TBI患者颅内压应该控制多少课件

一、概述二、“支持”的声音三、“反对”的质疑四、LundConcept五、总结内容

一、2002年全世界道路交通事故死亡者高达120万，每年受伤致残2000万-5000万，WHO预计2020年其将成为第三大杀手［1］。

颅脑损伤（TraumaticbraininjuriesTBI）约1/2-1/3,已经成为威胁人类生命健康的主要原因之一。

二、里程碑式的进步：ICP（Intrrnilpresure）的有创监测CT的发明应用一、概述

1、PedenM.ScurfieldR,SleetD,etal.Worldreportonroadtrafficinjuryprevention[M].Geneva:WHO.2004:4533-4539

Traumaticbraininjury:integratedapproachestoimproveprevention,clinicalcare,andresearch《LancetNeurology》,2017,16(12)3Traumaticbraininjury:integratedapproachestoimproveprevention,clinicalcare,andresearch《LancetNeurology》,2017,16(12)4没有ICP监测增加TBI病人死亡率

569LEVELIANDIIA没有足够支持LEVELIANDIIA的证据对这个主题的推荐。LEVELIIB推荐利用ICP监测信息管理严重TBI患者，可以降低住院日和创伤后2周的死亡率。先前（第三）版的建议不符合现行标准的证据：严重创伤性脑损伤（TBI）（GCS3-8复苏后）和CT扫描异常的全部抢救患者都应放置颅内压（ICP）监测。头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。重型颅脑损伤患者，但入院CT扫描正常，如果有两个或更多的下列特征，颅内压监测应放置：年龄超过40岁，单侧或双侧的运动受限，或收缩压（BP）＜90mmHg。重型颅脑损伤救治指南第四版中华神经创伤外科电子杂志.2016,2(5):1-96.二、“支持”的声音10

颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力，又称脑压。成人在颅缝闭合后，颅腔体积已相对固定。颅内容物包括脑组织（约1400g）、脑脊液（75ml）和血液（75ml左右），当各种原因导致颅内容物增加体积超过可代偿容积后即出现颅内高压症状。11

一、无创颅内压监测技术视神经鞘直径（ONSD）、视网膜静脉压或动脉压、经颅多普勒超声（TCD）、鼓膜移位、前囟测压（应用于新生儿和婴儿）等二、有创颅内压监测技术腰椎穿刺、脑室内压力传感器、脑实质内压力传感器、硬膜下或硬模外压力传感器等，侧脑室内，小脑延髓池和腰段蛛网膜下隙。脑室内探头连接外部压力传感器是最可靠的ICP监测方法。探头最理想的放置部位为脑脊液流动无阻力的Monro孔。

杨勇,颅内压监测技术的进展,中国微侵袭神经外科杂志,2008,13(6):284-28612

现代的重症监护出现后，技术进步使得植入探头测量颅内压成为可能，从而使临床医生可以基于ICP监测的数据采取滴定治疗。成人松弛状态下侧卧位时腰穿或平卧侧脑室内压力为：成人为6~13.5mmHg（81.6~183.6mmH2O），儿童为3~6.75mmHg（40.8~91.8mmH2O）。

[1]LundbergN,TrouppH,LorinH.Continuousrecordingoftheventricular-fluidpressureinpatientswithsevereacutetraumaticrybraininjury.Apireliminarygreport[J].JNeurosurg,1965,22(6)581-59013

300年前Monroe和Kellie所描述地那样，大脑本身具有不可压缩性，位于颅骨和相应的天幕所围成的空间中，颅内容积的微小增加极易导致颅内压(ICP)的急剧升高。

1、脑组织的体积增加

2、颅内血容量增加，

3、脑脊液过多，

4、颅内占位性病变141516171、

DECRA试验是自2002年至2010年澳大利亚、新西兰、沙特阿拉伯等国参与的多中心的随机对照研究，纳入了155例重度颅脑损伤患者。纳入的标准：外伤后72h内的ICP>20mmHg（1mmHg=0.133kPa），在1h内持续或累积超过15min，一级控制ICP干预治疗仍不能控制ICP增高。将纳入的样本随机分成DC组和完全标准化治疗组。

研究发现DC组的患者能有效的控制ICP（P<0.001），对于ICP一过性的升高只需更少的干预（P<0.05），缩短ICU住院天数（P<0.001），而研究同时也发现DC组较完全标准化治疗组留有相对较差的预后（70%vs51%，OR=2.21，95%CI：1.14~4.26，P=0.020），而2组之间的6个月内的死亡率差异无统计学意义（19%vs18%；P=0.360）。18IntensiveCareMed.2017Jul29.doi:10.1007/s00134-017-4895-9.Theresearchagendafortraumacriticalcare.192、

Criticalthresholdsforcerebrovascularreactivityaftertraumaticbraininjury.

METHODS:

Atotalof459patientsfromourdatabasewereeligible.Tablesof2×2formatwerecreatedgroupingpatientsaccordingtosurvival/deathorfavorable/unfavorableoutcomesandvaryingthresholdsforPRx,ICPandCPP.Pearson’schisquarewascalculated,andthethresholdsreturningthehighestscorewereassumedtohavethebestdiscriminativevalue.Thesameprocedurewasrepeatedafterdivisionaccordingtoclinicalfactors(age,sex,GCS).SorrentinoE,DiedlerJ,KasprowiczM,etal.Criticalthresholdsforcerebrovascularreactivityaftertraumaticbraininjury[J]NeurocritCare,2012,16(2):258-266

研究纳入了459例严重创伤性颅脑损伤的患者，治疗时间长达12年之久。此项研究的目的是确定与病人结局最具统计学相关性的颅内压的阈值和其他相关颅脑监测参数。颅内压（整个监测期间的平均值）和结局之间的单变量相关性应用连续的卡方检验方法进行检验，颅内压每增加1mmHg做为一个检测值进行检验对比。当颅内压升至22mmHg时，获得了最高的卡方值，因此将22mmHg设定为“颅内压结局阈值”。20

Themedianageofthepatientswas34(range14–79,IQR27)andthemedianadmissionGCSwas7(range3–15,IQR5).Atotalof359ofthepatientsweremale(77.5%).Theaveragedurationofmonitoringwas117.78h(SD±98.97,range6–467).Sixmonthsafteradmission,110patientsweredead(23.8%),8wereinpersistentveg-etativestate(1.4%),134showedseveredisability(28.9%),

115moderatedisability(24.8%)and96madeagoodrecovery(20.7%).ResultsforthresholdswiththeirrespectivesensitivityandspecificityaresummarizedinTables1,2,3and4.

患者的中位年龄为34岁（范围14～79，

IQR27），中位入院GCS为7（范围3～15，IQR5）。

男性359例（77.5%），平均监测时间

117.78h（SD±98.97，6～467）。入院半

年后死亡110例（23.8%），持续性植物状

态8例（1.4%），重残134例（28.9%）

，中残115例（24.8%），好转96例

（20.7%）。分别对1,2,3个和4个

阈值的结果进行了总结。21SorrentinoE,DiedlerJ,KasprowiczM,etal.Criticalthresholdsforcerebrovascularreactivityaftertraumaticbraininjury[J]NeurocritCare,2012,16(2):258-26622SorrentinoE,DiedlerJ,KasprowiczM,etal.Criticalthresholdsforcerebrovascularreactivityaftertraumaticbraininjury[J]NeurocritCare,2012,16(2):258-26623SorrentinoE,DiedlerJ,KasprowiczM,etal.Criticalthresholdsforcerebrovascularreactivityaftertraumaticbraininjury[J]NeurocritCare,2012,16(2):258-2662425结果：在所有患者中，我们发现PRx不同:生存阈值（0.25）和良好的结果（0.05）。CPP的阈值为70毫米汞柱和22毫米汞柱ICP被确定为生存和有利的结果。

SorrentinoE,DiedlerJ,KasprowiczM,etal.Criticalthresholdsforcerebrovascularreactivityaftertraumaticbraininjury[J]NeurocritCare,2012,16(2):258-26626

1.I级和ⅡA级目前没有足够的证据在本主题中获得I级或ⅡA级推荐。

2.ⅡB级当ICP超过22mmHg时应给予积极治疗,ICP高于该水平会显著增加死亡率。

3.Ⅲ级治疗决策应该综合考虑ICP数值、临床检查

和头颅CT表现。重型颅脑损伤救治指南第四版中华神经创伤外科电子杂志.2016,2(5):1-96.27三、“反对”的质疑

首先，针对高颅压进行治疗，所呈现出的关联性可能代表的是治疗失败?而不是治疗阈值。

其次，每个病人在整个住院期间的颅内压都是平均值。

第三，把确定的“阈值”应用于所有研究对象，主要是男性（77.5%）和年轻病人（平均34岁）。在女性和老年亚组中，确定另一18mmHg的“阈值”。

第四，向下浮动1mmHg属于颅内压测量误差范围内变化。Intracranialpressurethresholdsin

severetraumaticbraininjury:Con[J]IntensiveCareMedicine[05Jul2018,44(8):1318-1320]28

3.RESCUEicp试验

RESCUEicp试验是自2004年至2014年一个国际多中心的平行组优效对照试验研究，主要研究DC作为脑外伤后持续的、不可控的ICP增高的三级治疗手段的作用。共纳入了408个患者，年龄在10~65岁，外伤后经一级治疗（头部抬高、过度通气及镇静镇痛）及二级治疗（脑室外引流管、甘露醇、高渗盐、利尿剂及亚低温）后ICP值仍在25mmHg以上，随机分成DC组及巴比妥治疗组。GOS评分方法评估6、12个月的预后（24个月的GOS未进行统计分析）。

研究发现，对于创伤性脑损伤（traumaticbraininjury，TBI）后ICP增高的患者，DC组较巴比妥治疗组能够明显的降低6个月后的死亡率（26.9%vs48.9%；P＜0.01），但重度的严重残疾（21.9%vs14.4%；P＜0.01）及轻度的严重残疾（15.4%vs8.0%；P＜0.01）增高，而2组患者中度残疾（23.4%vs19.7%；P＜0.01）存在统计学意义，而预后较好（9.8%vs8.4%；P>0.05）的患者差异无统计学意义。294、日本试验

2017年12月来自日本的MitsuruHonda目的在于探讨以ICP超过20mmHG作为干预阈值是否合理。

该研究回顾性调查了25例严重TBI患者，这些患者在ICP监测前7天内都进行了神经影像检查。研究者测量CBF、MTT、CBV和ICP。

他们发现当ICP<=20mmHg时，CBF、MTT和CBV这三个参数与ICP没有关系;当ICP超过20mmHg后，他们发现CBF与ICP值呈显著负性相关(r=-0.381,P<0.05)。当ICP超过20mmHg时，MTT与ICP值呈显著正相关(r=0.638,P<0.05)。

最终作者认为ICP超过20mmHg时开始发生脑循环障碍，故ICP超过20mmHg是开始采取进行干预的阈值。对于严重TBI，当ICP超过20mmHg时应该采取更加积极的措施进行干预。MitsuruHonda,etal.ConsiderationoftheIntracranialPressureThresholdValuefortheInitiationofTraumaticBrainInjuryTreatment:AXenonCTandPerfusionCTStudy.NeurocritCare.2017Dec;27(3):308-315.30

1、将TBI后大脑生理学简化为一种以阈值变化为基础的管理策略是不客观的，其他如图（图1）。Intracranialpressurethresholdsin

severetraumaticbraininjury:Con[J]IntensiveCareMedicine[05Jul2018,44(8):1318-1320]317.GuizaF,(2015)Visualizingthepressureandtimeburdenofintracranialhypertensioninadultandpaediatrictraumaticbraininjury.IntensiveCareMed41(6):1067–1076./10.1007/s00134-015-3806-18.VikA,(2008)Relationshipof“dose”ofintracranialhypertensiontooutcomeinseveretraumaticbraininjury.JNeurosurg109(4):678–6849.KahramanS,(2010)Automatedmeasurementof“pressuretimestimedose”ofintracranialhypertensionbestpredictsoutcomeafterseveretraumaticbraininjury.JTrauma69(1):110–118./10.1097/TA.0b013e3181c99853

2、再者，与幕下区域颅内压常规检测相比，幕上区域颅内压检测的敏感性较低，。

3、新的概念通常指的是“阈值量”，其可用测量值所占的比例或某一阈值曲线上或下的面积大小所表示[7–9].。欧洲的一项研究：20mmHg以上的颅内压在成人中持续超过37分钟，在儿童中持续超过8分钟，与更坏的结果相关。当脑灌注压低于50mmHg时，所有颅内压损伤，无论持续时间如何，都与更坏的结果相关。3233四、LundConc