患者紧急状态时的护理应急预案

患者紧急状态时的护理应急预案（一）猝死应急预案1、发现后立即抢救，同时通知值班医生，必要时通知上级医生或科主任、护士长。2、通知家属，抢救紧张可让护理员等其它人员协助通知家属。3、必要时向院总值班或医务科汇报抢救情况及抢救结果。4、抢救有效，继续监护、治疗。5、做好病情记录及抢救记录。6、在抢救过程中，注意对同室患者进行保护。7、如发现患者抢救无效，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。发现猝死［处理流程］发现猝死立即抢救，同时通知医生抢救时注意保护同室病人立即抢救，同时通知医生抢救时注意保护同室病人通知家属（可委托旁人通知）向科主任、护士长汇报（必要时汇报院总值班/通知家属（可委托旁人通知）向科主任、护士长汇报（必要时汇报院总值班/医务科）抢救无效，医生宣布病人死亡抢救有效，继续监护、治疗抢救无效，医生宣布病人死亡抢救有效，继续监护、治疗尸体护理详细记录病情变化及抢救记录尸体护理详细记录病情变化及抢救记录（二）坠床／跌倒应急预案1、发现病人坠床或摔倒应立即到现场进行评估，根据病人受伤情况采取相应的措施将病人安置到床上，并取合适体位。2、监测生命体重，评估病人神志、瞳孔、神经系统的相应症状与体征，判断损伤程度。3、报告医生，汇报坠床或跌倒受伤情况，根据医嘱给予相应处理。4、做好护理记录：跌倒时间、地点、病人当时病情、处理经过及病人目前情况。5、再次评估防坠床或防跌倒措施是否到位，并向病人及家属、陪护做好耐心的解释与安慰，避免发生纠纷。6、立即向护士长及相关部门口头汇报，科室要对坠床或跌倒原因及防范措施进行讨论，24小时内以护理事件形式上报护理部。病人不慎坠床/摔倒［处理流程］病人不慎坠床/摔倒立即测量生命体征，颈部固定，评估损伤程度立即测量生命体征，颈部固定，评估损伤程度通知医生通知医生进行必要的检查（如X线检查、B超、CT等）进行必要的检查（如X线检查、B超、CT等）做好护理记录（时间、地点、病人当时病情、处理经过及病人目前情况）做好护理记录（时间、地点、病人当时病情、处理经过及病人目前情况）按医嘱处理按医嘱处理向上级部门汇报向上级部门汇报（三）精神症状应急预案1、发现病人精神异常，应立即评估病人认知、情感、意志、行为和意识等情况，做好心理护理并落实安全措施。2、报告医生，执行医嘱，根据医嘱请精神科会诊或转相应科室。3、联系家属，沟通情况，共同制定陪伴计划，并立即转移病人周围的危险物品。4、加强巡视，密切关注病人一言一行，同时对周围病人和家属做好解释工作及防护措施。5、及时记录观察结果和护理措施。［处理流程］发现病人精神异常发现病人精神异常评估认知、情感、意志、行为和意识活动等评估认知、情感、意志、行为和意识活动等联系家属，加强陪伴报告医生及相关部门联系家属，加强陪伴报告医生及相关部门限制活动范围心理护理烦躁病人适当约束限制活动范围心理护理烦躁病人适当约束危险物品的管理（病人自带的刀具、玻璃杯、镜子、皮带、药品、医院的锐利器械等。）加强巡视，落实安全措施根据医嘱给药物治疗根据医嘱给药物治疗及时记录观察结果和护理措施及时记录观察结果和护理措施（四）躁动或瞻妄应急预案1、发现病人出现躁动瞻妄，应仔细观察产生躁动瞻妄的原因，并立即转移病人周围的危险物品。2、通知医生，按医嘱对症处理病人情况。3、妥善固定病人身上的各种管道，必要时对病人采取约束和防护措施。4、联系家属，沟通情况，共同制定陪护计划，防止病人发生意外情况。5、密切观察病人生命体征及病情变化，做好各项记录。［处理流程］发现病人出现躁动发现病人出现躁动瞻妄评估病人意识变化及躁动瞻妄评估病人意识变化及躁动瞻妄的原因立即转移病人周围的危险物品，如热水瓶等通知医生立即转移病人周围的危险物品，如热水瓶等通知医生妥善固定病人身上的各种管道妥善固定病人身上的各种管道与家属共同制定陪护计划，防止发生意外与家属共同制定陪护计划，防止发生意外必要时约束病人必要时约束病人按医嘱对症处理按医嘱对症处理观察生命体征及病情变化，做好各种记录观察生命体征及病情变化，做好各种记录（五）自杀倾向应急预案1、发现病人有自杀倾向，立即通知主管医生，沟通情况，共同分析原因并制定防范措施，必要时汇报上级主管部门或请精神科医生会诊。2、联系家属，共同制定陪护计划，做到24小时有人陪伴。3、加强安全防护措施，包括环境、物品、药品的管理。4、将病人安置在便于观察和管理的位置，加强巡视，准确掌握病人的心理状态，耐心与病人进行沟通，发现异常情况，及时与家属、医生互通信息。5、详细记录病人心理活动及行为表现，认真做好交接班。6、根据情况，取得家属同意后，与同病室病友沟通情况，共同参与该病人的管理工作。［处理流程］发现病人自杀倾向发现病人自杀倾向与家属沟通，24小时陪伴与家属沟通，24小时陪伴了解病人思想动态及心理活动病人环境的安全检查向医生及上级主管部门汇报病人环境的安全检查向医生及上级主管部门汇报严格执行安全防范措施病人服药及药品的管理严格执行安全防范措施病人服药及药品的管理加强巡视，准确掌握病人心理状态，并做好沟通工作病人危险物品的保管加强巡视，准确掌握病人心理状态，并做好沟通工作病人危险物品的保管认真进行交接班详细记录病人行为表现及防范措施认真进行交接班详细记录病人行为表现及防范措施（六）自杀应急预案1、发现病人自杀，立即赶赴现场，并及时通知医生及有关部门和有关人员（医务科、保卫科、护理部或总值班等）。2、迅速将病人安置于安全、安静的环境，评估病人神志、瞳孔、生命体征以及有无骨折、内脏破裂等情况，如有抢救可能，立即进行心脑肺复苏，给予心电监护、吸氧、建立静脉通道、配血等，准确及时执行医嘱。3、通知家属，耐心与家属进行沟通，避免医患纠纷。如能抢救成功，应与家属共同评估和分析危险因素，制定有效的防范措施，防止病人再次自杀。4、如已死亡，做好尸体护理，同时做好家属安抚工作。5、详细记录事件经过及抢救过程。发现病人自杀6、护士长应组织全科护士进行讨论，分析自杀事件及防范措施，24小时内将讨论结果上报护理部。发现病人自杀［处理流程］报告有关部门或总值班，保护现场通知家属，做好沟通工作通知医生并立即赶赴现场报告有关部门或总值班，保护现场通知家属，做好沟通工作通知医生并立即赶赴现场评估病人生命体征及受伤程度评估病人生命体征及受伤程度如有抢救可能立即进行抢救如已死亡，做好尸体护理如有抢救可能立即进行抢救如已死亡，做好尸体护理汇报相关部门及有关领导汇报相关部门及有关领导详细记录抢救过程和处理结果详细记录抢救过程和处理结果（七）病人外出处理预案1、患者入院时须告知住院期间不允许离院外出，以免发生突发病情变化、贻误治疗和其他难于预测的意外风险等严重后果。如评估病人有老年痴呆、精神异常等风险时应及时报告医生，并与家属共同制定陪护计划。2、住院期间病人要求外出时，应再次强调住院制度，并报告医生签署离院告知书。3、加强巡视，如发现病人离院外出，应立即与病人或其家属取得联系，明确病人去向；若患者在家，请家属送患者返院。4、若患者联系不上，又不知其去向时，通知家属配合寻找，同时通知值班医生、护士长、保卫科、医务科、护理部或总值班，根据病人实际状况决定是否报告公安机关协助寻找。5、做好护理记录(包括最后见到病人时间、地点及见证者、寻找经过及结果)。病人外出6、病人暂时失踪须科室讨论，分析原因及对策，24小时内将护理事件形式上报护理部。病人外出［处理流程］联系病人或家属联系病人或家属取得联系者不明去向者取得联系者不明去向者要求病人返院；如果病人回家请家属护送返院。*通知主管医生、科主任、护士长、保卫科、医务科、护理部组织寻找；*夜间须通知总值班。*根据病人状况决定是否报告公安机关协助寻找。要求病人返院；如果病人回家请家属护送返院。*通知主管医生、科主任、护士长、保卫科、医务科、护理部组织寻找；*夜间须通知总值班。*根据病人状况决定是否报告公安机关协助寻找。通知家属通知家属协助寻找记录经过；病人失踪须讨论书面报护理部记录经过；病人失踪须讨论书面报护理部（八）输血反应应急预案1、发现病人出现输血反应，立即停止输血，换输生理盐水，通知医生并报告护士长。2、密切观察生命体征及病情变化，病人寒颤时注意保暖，高热时给予物理降温，过敏严重者配合医生抢救。3、做好解释和安慰工作，减轻病人及家属的焦虑情绪。4、按医嘱及时给药。5、保存输血袋及余血送血库，必要时取病人血样一起送血库6、做好各项记录，认真交接班。出现输血反应［处理流程］出现输血反应通知医生并报告护士长立即停止输血，换输生理盐水通知医生并报告护士长立即停止输血，换输生理盐水严重反应：配合医生立即抢救，吸氧一般反应：密切观察病情变化严重反应：配合医生立即抢救，吸氧一般反应：密切观察病情变化做好解释和安慰工作，减少病人焦虑情绪做好解释和安慰工作，减少病人焦虑情绪按医嘱及时给药按医嘱及时给药保存输血袋及余血送血库，必要时取病人血样一起送血库保存输血袋及余血送血库，必要时取病人血样一起送血库加强巡视及病情观察，做好处理并记录加强巡视及病情观察，做好处理并记录（九）输液反应应急预案1、发现病人出现输液反应，立即更换液体及输液器，报告医生。3、按医嘱给药，密切观察生命体征，对症处理病人出现的症状。4、做好解释和安慰工作，减轻病人及家属的焦虑情绪。5、与家属共同封存剩余溶液和输液器，送有关部门进行检测。6、详细记录病人生命体征及处理过程。7、及时向院感科等有关部门汇报。出现输液反应［处理流程］出现输液反应立即更换液体及输液器立即更换液体及输液器报告医生，并按医嘱给药，必要时配合医生进行抢救报告医生，并按医嘱给药，必要时配合医生进行抢救封存剩余液体和输液器送有关部门进行检测密切观察生命体征变化，对症处理发生的症状，做好记录密切观察生命体征变化，对症处理发生的症状，做好记录及时向护理部、院感科、及时向护理部、院感科、药房及上级领导汇报做好解释和安慰工作，减少病人焦虑情绪做好解释和安慰工作，减少病人焦虑情绪（十）化疗药物外渗应急预案1、发现病人化疗药物外渗，立即停止给药，保留针头强力回抽漏于皮下的药液。2、评估外渗的穿刺部位、面积、外渗药液的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性质。3、根据病人的评估结果，局部用2%的普鲁卡因加地塞米松或者生理盐水在穿刺部位和肿胀范围做环形及点状封闭。4．外渗24小时可以局部给予冷/热湿敷以减轻疼痛和预防组织坏死，可以使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。5、抬高患肢，减轻因药液外渗而引起的肢体肿胀，避免患处的局部受压。6、外渗局部肿胀严重时，可用33%～50%硫酸镁湿敷，湿敷面积应超过外渗部位外围2～3cm，湿敷时间保持24小时以上。（也可选用其它湿敷药物）7、如果药物外渗后局部有破溃、感染时，应报告医生及时给予清创换药等处理。8、渗漏24h后，可行红外线、超短波等理疗。9、关心病人心理情况，并做好解释和安慰工作。［处理流程］备注：热敷：适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春药碱、异长春新碱。冷敷：蒽环类抗癌药物如紫杉醇、氮芥、阿霉素。蒽环类抗癌药物禁用热敷。建议使用：a)24小时持续湿敷：用5%GS250ml，内加VitB1210支、庆大霉素8万10支，地塞米松5mg10支，利多卡因5ml5支。b)局封：NS10ml加地塞米松5mg、利多卡因2ml。c)局部贴敷：*贴敷（护肤粉加上超薄敷料贴敷）*生士豆片切成薄片，沿血管走向或外渗部位贴敷。化疗药物外渗化疗药物外渗立即停止给药，尽力回抽外漏药物，检查药物性质，评估外渗情况立即停止给药，尽力回抽外漏药物，检查药物性质，评估外渗情况局局封24小时后根据化疗药物性质给予冷／热敷24小时后根据化疗药物性质给予冷／热敷湿敷，1湿敷，1～2天后可配以理疗关心病人心理情况，做好解释和安慰工作关心病人心理情况，做好解释和安慰工作观察疗效并记录以护理事件形式汇报护理部观察疗效并记录以护理事件形式汇报护理部（十一）发生空气栓塞处理预案1、发现空气进入病人血管，立即夹住静脉管路，阻止空气进一步进入。2、若大量空气进入血管导致病人发生胸闷、心慌、呼吸困难而窒息时，立即采取头低足高左侧卧位，给予氧气吸入，密切观察病情变化。3、报告医生，遵医嘱及时用药，做好其它处理。4、做好病人及家属解释工作，减轻其紧张情绪。5、据实做好相关记录。发现空气进入血管［处理流程］发现空气进入血管立即夹住静脉通道，阻止空气再进入立即夹住静脉通道，阻止空气再进入吸氧报告医生头低足高、左侧卧位吸氧报告医生头低足高、左侧卧位遵医嘱用药遵医嘱用药密切观察病情变化密切观察病情变化详细做好记录详细做好记录（十二）患者发生误吸处理预案1、病人发生误吸时，应立即赶赴现场实施急救，如情况紧急同时通知医生。2、护士应视不同情况而采取不同的急救措施：（1）神志清醒者：取站立身体前倾位，医护人员一手抱住患者上腹部，另一手拍背，使病人咳出误吸物。（2）神志不清者：取仰卧位，头偏向一侧，立即采取负压吸引快速吸出口鼻及呼吸道内吸入的异物。（3）患者出现神志不清、心跳停止：立即心肺复苏，遵医嘱给予抢救用药。3、严密观察患者生命体征、神志、瞳孔等病情变化，常规做好各项治疗、护理。4、如家属不在身边，通知家属并做好安抚工作。5、据实记录抢救过程。赶赴现场实施急救［处理流程］赶赴现场实施急救神志清醒者窒息者神志不清者神志清醒者窒息者神志不清者协助拍背咳出异物通知医生、插管、使用吸引器通知医生、插管实施心肺复苏协助拍背咳出异物通知医生、插管、使用吸引器通知医生、插管实施心肺复苏严密观察病情，按医嘱用药严密观察病情，按医嘱用药通知家属通知家属详细记录抢救过程详细记录抢救过程（十三）烫伤处理预案1、发现病人烫伤，立即帮助病人去除热源，评估烫伤部位、面积及烫伤程度。2、能够行走的病人立即带至水池边，用流动水冲洗烫伤部位30分钟，无法以流动水冲洗的部位可用冰敷烫伤部位。3、通知医生，报告病人烫伤的经过与受伤情况，根据医嘱进行下一步治疗。4、密切观察病人烫伤部位的变化，防止并发症的发生。5、详细记录病人烫伤经过、部位、面积、烫伤程度以及其它症状与体征、处理的措施。6、护士长组织科室分析病人烫伤的原因，讨论防范措施，并以护理事件形式报告护理部。发生烫伤发生烫伤［处理流程］去除热源，评估烫伤部位情况去除热源，评估烫伤部位情况冲洗烫伤部位或冰敷冲洗烫伤部位或冰敷报告医生，执行医嘱报告医生，执行医嘱观察病情，预防并发症观察病情，预防并发症详细记录详细记录讨论、报告讨论、报告（十四）物品失窃处理预案1、病人入院时加强防盗意识宣教，贵重物品请妥善放置或留在家中保管。2、