医疗质量管理与持续改进实施方案

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。?（二）质量管理（二）质量管理基础质量其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。环节质量指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。二、基本原则（一）以患者为中心、质量第一（二）全面质量管理和全程质量控制（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）（四）数据化三、医疗质量管理控制体系（一）三级质控实行医院—职能部门—科室三级质量管理：环节质量进行自我监控。第二级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、物资管理进行监管，对重点环节进行监督检查。第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。（二）各级部门职责（要点）1.医疗质量与安全管理委员会负责制定计划、方案，进行分析、总结。2.相关职能部门负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。3.科室医疗质量与安全管理控制小组全管理的第一责任人。科室质控小组职责中最主要的有：每年度科室要制订年度医疗质量控制计划。本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。本科室医疗质量控制指标。科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。6)运用质量管理方法，持续质量改进。具体要求如下：①自查运行病历②检查人员：科主任、质控医师。③检查表：采用医务科下发的《运行病历质量检查标准》和《终末病历质量检查标准》，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存。对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。⑤各科室将自查结果填写完整。⑥科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。4.科室质控医师科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。5.医务人员四、医疗质量与安全管理内容（一）基础质量基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。制度建设：建立健全（1）（2）3）4）医疗质量考核标准。室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。要经常性地深入一线，服务一线。改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。（二）环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环抓好环节中的重点环节和薄弱环节核心制度和核心条款。少归档病历的返修率。同事之间的沟通协调。情况随时抽查。写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。持证上岗，严格执业准入。抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（三）终末质量临床路径管理：优势病种诊疗方案。五、医疗质量控制指标：见附件六六、考核方法和奖惩制度（一）科室质量考核室、输血科、急诊科七个部分。（二）考核办法1、根据考核评分标准，医务科、质控办、病案室每月进行一次全院医技科室10011001100（三）医疗质量控制指标考核根据医疗质量控制指标，由医务科统计汇总临床科室及相关部门完成情况，按年考核，总指标完成率每下降1%，将责令科室整改。（四）病历质量考核月绩效考核挂钩。1507598分150600/2000元/（乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科100元）奖金按当月罚款金额酌情核算。优秀病案展评评选程序：每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、出现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款500元。2确。档，因此延长归档时间者，自行负责，归档超时仍从出院日算起。20172112：德江县民族中医院科室质量检查标准345：德江县民族中医院医疗质量控制目标质控办医疗质量工作计划临床质量控制标准医技质量控制标准质控办医疗质量工作计划临床质量控制