压（RVP）20～30/0～6mmHg肺动脉压（PAP）20～30/6～12mmHg脉动脉楔压（PAWP）5～15mmHg当前第40页\共有72页\编于星期三\21点右心导管检查需要监测PAWP的患者主要有：低血容量休克患者应用扩容治疗时监测PAWP可准确估计前负荷，及时补充血容量实施各类大手术和一些高危患者，可预防和减少循环衰竭的发病率和死亡率ARDS并发左心功能衰竭时对循环不稳定，应用正性增强心肌收缩力药物和扩血管药物治疗的患者，通过监测PAWP可指导治疗，观察疗效对急性心梗患者，根据PAWP、CI以及超声多普勒等检查可综合判断心脏功能，评估近期和远期预后区别心源性和非心源性肺水肿

当前第41页\共有72页\编于星期三\21点右心导管检查PAWP升高的结果：＜18mmHg很少发生肺充血20mmHg开始出现肺充血21～25mmHg轻至中度肺充血26～30mmHg中至重度肺充血＞30mmHg急性肺水肿当前第42页\共有72页\编于星期三\21点右心导管检查右心导管检查的紧忌征：三尖瓣或肺动脉瓣狭窄三尖瓣或肺动脉瓣为机械瓣或存在感染性心内膜炎

右心房或右心室内有血栓或肿块有右室流出道狭窄的先天性心脏病有严重心律紊乱的患者有出血性疾病或严重凝血功能障碍

当前第43页\共有72页\编于星期三\21点右心导管检查漂浮导管检查过程中的并发症：气囊破裂导管扭曲、打结和折断导管脱落和移位静脉损伤心律失常肺动脉破裂致肺出血血栓形成致肺梗塞感染：静脉炎、心内膜炎当前第44页\共有72页\编于星期三\21点右心导管检查影响血流动力学监测数据准确性的因素：压力传感器的位置（参考零点）导管端与左房水平相应的位置气囊问题呼吸对肺动脉压的影响呼吸机对血流动力学监测值的影响测压管路通畅与否当前第45页\共有72页\编于星期三\21点血流动力学监测内容右心导管检查心排血量测定

当前第46页\共有72页\编于星期三\21点心排血量测定每搏输出量（SV）

是心室每次搏动输出的血量，成人一般在60～80ml，平均70ml心排血量（CO）

是指心脏每分钟将血液泵至周围循环的量，正常值为4～8L/min心排指数（CI）

是指每平方米体表面积的排血量，正常值为2.5～4.0L/min﹒m2当前第47页\共有72页\编于星期三\21点心排血量测定心排血量的测定方法：有创性心排血量测定法容量置换测定法（Fick氏法），染料稀释法，温度稀释法，连续温度稀释法心排血量测定，连续动脉波形分析测CO（PiCCO）无创性心排血量测定法

心阻抗血流图（ICG），放射性核素CO测定，超声多普勒CO测定当前第48页\共有72页\编于星期三\21点心排血量测定--温度稀释法当前第49页\共有72页\编于星期三\21点心排血量测定—连续温度稀释法当前第50页\共有72页\编于星期三\21点心排血量测定根据导管的型号，所用液体种类、温度和容量设定计算常数如果使用大瓶抽取冰水法，应将温度探头与注射液体一起放入同一冰浴桶中，使其温度达到一致测定前，应使监护仪上显示的注射液温度保持稳定，且＜4℃在注射前，应使注射液在室温下停留的时间最短在启动测量程序后，需用力推注冰注射液，在尽量短的时间内推注完毕一般需测量4～5次，并取3次比较接近的测量值的平均值，如测量值差异较大，则应追加测量操纵仪器者与推注测量液者应配合默契，按下测定指令后应尽快注入液体

当前第51页\共有72页\编于星期三\21点心排血量测定测定心排指数的临床意义：CI在2.3～2.5L/min·m2时，表示心排量轻度减少，病人可以没有低灌注临床表现，且血压正常CI为1.8～2.2L/min·m2时，表示心排量显著减少，表现为组织的低灌注状态，可以出现或不出现低血压CI＜1.8L/min·m2时，表示心排量极度减少，患者多出现心源性休克当前第52页\共有72页\编于星期三\21点血流动力学监测的内容心排血量前负荷后负荷心肌收缩力组织氧供和氧耗心肌供氧与耗氧的比例当前第53页\共有72页\编于星期三\21点心肌供氧与耗氧的比例心肌需氧(MvO2)受到各种因素的影响，这些因素与影响心排血量的因素相似(前负荷、后负荷、心率和心肌收缩力)降低后负荷可增加心排血量，同时心肌耗氧下降，而其他几个因素的增加所致心排血量增加是以心肌耗氧增加为代价的缺血性心脏病患者术前处理的主要目标就是减少心脏耗氧当前第54页\共有72页\编于星期三\21点心肌供氧与耗氧的比例心肌供氧取决于冠状动脉血流、舒张期时限、冠状动脉灌注压力、血红蛋白水平和动脉氧饱和度冠心病患者，如果已经完全再血管化，术后处理主要是增加患者心肌供氧，并减少耗氧心率保持在80次/分以下，应当避免显著的心动过速和心律失常保持足够的灌注压力(平均动脉压80～90mmHg)，注意避免低血压和高血压通过避免过多的容量负荷、降低外周血管阻力和使用正性肌力药物改善心肌收缩力，以尽量减少心室膨胀和降低室壁张力当前第55页\共有72页\编于星期三\21点动脉血压监测动脉血压监测无创血压监测有创血压监测

有创血压监测能够提供连续、准确、可靠的动脉血压数据当前第56页\共有72页\编于星期三\21点动脉血压监测有创血压监测的适应证：严重创伤和多脏器功能衰竭各类休克（失血性、心源性和感染性）心脏大血管手术（体外循环手术）手术中可能有大出血的病人低温麻醉和需要控制性降压的手术术前有严重高血压的病人急性呼吸功能衰竭需经常作血气分析的病人心肌梗塞和心力衰竭抢救时嗜铬细胞瘤手术

当前第57页\共有72页\编于星期三\21点动脉血压监测动脉穿刺部位：桡动脉肱动脉股动脉足背动脉腋动脉当前第58页\共有72页\编于星期三\21点动脉血压监测工具：

穿刺针

聚四氟乙烯套管针，成人20G，儿童22G延长连接管三通开关压力换能器监护仪冲洗液每毫升含2∼4单位肝素的生理盐水当前第59页\共有72页\编于星期三\21点动脉压力测定－－有创血压监测当前第60页\共有72页\编于星期三\21点当前第61页\共有72页\编于星期三\21点当前第62页\共有72页\编于星期三\21点当前第63页\共有72页\编于星期三\21点动脉血压监测切迹点平均压收缩压PulsePressure舒张压12010080收缩期舒张期mmHg当前第64页\共有72页\编于星期三\21点动脉血压监测动脉血压的参考值范围：新生儿70～80/40～50mmHg＜10岁110/60～80mmHg10～40岁140/7