卒中预防管理

卒中预防管理第一页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五脑卒中是一个高复发疾病伟大革命导师列宁曾发作过4次卒中1922年5月第一次卒中，右侧偏瘫1922年12月第二次卒中，失去工作能力1923年3月第三次卒中，卧床、失语1924年1月21日因卒中再次发作而去世第二页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五中国是卒中高发国家发病率高死亡率高致残率高复发率高患病率高每年新发卒中病例约200万例平均每12秒就有一人发生卒中1是我国人口总死亡第二位原因平均每21秒就有一人死亡1存活者中约3/4丧失劳动能力，每年直接医疗支出约120亿元人民币1复发缺血性卒中的发病率以平均每年8.7%的速度递增2我国现存脑卒中患者700多万11.中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要2.Stroke.2008Jun;39(6):1668-74第三页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五在中国，预防下一次卒中复发能让每个患者减少花费56,442元缺血性脑卒中患者的总医疗费预估*<<中国康复医学杂志>>2004年第19卷第07期**间接费用：按美国误工费占总花费的35%估算第四页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第五页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五动脉粥样硬化——

缺血性脑血管病的主要原因缺血性卒中TIARodicaE.Stroke.2009;40:1032-1037.MarcFisher.AmJManagCare.2008;14:S204-S211.第六页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五小血管疾病颅内出血心源性栓子大动脉疾病卒中

常见病因第七页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五缺血性卒中的诊断步骤第八页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素第九页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素卒中-假卒中缺血性卒中？出血性卒中？静脉系统血栓？第十页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度第十一页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五缺血性脑血管病的辅助检查CTA、MRA、DSA、TCD颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD经食道超声主动脉弓高分辨MRIECG、Holter、TTE、TEETCD发泡试验、经食道超声第十二页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素血管病变部位（心脏、大动脉、颈部血管、颅内血管）血管损伤的原因（心脏——AF、瓣膜病）（血管——动脉粥样硬化狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、血管痉挛、动脉炎）第十三页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五第十四页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症)其他:高同型半胱氨酸血症第十五页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛第十六页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五粥样硬化血栓形成心源性小血管其他原因不明粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因韩国改良-TOAST-2007年第十七页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素临床:NIHSS影像:部位/大小第十八页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向第十九页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五缺血性卒中的诊断步骤缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）血管损伤的原因（心脏——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管——动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛临床:NIHSS影像:部位/大小年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向第二十页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五完整的诊断是个体化治疗的基础

------进展性卒中的治疗出现全身并发症治疗并发症血栓向近心端扩大

抗栓治疗脑灌注压下降提高灌注压再灌注损伤清除自由基脑水肿治疗脑水肿第二十一页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五动脉粥样硬化性疾病的演变及结局未发病疾病前期临床发病时间危险因素出现健康遗传易感性不良行为方式亚临床状态亚临床状态进展临床发病MIPAD卒中VCI血管性死亡一级预防二级预防症状开始出现早期预防SaccoRL,etal.Stroke.2007;38:1980-1987第二十二页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五卒中预防水平二级预防一级预防健康促进靶向:整个人群靶向:有危险因素但没有卒中的人群靶向:卒中病人

第二十三页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五动脉粥样硬化的危险因素1.YusufSet

al.Circulation2001;104:2746–53.2.DrouetL.CerebrovascDis2002;

13(suppl1):1–6.生活方式吸烟饮食缺乏锻炼遗传遗传易感性性别年龄全身疾病肥胖糖尿病系统情况血管病史高血压高脂血症高凝状态高同型半胱氨酸局部因素:促凝因子升高：纤维蛋白原,CRP,PAI-1血流类型,管径，动脉结构动脉粥样硬化第二十四页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);†IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.

3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.与普通人群相比风险增高心肌梗死卒中5–7倍33–4倍12–3倍19倍24倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）42–3倍2缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病有过卒中史患者再发危险显著升高第二十五页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五措施NNT抗血小板100抗高血压45他汀类46DonnanGA,JHypertens.2003,21:s25卒中二级预防他汀治疗效果第二十六页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五发展中国家更应重视人群治疗的策略2025年——中国有3亿高血压国家年份20002025印度118.2213.5中国181.6299.2亚洲其他国家和地区*71.4129.4高血压患者人数(百万)*韩国、泰国和台湾地区KearneyPM,etal.Lancet2005;365:217–23第二十七页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五高血压血脂异常冠心病卒中血管病第二十八页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五

血压对卒中危险的影响DonnanGA,etal.CurrentOpinioninNeurology2003;16:81第二十九页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五高血压与缺血性卒中年龄组发生率人群危险度相对危险度治疗减少5020%40%4.06030%35%3.07040%30%2.08055%20%1.49060%01.038%GoldsteinLB,etal.Stroke2001;32:280第三十页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五降压对卒中的预防预防作用预后试验事件例数ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01RashidP,etal.Stroke2003;34:2741第三十一页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五降低血压的益处

平均降低百分率 卒中发生率 35–40%

心肌梗死 20–25%

心衰 50%JNC7第三十二页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五29.63%认识不足不良反应用药品种次数多时间长价格因素其他中华现代临床医学杂志,2006,4(24)影响高血压患者药物依从性的因素每种原因所占比例

遗忘21.48%17.04%7.41%4.44%20%第三十三页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五措施NNT抗血小板100抗高血压45他汀类46DonnanGA,JHypertens.2003,21:s25卒中二级预防他汀治疗效果第三十四页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五00.51.01.52.02.53.0<160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)≥280(7.2)血清胆固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相对危险350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.

胆固醇水平与缺血性卒中相关第三十五页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五LDLCMVLDLHDL【脂蛋白的临床意义】第三十六页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五《中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作

二级预防指南2010》出台中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第三十七页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五亮点与05版脑血管病指南相比，

新指南的亮点是什么？循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情缺血性卒中/TIA二级预防应从急性期就开始严格按危险分层采用合适的治疗方案中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.新指南核心原则！第三十八页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五新指南对于他汀类药物使用的建议：

充分体现了新指南的核心原则他汀类药物使用：循证证据为指导严格按危险分层制定治疗方案第三十九页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五他汀类药物使用的危险分层解读第四十页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五指南建议1对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者，应积极他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度达到30%-40%(Ⅰ级推荐，A级证据)中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第四十一页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五SPARCL：阿托伐他汀积极治疗

显著降低卒中患者心脑血管事件卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险第四十二页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五主要终点：致死性或非致死性脑卒中16％12％8％4％0％致死性或非致死性脑卒中(%)随机分组后时间（年）0123456安慰剂立普妥16％调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.第四十三页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五AmarencoP,etal.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亚组TIA亚组小血管亚组不明原因组16％30％19％15％13％HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)

各卒中亚型再发卒中风险的变化SPARCL-卒中亚型：常规治疗基础上阿托伐他汀积极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险HR:0.84(0.71,0.99)第四十四页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五SPARCL研究结论SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.第四十五页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五基于SPARCL研究证据，2008AHA/ASA推荐所有动脉粥样硬化性卒中或TIA患者应积极他汀治疗2006AHA/ASA2008AHA/ASA卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为<100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C<70mg/dl。基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。AdamsRJ,etal.Stroke.2008;39.第四十六页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五荟萃分析亦表明：

他汀治疗使卒中患者获益2007荟萃分析2009荟萃分析他汀用于卒中一级、二级人群：卒中发生风险降低21%(P<0.05)他汀用于卒中二级预防人群：卒中再发风险降低12%（P=0.003）AmarencoP,etal.LancetNeurol.2009;8:453-63AnnPharmacother2007;41:1937-45第四十七页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五他汀通过多种途径稳定逆转斑块不稳定斑块稳定斑块ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431抗炎症抗氧化降低LDL-C……极高危患者应更积极他汀治疗！第四十八页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五2009系统性回顾：在所有降脂药物中，

只有他汀能减少卒中再发风险ManktelowBN,etal.Stroke.2009;40:00-00.他汀卒中12%(P=0.05)贝特卒中48%(P=0.09)第四十九页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五他汀治疗成为动脉粥样硬化性卒中

不可缺少的基础药物Stroke.2007;38:1110-1112Lancet.2009;373:1849-60

……

所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受以他汀为基础的“三大药物”的卒中二级预防策略—他汀、抗血小板、和降压的治疗….第五十页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五他汀是缺血卒中/TIA患者的基础药物2008AHA/ASA指南2008ESO指南2010中国指南第五十一页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五指南建议2伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等），如LDL-C>2.07mmol/L,应将LDL-C降至2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%

(Ⅰ级推荐，A级证据)SPARCLSPARCL-DM。。。中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第五十二页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五2008伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等）是动脉粥样硬化人群，基于SPARCL研究，需要强化他汀管理！第五十三页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五SPARCL-DM：阿托伐他汀积极治疗更大幅度降低卒中合并糖尿病患者的心脑血管事件冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏卒中冠心病事件和主要冠脉事件16%P=0.0335%P=0.003全部卒中/TIA患者1（n=4731）30%P=0.000151%

P=0.0001合并糖尿病的卒中/TIA患者2（n=794）1.AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.2.美国糖尿病学会第67届年会第五十四页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五专家述评

既往有卒中病史的2型糖尿病患者再次发生卒中和发生冠心病或血运重建的风险均高于没有糖尿病的患者，这项在无冠心病史的2型糖尿病患者中进行的分析显示，阿托伐他汀能有效降低上述风险。

——MichaelWelch博士（SPARCL研究的主要负责人、RosalindFranklin医学与科学大学校长、神经病学家）第五十五页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五指南建议3对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅲ级推荐，C级证据)ASAPATROCAPSPARCL-颈动脉亚组。。。中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.第五十六页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S降低动脉粥样硬化性卒中事件

的根本是稳定逆转斑块泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂稳定斑块不稳定斑块外膜脂质核脂质核外膜第五十七页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五阿托伐他汀对颈动脉斑块

致血栓形成能力的作用研究设计：随机、双盲、安慰剂对照对切除标本进行组化分析立普妥20mg/日安慰剂CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.入选患者(n=59)：1.双侧颈动脉狭窄2.准备分两步做颈动脉内膜剥脱术第一次颈动脉内膜剥脱术平均治疗4.5个月第二次颈动脉内膜剥脱术注：研究过程中所有患者均接受标准抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d），不耐受者给予噻氯匹定400mg/d。对切除标本进行组化分析ATROCAP第五十八页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五阿托伐他汀20mg/日

能够稳定颈动脉斑块“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”各参数的降低百分比（%)-60-50-40-30-20-100溃疡炎症巨噬细胞安慰剂（n=30）立普妥20mg（n=29）CortellaroMetal.ThrombHaemost.2002;88:41-47.ATROCAP第五十九页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五42%P<0.000133%P=0.02SPARCL-颈动脉狭窄亚组：阿托伐他汀一致性地更大幅度降低卒中合并颈动脉狭窄患者的主要终点事件冠心病事件和主要冠脉事件全部卒中/TIA患者合并颈动脉狭窄的卒中/TIA患者卒中冠心病事件和主要冠脉事件入选患者（n=1007/4731）：近期有卒中或TIA病史伴颈动脉狭窄患者SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.16%P=0.0335%P=0.003第六十页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五01234510098969492阿托伐他汀(n=16/493)安慰剂(n=37/514)随机分组后时间（年）未行颈动脉内膜切除术患者百分比（%）HR=0.44(95%CI0.24,0.79),P=0.006RR：56%SilesenH,AmarencoP,HennericiMG,etal.Submitted.SPARCL-颈动脉狭窄亚组：

颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术情况第六十一页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中/TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述>2.1mmol/L（80mg/dl）强化立即启动标准>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C值危险分层极高危(I)极高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%小结：不同危险分层，不同他汀预防策略中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.动脉粥样硬化人群第六十二页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五临床实践中如何选择他汀？第六十三页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五不同他汀，作用不尽相同第六十四页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五现有他汀降LDL-C30-50%所需剂量从标准剂量起，剂量每增加一倍，LDL-C水平降低约6%NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39剂量立普妥辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀10mg37%20mg43%35%40mg49%37%37%80mg55%42%45%33%33%第六十五页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五缺血性卒中的二级预防初发脑血管意外的原因是什么?大血管或小血管动脉粥样硬化不明心源性Warfarin抗血小板AlbersGW,etal.Chest1998;114:683S-698S.BarnettHJ,etal.NEnglJMed1998;339:1415-1425.第六十六页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五

措施NNT抗血小板100抗高血压45他汀类46DonnanGA,JHypertens.2003,21:s25卒中二级预防他汀治疗效果第六十七页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五抗血小板治疗也是一个连续的过程长期多危险因素综合干预急性期干预抗血小板治疗长期安全经济基于疗效和安全性的考虑第六十八页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有动脉粥样硬化性动脉狭窄有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）缺血性卒中/TIA，伴脑动脉支架或其他成形术伴不稳定心绞痛伴无Q波心梗临床描述氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d治疗方案危险分层极高危高危中度高危低危氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/dChinJStroke,2008,12:880-888.第六十九页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五COX(环氧化酶)ADP(二磷酸腺苷)TXA2(血栓素A2)氯吡格雷/噻氯吡啶ASACOXADPADPCGPllb/llla(纤维蛋白原受体)胶原、凝血酶、TXA2激活TXA2抗血小板制剂作用模式.SchaferAI.AmJMed1996;101:199–209.第七十页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五《中国缺血性卒中/TIA二级预防指南》

抗血小板治疗建议一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据）缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I类推荐，A级证据）如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据）中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3第七十一页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五《中国缺血性卒中/TIA二级预防指南》

抗血小板治疗建议二：氯吡格雷(75mg/日)

、阿司匹林(50～325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。动脉粥样硬化性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)

(I类推荐，B级证据)中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3第七十二页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五《中国缺血性卒中/TIA二级预防指南》

抗血小板治疗高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非患者合并有不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者，治疗方案为可给予氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日+阿司匹林75-150mg/日)，治疗应持续到事件发生后9-12个月(I类推荐，A级证据)近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹林，首次给予氯吡格雷300mg，此后氯吡格雷(75mg/日)联合阿司匹林(75-150mg/日)治疗，治疗30天(I类推荐，C级证据)，改为单用氯吡格雷(75mg/日)9-12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物的选择(II类推荐，C级证据)。中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3第七十三页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五缺血性卒中/TIA患者抗栓药物的使用及影响因素分析

--中国七城市门诊连续病例的横断面调查中国卒中杂志2007年第2卷第4期第七十四页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五第七十五页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五第七十六页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五第七十七页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五第七十八页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五第七十九页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五阿司匹林更适合中国人的长期抗栓药物综合药物经济效益学因素考虑阿司匹林最佳Basedondrugcostsat,accessed10February2006.每日费用(美元)2肠溶阿司匹林潘生丁氯吡格雷3.980.052.843014第八十页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五最佳剂型—精确肠溶的拜阿司匹灵拜阿司匹灵：精确肠溶，不伤肠胃溶解位置－小肠与普通阿司匹林相比，胃肠道不良反应减少60%中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期第八十一页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五非瓣膜病性房颤

病人缺血性卒中的预防第八十二页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五心房颤动频率350-600次/分不恒定比例下传Ｐ波消失，代之大小不等颤动波(f波)心室频率可达160-180次/分第八十三页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五房颤是缺血性脑卒中的独立危险因素房颤脑卒中占所有脑卒中的20%。非瓣膜性房颤的使脑卒中发病率增加5-6倍，年发病率约为5%，随年龄的增长而增加。

房颤引发的脑卒中已经成为老年人致残和致死的重要因素。对非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的预防任重道远。第八十四页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五房颤的背景信息房颤(AF)是最常见的心律失常11%的人口受累，特别是老年患者普通人群的患病率随着时间的推移而升高75岁以上的患者：患病率>10%房颤升高卒中风险达5倍2与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险达64%，而OAC治疗比较复杂3对死亡率或血管性死亡没有影响ASA与安慰剂相比，可以降低AF患者的卒中风险达22%3氯吡格雷加ASA可以作为不能使用OAC的AF患者的替代治疗*1Goetal.JAMA2001;285:2370–23752Wolfetal.Stroke1991;22:983–9883HartRetal.AnnInternMed2007;146:8574vanWalravenCetal.JAMA2002;288:2441–2448*ASAisrecommendedforpatientsatlowriskofstroke(ACC/AHA/ESCGuidelines.Circulation2006;114;257–354)第八十五页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五FeinbergWM,BlackshearJL,LaupacisA.ArchInternMed.1995;155:469-473AtrialFibrillationDemographicsbyAge第八十六页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五房颤引发的卒中较其它病因者更为严重DulliDA,etal.Neuroepidemiology.2003;22:118-123.OddsratioforbedriddenstatefollowingstrokeduetoAFwas2.23(95%CI,1.87-2.59;p<0.0005)%卧床患者p<0.00054030201005041.2%23.7%房颤患者无房颤患者第八十七页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五与非房颤病人比较1WolfPA,KannelWB,etal.,JACC.1996;27:312A.2BenjaminEJ,WolfPA,etal.,TheFraminghamStudy,Circulation.1998;98:946-9523WolfPA,MitchellJB,etal.,Circulation.1995;92:I-140.第八十八页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五1WolfP,AbbottRD,KannelWB.ArchInternMed.1987;147:1561-1564.房颤病人卒中风险1第八十九页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五心源性栓塞第九十页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五Theleftatrialappendageofawomanwithatrialfibrillationwhosufferedathromboembolicevent.Organized5mmthrombiareapparent.A5mmthrombuscancompletelyoccludethemiddlecerebralartery.CardioembolicStroke第九十一页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五ManningWJ.NEnglJMed.1993;328:750-755.ALeftAtriumBLeftAtrialAppendageClot第九十二页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五

房颤病人的卒中预防

（抗血栓治疗）房颤治疗的重要环节预防脑卒中事件第九十三页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五第九十四页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五虽然都是栓塞，但药物治疗不同房颤（微栓子信号）抗凝有效

血栓成分大动脉粥样硬化（微栓子信号）富含血小板抗凝无效

抗血小板有效华法令抗凝抗血小板治疗第九十五页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五☛房颤抗栓治疗随机临床试验证实：华法林使脑卒中相对危险降低68%。☛房颤脑卒中二级预防试验表明：华法林可使脑卒中的年发生率由12%降至4%。每治疗13例房颤患者，每年可减少1例脑卒中的发生。合理的抗凝治疗对于非心瓣膜疾病性房颤十分重要第九十六页，共一百零七页，编辑于2023年，星期五抗栓药物用于房颤AFASAK(1)SPAF(3)BAATAF(6)CAFA(7)SPINAF(8)EAFT(9)所有研究(n=6)降低:60%

华法林更优

华法林更差AFASAK(1)SPAF(3)EAFT(9)ESPSII(14)LASAF(13)UK-T