咳嗽的诊断和治疗指南j

咳嗽的诊断和治疗指南j咳嗽是呼吸系统疾病的常见病症,有利于去除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁猛烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严峻的阻碍。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特地是胸部影像学检查无明显特地的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床大夫所疏忽,特地多患者长期被误诊为,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进展各种检查,不仅增加了患者痛楚,也加重了患者的经济负担。随着人们对咳嗽的关注,20年对咳嗽缘由及其治疗进展了多方面争论,差不多明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽有关的诊治指南。我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床争论,并取得了初步结果。为了进一步标准我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加大咳嗽的临床和根底争论,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织有关专家,参,(草案),以期对不同类型的咳嗽进展科学的诊断和有效的治疗。一、咳嗽的分类和缘由3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时刻<3周,3~8周,慢性咳嗽≥8周。急性咳嗽:一般感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。亚急性咳嗽:最常见缘由是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。慢性咳嗽:慢性咳嗽缘由较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显特地,以咳嗽为主或惟一病症者,即通常所讲的不明缘由慢性咳嗽(简称慢性咳嗽s)、嗜酸粒细胞性支气管炎(E和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些缘由占了70%~95%。其他病因较少见,但涉及面广,如(AC)、心理性咳嗽等。二、病史与关心检查1.询询问病史和体格检查:认真询询问病史对病因诊断具有重要作用,能缩小慢性咳嗽的诊断范畴,得出初步诊断进展治疗或依据现病史供给的线索选择有关检查。,相伴病症等。了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者应第一考虑呼吸道感染性疾病。查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要留神中心性肺癌或支气管内膜结核。有关关心检查:诱导痰检查:最早用于支气管肺癌的诊断,通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率明显增高,甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB水的方法进展痰液的诱导(1)。,甚至可确定其性质,得出初步诊断,X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查,如觉察器质性病变,依据病变特点选择有关检查。X线胸片假设无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进展检查(见慢性咳嗽诊断程序)。胸部CT检查有助于觉察纵隔前、后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。肺功能检查:通气功能和支气管舒张试验可关心诊断和鉴别气道堵塞性疾病,,可通过激发试验诊断CVA。纤维支气管镜(简称纤支镜)检查:可有效诊断气管腔内的病变,如支气管肺癌、异物、内膜结核等。24hpH值监测:能确定有无胃-食管反流(GER),是目前诊断GERC最为有效的方法。通过动态监测食管pH值的变化,24h食管pH值<4的次数、最长反流时刻、pH值<46项参数,最终Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流有关病症,以获得反流与咳嗽病症的有关概率(SAP),明确反流时相与咳嗽的关系(方法参见附2)。咳嗽敏锐性检查:通过雾化方式使受试者吸人确定量的刺激物气雾溶胶颗粒,刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽,并以咳嗽次数作为咳嗽敏锐性的指(3)。咳嗽敏锐性增高常见于AC、EB、GERC。(7)其他检查:外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。三、急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的病因相对简洁,4条标准时,能够诊断为一般感冒:鼻部有关病症(),伴或不伴发热。流泪。咽喉部有刺激感或不适。(4)胸部体格检查正常。一般感冒的治疗:以对症治疗为主,一样无需用抗菌药物。(1)减充血剂:伪麻黄碱等。(2)退热药物:解热镇痛药类。抗过敏药:第一代抗组胺药。止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。临床上通常承受上述药物的复方制剂,首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打喷嚏、鼻塞等病症。咳嗽明显者选用中枢性镇咳药,如右美沙芬或可待因等。四、常见慢性咳嗽的病因及诊治慢性咳嗽的病因相对简洁,明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关,,慎用糖皮质激素。(—)CVA,无明显喘息、气促等病症或体征,但有气道高反响性。临床表现:要紧表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较猛烈,夜间咳嗽为其重要特点。感冒、冷空气、灰尘、油烟等简洁诱发或加重咳嗽。诊断:常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗能够有效缓解咳嗽病症,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。肺通气功能和气道高反响性检查是诊断CVA的关键方法。诊断标准:慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。(PEF)昼夜变异率>20%。(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。(4)排解其他缘由引起的慢性咳嗽。质激素加β,6~8周。(二)PNDsNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为要紧表现的综合征。临床表现:,PNDs患者通常还主诉咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。有时患者会主诉声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽,但其他缘由的咳嗽本身也有此类主诉。通常发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。诊断:PNDs的根底疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、一般感冒和副鼻窦炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。血管舒缩性鼻炎的特点是随气温转变,鼻腔有时会产生大量淡薄水样分泌物。6mm或窦腔模糊。如咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原(例如花)有关时,SPT,可行曲霉菌和其他真菌的皮肤试验及特异性IgE检测。诊断标准:(1)发作性或连续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感。(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4)检查觉察咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。(5)经针对性治疗后咳嗽缓解。PNDs涉及多种根底疾病,其诊断要紧是依据病史和有关检查综合判定,因此在建立诊断寻常应排解引起慢性咳嗽的其他常见缘由。近年来有的学者直截了当承受鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断,而不用PNDs的术语。治疗:依据导致PNDs的根底疾病而定。以下病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂1)非变应性鼻炎。(4)一般感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治2周内产生疗效。各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有成效,首选无冷静作用的其次代抗组胺剂,常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松(50μg/次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素,1~2次。色甘酸钠吸入对,20mg/次,3~4次。改善环境、幸免变应原刺激是操纵变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时刻较长。抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的要紧药物,成效欠佳或分泌物多时可承受鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。对慢性鼻窦炎的治疗,建议承受以下初治方案:3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周;鼻用1周;3个月。内科治疗成效不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。(三)EB定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特点的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要缘由。临床表现:要紧病症为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床病症,一样为干咳,偶然咳少许黏痰,异味或冷空气比较敏锐,常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等病症,肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气道高反响性的证据。诊断:EB临床表现缺乏特点性,局部表现类似CVA,体格检查无特地觉察,诊断要紧依靠诱导痰细胞学检查(2)。具体标准如下:慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。X线胸片正常。肺通气功能正常,气道高反响性检测阴性,PEF日间变异率正常。(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。(5)排解其他嗜酸粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。治疗:EB对糖皮质激素治疗反响良好,治疗后咳嗽消逝或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。通常承受吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(250~500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,2次,4周以上。举荐使用干粉吸入剂。,10~20mg,3~7d。(四)GERC定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。GERC是慢性咳嗽的常见缘由。临床表现:典型反流病症表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷GER患者,也有很多GERC患者没有反流病症,咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白色黏痰。2.诊断:患者咳嗽伴有反流有关病症或进食后咳嗽,对提示诊断有确定24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法,通过动态监测食管远端和近端pH值的变化,结果以Demeester积分、SAP表示(操作方3)。钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有限,且不能确定反流和咳嗽的有关关系。诊断标准:慢性咳嗽,以白天咳嗽为主。24hpHDemeester积分≥12.70,和(或)SAP≥75%。(4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消逝。关于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进展诊断性治疗。(1)患者有明显的进食有关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等。(2)GER病症,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。反流治疗后咳嗽消逝或明显缓解,GERC。5.治疗:调整生活方式:减肥,少食多餐,幸免过饱和睡前进食,幸免进食酸性、油腻食物及饮料,幸免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位,上升床头。制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他类似药物)H2(雷尼替丁或其他类似药物)。促胃动力药:如多潘立酮等。如有胃十二指肠根底疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应进展相应的治疗。3个月以上,2~4周方显疗效。少数内科治疗失败的严峻反流患者,可考虑抗反流手术治疗。五、其他慢性咳嗽的病因及诊治(一)慢性支气管炎(Ch定义:2年以上,3个月,并排解其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一样晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰,加重期亦有夜间咳嗽。chB是慢性咳嗽最常见的病因,然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中,ChB只占少数。需要留意的是,临床上特地多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊ChB。(二)支气管扩张症由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性支气管扩张和管腔变形,要紧病变部位为亚段支气管。临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血。典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度支气管扩张症则简洁误诊。X线胸片转变(如卷发样)对诊断有提示作用,疑心支气管扩张症时,最正确诊断方法为胸部高辨论率CT。(三)变应性咳嗽(AC)定义:临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等简洁诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。诊断标准:目前尚无公认的标准,以下标准供参考。(1)慢性咳嗽。肺通气功能正常,气道高反响性检测阴性。具有以下指征之一:①过敏物质接触史;②SPT阳性;③血清总IgE或特异性IgE增高;④咳嗽敏锐性增高。抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。4.治疗:对抗组胺药物治疗有确定成效,必要时加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮质激素。(四)感冒后咳嗽当感冒本身急性期病症消逝后,咳嗽照旧迁延不愈,临床上称之为感冒后咳嗽。除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳嗽(postinfectiouscough)。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,3~8周,X线胸片检查无特地。感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解。抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽能够短期应用抗组胺H1顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一样治疗无效的情形下可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗,10~20mg泼尼松(或等量其他激素)3~7d。(五)支气管内膜结核支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在国内并不罕见,多数合并肺内结核,也有很多患者仅表现为单纯性支气管内膜结核,其要紧病症为慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一的临床表现,可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒病症,查体有时可闻吸气性干罗音。X线胸片无明显特地转变,临床上简洁误诊及漏诊。对疑心支气管内膜结核的患者应第一进展一般痰涂片找抗酸杆菌。局部患者结核分枝杆菌培育可阳性。X线胸片的直截了当征象不多,可觉察气管、CTCT显示支气管病变征象较X线胸片更为敏锐,特地能显示叶以下支气管的病变,能够间接提示诊断。纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的要紧手段,镜下常规刷检和组织活检阳性率高。(六)血管紧急素转换酶抑制剂(ACEl)诱发的咳嗽咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反响,10%~30%,占慢1%~3%ACEI4周后咳嗽消逝或明显减轻。血管紧急素Ⅱ受体拮抗剂能够替代ACEIs。(七)心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严峻心理询问题或有意清喉引起,又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见,13%~10%。典型表现为日间咳嗽,认真于某一事物及夜间休息时咳嗽消逝,常相伴焦虑病症。心理性咳嗽的诊断系排他性诊断,只有其他可能的诊断排解后才能考虑心理性咳嗽。儿童心理性咳嗽的要紧治疗方法是示意疗法,能够短期应用止咳药物关心治疗。对年龄大的患者可辅以心理询问或精神干预治疗,适当应用抗焦虑药物。(八)其他少见病因如支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管微结石症、左心功能不全等。六、慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则:(1)重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。(2)依据病史选择有关检查,由简洁到简洁。先检查常见病,后少见病。,依据临床特点进展诊断性治疗,并依据治疗反响确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。慢性咳嗽病因诊断具体步骤及流程图(1)如下:询询问病史和查体,通过病史询询问缩小诊断范畴,有时病史可直截了当提示相应病因,如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物。2..X线胸片检查,X线胸片有明显病变者,可依据病变的外形,X线胸片无明显病变者,ACEI,4周。假设咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素,则进入下一步诊断程序。检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性,进展诱导痰检查,以诊断EB。病史存在鼻后滴流或频繁清喉时,可先按PNDs治疗,联合使用第H11~2周病症无改善者,CT或行鼻咽镜检查。如上述检查无特地,或患者伴有反流有关病症,24h食管pH值监测。无条件进展pH值监测,高度疑心者可进展体会性治疗。6.疑心变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳嗽敏锐性检测。通过上述检查仍不能确诊,或试验治疗后仍连续咳嗽者,应考虑做高辨论率CT,及左心功能不全等疾病。经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立,另外局部患者可同,咳嗽病症局部缓解,应考虑是否同时合并其他病因。七、常用镇咳药物咳嗽为一种防范性反射活动,有利于去除呼吸道分泌物,轻度咳嗽不需进展,治疗的关键在于病因治疗,镇咳药只能起到短暂缓解病症的作用。但严峻的咳嗽,如猛烈干咳或频繁咳嗽阻碍休息和睡眠时,则可适当赐予镇咳治疗。痰多患者禁用强力镇咳治疗。一样依据其药理作用机制,将镇咳药分为中枢性和外周性两大类。(一)中枢性镇咳药该类药物对延脑中枢具有抑制作用,依据其是否具有成瘾性和麻醉作用又可分为依靠性和非依靠性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物,具有格外明显的镇咳作用,由于具有成瘾性,仅在其他治疗无效时短暂使用。后者多为人工合成的镇咳药,如喷托维林、右美沙芬等,临床应用格外广泛。依靠性镇咳药1)可待因(codeine):直截了当抑制延脑中枢,止咳作用强而快速,同时亦有镇痛和冷静作用。可用于各种缘由所致的猛烈干咳和刺激性咳嗽,,15~30mg,每天量(2)福尔可定(pholcodine):作用与可待因相像,但成瘾性较之为5~10mg。非依靠性镇咳药1)右美沙芬(dextromethorphan):目前临床上应用最广的镇咳药,作用与可待因相像,但无镇痛和催眠作用,治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用,亦无成瘾性。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口15~30mg,3~4次。(2)喷托维林(pentoxyverine):国内使用较久的镇咳药,1/3,同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心25mg,3次。(3)右啡烷(dextrophan):右美沙芬的代谢产物,患者的耐受性更好,今后可能取代右美沙芬而用于临床治疗。(二)外周性镇咳药这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。1.苯丙派林(benproperine):非麻醉性镇咳药,2~4,20~40mg,3次。2.莫吉司坦(moguisteine):非麻醉性镇咳药,作用较强。口服每次100mg,3次。3.那可丁(narcodine):为阿片所含的异哇琳类生物碱,作用与可待15~30mg,3~4次。1(感谢访询问耳鼻咽喉科在线网站)通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液,以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。:3%、4%、5%高渗盐水,0.1%二硫苏糖醇(DTT)等。仪器:超声雾化器。操作方法1)10min400μg。(2)雾化前清水漱4%7min。(5)假设患者无痰或痰5%高渗盐水连续雾化,7min后终止诱导程序。痰液处理:痰液称重,40.1%DTT充分混合,3710min,离心沉淀细胞,计数细胞总数。沉渣涂片,苏木精·伊红(HE)染色,细胞分类计数。留意事项1)重症哮喘患者不宜进展高渗盐水痰诱导。当第一秒用力呼气容积占估量值百分比(FEV1,占估量值%)<70%,对患者进展自然咳痰或等渗盐(2)诱导前必需预备好有关的抢救设备和药物,诱导过程中严密观看患者表现,必要时监测肺功能。224hpH值监测方法检测仪器:24hpH值监测仪,单极或双极锑电极及参考电极,pH1.00及pH7.00的标准缓冲液,运算机处理分析系统。1)检查前将电极先后置于pH7.00和pH1.00的标准液中校正,以保证仪器工作的准确性和稳固性。(2)选择通气较好的一侧鼻腔,2%利多卡因喷雾局部麻醉,利用pH值梯度法将导联下电极置于食管下括约肌5cm处,20cm处。监测时刻:18h以上。检测结果分析:监测结果以Demeester总积分表示,6项参数组成:24h食