现代医学实验学课件 溃疡性结肠炎-2016

溃疡性结肠炎

(UlcerativeColitis)病例男性，40岁。反复排黏液血便3年，加重2个月。每天排大便次数为6次，为明显血便；Hb125g/L；ESR26mm/h；肠镜示直肠至肝曲黏膜明显充血、水肿，散在针尖样溃疡，大便潜血试验（++）。1、目前该患者最可能诊断？要确诊需要做何种检查？2、与何种疾病相鉴别？首先的治疗措施是什么？概述

UC是一种病因不明的慢性、非特异性溃疡性直肠和结肠炎消化性溃疡不是消化道溃疡，UC是肠溃疡好发部位：大肠，直、乙状结肠病理改变：以溃疡形成为特征临床表现：腹泻、腹痛、粘液脓血便病因与发病机制一、环境因素二、遗传因素三、感染因素四、精神因素五、免疫因素UC病因和发病机制至今尚未明确，研究的热点集中在环境、遗传、感染、及免疫几大因素及其相互作用上。环境因素发达国家发病率持续增高吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用快餐食品UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应

大量研究资料表明：本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关多数学者认为UC符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病遗传因素与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现多数学者认为细菌感染可能为其促发因素感染因素免疫因素

本病常有免疫调节异常。病灶粘膜中有亢进的免疫炎症反应，参与的细胞成分有中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、T和B淋巴细胞、自然杀伤细胞等。这些效应细胞释放出的抗体、细胞因子及炎症介质引起组织破坏与炎性病变。在疾病炎症过程中又有大量氧自由基形成，加重了肠粘膜的损害程度。p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UC↑CCA-IgG（结肠炎结合抗体）UC↑T淋巴细胞Th1参与细胞介导的免疫反应CD↑↑Th2产生体液免疫反应UC↑↑免疫因子、介质:调节性细胞因子IL-2免疫抑制性细胞因子IL-10促炎症细胞因子等IL-6参与炎症损伤修复物质：反应性氧化产物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫因素UC的发病机制

作用肠道菌丛参与环境因子遗传易感者肠道免疫和非免疫系统启动

免疫反应和炎症临床症状病理与临床表现的联系

1、最好发部位:直肠乙状结肠-疼痛在左下腹;里急后重;粘液脓血便（右半结肠一般不会，因为有食物等参与）2、连续性弥漫性分布（非节段分布）:鉴别肠结核、CD——中毒性巨结肠3、早期粘膜组织脆触之易出血：命名的困惑4、溃疡表浅不规则：TB按横轴走行，CD按纵轴走行5、易出现炎性息肉：6、明显肠变形：结肠变形肠腔缩短、结肠袋消失7、癌变：大约15%病变部位:大肠-多数在直肠乙状结肠，少数可累及全结肠。病变分布:呈连续性弥漫性分布于粘膜及粘膜下层。病理特点

1、非特异性炎症，连续性非节段性布多发于直、乙状结肠

2、结肠变形、缩短，结肠袋消失，肠腔变窄

3、少数病人可发生癌变(多为未分化型)

粘膜弥漫性充血水肿、糜烂、出血、隐窝脓肿、溃疡、炎性息肉、肠壁僵硬缩短、结肠袋消失、肠腔狭窄等。少数癌变。

溃疡炎性息肉病理表现病理Thisgrossappearanceischaracteristicforulcerativecolitis.Themostintenseinflammationbeginsatthelowerrightinthesigmoidcolonandextendsupwardandaroundtotheascendingcolon.Atthelowerleftistheileocecalvalvewithaportionofterminalileumthatisnotinvolved.Inflammationwithulcerativecolitistendstobecontinuousalongthemucosalsurfaceandtendstobeginintherectum.Themucosabecomeseroded,asinthisphotograph,whichshowsonlyremainingislandsofmucosacalled"pseudopolyps".病理Hereisanotherexampleofextensiveulcerativecolitis(UC).Theileocecalvalveisseenatthelowerleft.Justabovethisvalveinthececumisthebeginningofthemucosalinflammationwitherythemaandgranularity.Asthediseaseprogresses,themucosalerosionscoalescetolinearulcersthatundermineremainingmucosa..病理UC肠结核Pseudopolypsareseenhereinacaseofsevereulcerativecolitis.Theremainingmucosahasbeenulceratedawayandishyperemic.病理病理病变特点——后期炎性息肉粘膜萎缩肠腔狭窄结肠癌变Thereisariskforadenocarcinomawithulcerativecolitis.Here,morenormalglandsareseenattheleft,buttheglandsattherightdemonstratedysplasia,thefirstindicationthatthereisamovetowardsneoplasia.

病理直肠结肠癌变UC癌变率：国外：5-10%国内：0.8%多发生于：病程长、病变广泛者。⒉腹痛部位：左下或下腹部程度：轻→中度

性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛-便意-便后缓解（特有表现？）⒊其它症状：腹胀、食欲↓、恶心、呕吐。4.体征轻、中型：左下腹压痛，增厚乙状结肠。重、暴发型：鼓肠、腹肌紧张、压痛、反跳痛。临床表现

㈡全身表现⒈发热：较少见中重型：低或中度发热；暴发型：高热伴全身中毒症状。⒉营养障碍衰竭、消瘦、贫血；水电平衡紊乱；低蛋白血症临床表现㈢肠外表现眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎口腔：口腔溃疡皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病关节：杵状指、关节炎血管：血管炎胆道：硬化性胆管炎肝脏：慢性活动性肝炎临床表现㈣临床分型⒈根据病程经过：①初发型②慢性复发型③慢性持续型④急性暴发型2.根据病变范围：直肠

直肠乙状结肠

左半结肠、右半结肠全结肠临床表现病变范围直肠乙状结肠炎直肠炎左半结肠炎全结肠炎倒灌性回肠炎

⒊根据病情严重程度：

腹泻

便血TPHbESR

轻度<4次/d无正常正常正常正常

中度介于轻与重型之间

重度>6次/d重>37.7>90<75>30

⒋根据病期：活动期、缓解期。临床表现并发症一、中毒性巨结肠Ｘ线平片示巨结肠：横结肠明显扩张，左侧结肠缩短和结肠袋消失。

多见于暴发型或重症。临床表现症状：毒血症、脱水、电解质紊乱。体征：鼓肠、压痛、肠鸣音消失。血常规：WBC显著↑腹平片：结肠扩张、结肠袋消失。预后：很差，易穿孔，死亡率高。并发症二、直肠结肠癌变UC癌变率：国外：5-10%国内：0.8%多发生于：病程长、病变广泛者。并发症三、其他并发症肠大出血3%肠穿孔多与中毒性巨结肠有关肠梗阻少见。实验室及辅助检查血液检查

贫血、血WBC↑↑、ESR↑,重者凝血酶原时间↑

血清蛋白电泳：A↓,α1`α2↑↑,γ↓

发作期：γ↓提示预后不良,若治疗后γ↑,说明向缓解期发展,预后较好

缓解期：若α1`α2↑↑,提示复发,预后不良粪便检查

反复查病原体阴性

结肠镜检查弥漫性充血、水肿、糜烂、浅溃疡细颗粒状、脆性增加、炎性息肉直肠

乙状结肠降结肠横结肠升结肠回盲瓣结肠镜检查：正常结肠实验室和其他检查结肠镜检查：最重要粘膜多发性浅溃疡，伴充血水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓性分泌物。假息肉（炎性息肉）形成，结肠袋变钝或消失。直肠乙状结肠实验室和其他检查结肠镜检查Absenthaustrationandmultiplesmall,superficialulcerations.Peristalticmovementsarealmostcompletelymissingandthecolonisshowingearlysignsofstenosis.Edematousmucosawithulcerations,stenosisandabsentperistalticmovements.

Colitiswithsuperficial,extendedulcer.Theneighbouringmucosaisvulnerableandshowsgranularlesions.

实验室和其他检查结肠镜检查UlcerativecolitiswithpseudopolypX线检查急性期：黏膜粗大紊乱，肠壁边缘毛刺状或锯齿状后期：(椭)圆形充盈缺损，肠管呈水管状Forcomparisonax-rayofanormalcolonisshownhere.Peristalticmovementsandhaustraeareprominent.实验室和其他检查X-ray检查实验室和其他检查Thesetwopicturearemeanttooutline,thatbesidesinflammatorychangesaconsiderablefunctionallossresults.Herethecolonpresentsasarigidtube.Peristalticmovementsarepracticallyabsentasisshown.Leftpicture:sigmoidcolon.Rightpicture:transverseandascendingcolon.诊断和鉴别诊断

诊断步骤⒈临床表现⑴持续或反复发作的粘液脓血便⑵全身表现⒉结肠镜检或X线钡剂灌肠⒊排除其他肠道疾病⒋临床病程、病情、范围、病期完整的诊断包括：

A：临床类型B：严重程度

C：病变范围D：病态分期

A：初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型

B：轻度、中度、重度

C：直肠炎、直乙结肠炎、左半结肠炎、广泛性/全结肠炎

D：活动期、缓解期诊断和鉴别诊断女，48岁。直肠和横结肠粘膜分别可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加。女，42岁。循腔进镜至结肠脾曲，可见直肠、乙状结肠、降结肠弥漫性充血水肿，糜烂溃疡。表面覆白苔脓液。病理结果：1.溃疡性结肠炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎。诊断和鉴别诊断需鉴别的疾病

慢性细菌性痢疾慢性阿米巴痢疾

Crohn’s病

结肠癌血吸虫病肠易激综合征

(IrritableBowelDisease,IBS)

阿米巴滋养体血吸虫及卵显微镜检查

①找溶组织阿米巴滋养体、包囊

②血吸虫检查诊断和鉴别诊断（新鲜粪便、保温）诊断和鉴别诊断Crohn病（回肠末端）诊断和鉴别诊断大肠癌诊断和鉴别诊断肠结核溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别

项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少见

脓血便多见病变分布呈节段性

病变连续直肠受累少见

绝大多数受累末端回肠受累多见

少见肠腔狭窄多见、偏心性

少见，中心性瘘管形成多见

罕见内镜表现纵行或匍行溃疡、伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变

溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加病理改变节段性全壁炎，有裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿等病变主要在粘膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等治疗一般治疗

休息：急性期应尽量卧床休息。

饮食：低脂流质，严重者禁食。

支持疗法：输血(浆)、白蛋白，静脉高营养。治疗一、一般治疗药物治疗

首选水杨酸偶氮磺胺类药物salicylazpsulfapyridine(SASP)，适用于轻型或重型经激素治疗已有缓解者.主要副作用为血WBC减少、溶血反应。持续用药1～2年,目前有5-ASA缓释剂及灌肠剂.

肾上腺皮质激素

重型和暴发型，第一周用冲击量，渐渐见至维持量，用激素维持治疗或停用激素后应加用SASP，可结合灌肠疗法。

免疫抑制剂

硫唑嘌呤，副作用为骨髓抑制；环胞素A，副作用相对较小。

手术治疗

紧急手术：穿孔、大出血、中毒性巨结肠.

经内科治疗无效者择期手术：慢性活动性病例，内科治疗效果差，严重影响生活质量，脓肿、瘘管以手术为佳。预后

溃疡性结肠炎急性期经积极治疗后，逐渐向恢复期发展，直至稳定期。一般来说，稳定期患者尚需维持治疗，部分患者可以长期处于稳定期，多数患者呈慢性反复发作，少数暴发。溃疡性结肠炎动物模型

近年来,在溃疡性结肠炎实验研究中常用的动物疾病模型建立方法,大致分为免疫法,物理刺激法,复合法和中医模型制造4大类.一免疫法1

胎鼠结肠包埋法选用5~6月龄的成年健康大白鼠,体质量250~400g,用戊巴比妥钠腹腔麻醉(80mg/kg),另取受孕14~16d的孕鼠3只,处死,取出胎鼠结肠3~4cm,用无菌手术包埋在成年鼠右肾包膜下,术后正常饲养.7d后解剖大鼠,可见其结肠炎性反应.术后14d病变加重,21d后解剖大鼠,可见有典型的溃疡性结肠炎形成[1~3].该实验方法的特点是动物疾病模型与临床症状相似,但实验技术要求高,实验周期长,成功率较低.2结肠黏膜组织致敏法选用体质量在250~400g的健康大鼠,取大鼠结肠黏膜或人体术后的新鲜结肠黏膜或兔结肠黏膜,制成黏膜匀浆,冷冻24h,融冻后以3000r/min速度离心30min,取上清液提纯测定蛋白质含量,冰箱保存备用.使用时加入Frend’s佐剂.首次每鼠足垫内注射0.1~0.3mL抗原;间隔10d.于每鼠足垫内注射0.1~0.3mL抗原;实验第17d,于每鼠背部皮下注射0.1~0.3mL抗原;实验24d,在每鼠腹股沟处注射0.1~0.3mL抗原;实验31d,在每鼠腹腔内注射0.1~0.3mL抗原(最后1次注射不加佐剂).35d后实验动物出现典型的溃疡性结肠炎的症状[4,5].该实验的实验周期长,实验动物产生的症状与临床相似,且重复性好,但需要一定的实验设备、条件及相应的技术.另取1只健康大鼠,处死后用无菌手术取出结肠内容物,画线于伊红-美兰平板,37℃培养24h, 取典型菌落扩增,并做数值鉴定,确认为大肠杆菌后,冰箱保存备用.免疫前,取菌种扩增,用福尔马林杀死细菌.经无菌实验证明无活菌,用生理盐水洗2次,最后将细菌悬浮于生理盐水内,使之终体积分数为1.2×108/mL.首次每鼠足垫内注射细菌悬液.0.2mL,间隔10d,在每鼠腹部皮下注射0.4mL细菌悬液;实验17d,在每鼠背部皮下注射0.6mL细菌悬液;实验24d,再在每鼠腹腔内注射1.2mL细菌悬液.在动物第2次免疫前灌服相同浓度的细菌悬液1.5mL.免疫开始后第3周,实验动物即可出现溃疡性结肠炎的症状,并逐渐加重,在第31天可出现典型的溃疡性结肠炎症状[6].该实验操作方法简单,抗原来源方便,动物模型与临床症状相似,成功率高,实验周期稍长.3鼠大肠杆菌免疫法

2,4-二硝基氯苯(DNCB)是具有毒性的化学物质,在其与组织蛋白结合时起半抗原作用,能诱发T细胞依赖性细胞介导的免疫反应,多次接触可使实验动物对其产生变态反应.选用体质量在350~400g的健康短毛♂豚鼠,将豚鼠颈背部毛剪去,涂擦DNCBⅠ号液(DNCB0.4g:丙酮1mL),约1cm大小,电吹风吹干.2周后在豚鼠腹部再1次涂擦DNCBⅡ号液(DNCB0.2g:丙酮1mL),约1cm大小,如2d后,豚鼠腹部涂擦部位出现红肿、硬结,说明豚鼠已对DNCB致敏,此时经肛门插管6cm左右,注入DNCBⅢ号液(DNCB0.1g:丙酮1mL)0.5mL,2d后即可产生典型的急性溃疡性结肠炎模型.也可选用体质量为250~300g健康大鼠,♀♂兼用.将大鼠背部毛剪去,以DNCBⅠ号液(DNCB0.4g:丙酮1mL)滴背,每次5滴,连续14d致敏,其后每日经肛门插管约6cm左右注入DNCBⅢ号液(DNCB0.1g:丙酮1mL)0.5mL,连续4d.造模后大鼠产生典型急性溃疡性结肠炎症状[7].该实验方法,实验动物产生的病变较为严重,可选用于疗效明确的抗溃疡性结肠炎作用强度的比较.4二硝基氯苯法 角叉菜胶是红海藻类棘状麒麟菜属中提取的硫酸多糖,用低浓度酸水解可得到致溃疡性结肠炎作用更强的降解产物,对家兔、小鼠、大鼠、豚鼠、灵长类等都可引起实验性溃疡性结肠炎.选用500g左右的豚鼠,将20

g/L降解的角叉菜胶溶液投入水瓶中,供豚鼠饮用,为增加其可口性,可按50g/L加入蔗糖,记录动物的饮水量.角叉菜胶的致溃疡作用与剂量和给药时间有关.一般在10d内,实验动物即可出现溃疡性结肠炎的症状,在3~4周时,几乎所有的实验动物都出现溃疡性结肠炎的症状[8~10].也可用硫酸葡聚糖(DextravenSulfatesodium,DSS)致敏法.选用体质量在300g左右的健康大鼠,♀♂兼用.将5%DSS溶液装入瓶中,供大鼠饮用,连续10d.大鼠在饮DSS溶液的第3~4d后,即开始出现溃疡性结肠炎症状[12,13].上述这2个实验方法,操作简单,可重复性好,技术要求低,并可在实验期间,同时观察到不同阶段的溃疡性结肠炎情况.5角叉菜胶法6.免疫复合物/福尔马林模型

其制作原理是提供抗原的主动免疫,方法是:动物先被某种抗原全身致敏,然后局部滴注该抗原产生损害。具体方法如下:取家兔新鲜结肠粘膜组织,用玻璃匀浆器制成匀浆,-20℃下冷冻24h,冻融后以4000r/min速度低温离心30min,取上清液用双缩脲法测其蛋白含量,置入冰箱备用。使用时加入等量freund完全佐剂,制成抗原乳化剂。各组造模大鼠均于第1d于大鼠左足跖注射抗原乳化剂0·4mL(含抗原4mg),于第10、17、24、31d分别于右足跖、腹股沟、腹腔、背部注射抗原乳化剂0·8mL(含抗原8mg,末次注射不加佐剂)。确定大鼠体内产生抗结肠抗体后,将大鼠用氯胺酮麻醉(100mg/kg),用1·5%的福尔马林2mL灌肠,留置1h,用生理盐水洗净排出,再用抗原液2mL(含抗原8mg),不加佐剂灌肠,留置2h,然后洗净排出。于上述处理第二天,大鼠出现软便、稀便,甚则脓血便,精神萎靡,呈拱背状。取4只大鼠处死取其结肠,病理显示粘膜表面部分糜烂,固有层存在少量慢性炎症细胞,但未见溃疡,可能与取材部位不当有关。此种造模方法虽合乎UC发病机制,且达到全身免疫异常和局部炎症病变的结合,但模型制作过程较繁琐,周期较长,动物死亡率高,且重现性不理想,其肠道病理变化的程度与人类UC的病变过程不太符合,达不到科研实验的要求。二物理刺激法选用体质量为350~400g健康短毛豚鼠,♀♂兼用.禁食24h,用2%戊巴比妥钠溶液做腹腔麻醉(30mg/kg),并用5%肥皂水灌肠清粪.以制备浸沾10%冰醋酸液的0.3cm×0.3cm棉花纸,通过细橡皮管由肛门送入距肛门约5~6cm处.豚鼠醒后,常规饲养.间隔2d,重复进行,连续3次至第8d完成实验,处死动物,取出结、直肠观察,可见溃疡性结肠炎病变[11,12].本实验疾病模型为应用化学介质直接接触动物直肠或结肠,是接触部位产生炎性病灶,短期内即可出现明显的症状,为急性模型.三复合法12,4-二硝基氯苯+乙酸联合建模法选取成年健康大白鼠,体质量250~350g,适应性喂养1周.1周后大鼠颈背部用10%NaS脱毛,以2%DNCB液滴背,每次5滴,连续14d致敏.第15天用直径3mm的尼龙导管经肛门插入结肠8cm处,注入0.04mmol/LDNCB乙醇液(DNCB0.1%,乙醇50%)0.25mL.第16天,同部位注入乙酸溶液2mL,准确定时15s后再用5mL生理盐水冲洗.建模完成后1~2周,动物出现溃疡性结肠炎的典型表现,并持续到16周以上[15].本实验方法操作简单,成功率高,自愈时间长,为观察药物疗效提供了有利条件.2.三硝基苯磺酸/乙醇模型TNBS

此模型是1989年由Morris等[3]建立的细胞免疫法动物模型,目前在国内外应用较多。其方法是将三硝基苯磺酸(TNBS)按一定剂量(100mg/kg)与一定浓度的乙醇混合制成30%乙醇灌肠液，给大鼠灌肠后,TNBS作为一种半抗原物质,与大分子组织蛋白结合后成为一种抗原物质,使T淋巴细胞致敏,溶解了与半抗原结合的动物自身细胞,从而导致肠道炎症的发生;TNBS被代谢而产生O-2和H2O2,这些活性氧及过氧化物对组织上皮细胞产生毒性而损伤肠壁。动物给予TNBS后其病理特点是组织呈一种慢性炎症反应,各种炎症介质也发生明显变化。该模型虽然有操作简便、重现性好、造模时间短、成功率高等特点,但笔者认为此种方法仅仅是T细胞介导的细胞免疫反应,不完全符合B淋巴细胞和T淋巴细胞混合浸润所致UC的要求;同时由于大鼠对局部免疫损伤有较强的修复能力,用此法制作的UC模型其病变维持时间不够长,据报道,该模型只造成了1周左右的急性炎症和3周的慢性炎症。可见单纯的TNBS/乙醇方法亦不容易达到理想UC动物模型的要求。四中医对溃疡性结肠炎的模型肝郁脾虚证模型此种模型主要从两方面入手[13]，一是用过量或毒性药物造成急慢性中毒性肝损伤来制造模型，二是通过情志刺激改变动物生理状态来制造模型。前者主要有应用CCl4造成大鼠急慢性中毒方法；艾叶注射法；肾上腺素皮下注射法等。而后者有夹尾急性激怒法；捆绑动物法；模具激怒法；夹尾激怒加苦寒泻下法；限食限动加醋酸结肠内注射法等。脾虚证模型利用苦寒泻下中药番泻叶灌服大鼠，使其产生脾虚症状；再用冰乙酸化学刺激法复制溃疡性结肠炎动物的病理模型，实验表明大鼠症状与临床脾虚型溃疡性结肠炎症状相符，且病理改变与该疾病病变相一致。脾虚是溃疡性结肠炎基本病理因素，但UC的发病与多因素相关，如疾病过程中存在气滞、血瘀、湿热、阳虚等，因而单纯研究脾虚证UC模型不能很准确的阐明疾病机制，故而临床现已较少应用。先于大鼠足跖、腹股沟注射两次上述抗原乳化剂(每次含抗原8mg),间隔时间为2周,在大鼠全身致敏、发生免疫异常的前提下,再用TNBS(购于Sigma公司)与无水乙醇等体积配比的混合液按100mg/kg剂量局部灌肠,使大鼠肠道发生局部炎症变化。此方法既达到全身免疫异常与局部炎症病变的共存,又可产生与人类UC较为接近的临床症状及肠道病变情况。在局部灌肠后的第5d,大鼠大便次数增多,且为稀便或粘液便,动物精神萎靡,体重减轻明显,瘦弱懒动,呈拱背状。分别于局部灌肠后第3、6、9周各取4只大鼠结肠组织,观察均可见粘膜充血、水肿,肠壁增厚,镜下表现为病变累及肠壁深层,溃疡明显,并有中性粒细胞浸润等炎症变化;大部分大鼠可见稀便或粘液便、精神萎靡等症状。第12周取4只大鼠结肠组织,观察仍可见肠壁增厚、狭窄,镜下见到肠壁纤维组织形成,部分仍有溃疡、中性粒细胞浸润等炎症变化。该模型方法重现