医学动脉栓塞专题知识讲座专题课件

动脉栓塞专题知识讲座下肢动脉缺血性疾病下肢动脉硬化闭塞症急性动脉栓塞下肢动脉硬化合并急性血栓形成血栓闭塞性脉管炎多发性大动脉炎其他2急性动脉栓塞概述急性动脉栓塞（Acutearterialembolism）是指血块或进入血管内的异物成为栓子，自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界进入动脉，随着血流冲入并停留在口径与栓子大小相似的动脉腔内，造成血流阻塞，引起肢体或内脏器官缺血以至坏死的一种病理过程。3急性动脉栓塞概述此病起病急骤，进展迅速，内脏器官、肢体缺血损害严重，以至生命受到威胁，及早诊断和分秒必争地施行恰当的治疗至为重要。4动脉栓塞病因1.心源性栓子大约80％-90％的栓子来源于心脏，其中，60％-70％起因于冠状动脉粥样硬化性心脏病，30％-40％起因于风湿性心脏瓣膜疾病。房颤与栓塞关系密切，房颤造成的栓塞约占总数的2/3至3/4，大部分来源于左心房附壁血栓。其它少见的原因包括心脏机械瓣膜置换术后、心房粘液瘤、细菌性或真菌性心内膜炎等。5动脉栓塞病因2.非心源性栓子约占5％-10％，包括血管源性，比如动脉瘤或人工血管腔内的血栓脱落，动脉粥样硬化斑块，胆固醇栓子，肿瘤侵犯血管形成瘤栓脱落，异物如动脉穿刺插管导管折断、空气栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等。当存在右向左分流的先心病时，静脉血栓也可能进入体循环成为动脉栓子，称为“反常”栓塞。6动脉栓塞病因3.来源不明的栓子约5％-10％的动脉栓塞即使经过全面检查也无法发现栓子的来源。7常见部位栓子可随血流冲入脑部，内脏和肢体动脉，易停留在动脉分叉处，肢体动脉栓塞占全身动脉栓塞的70％-80％。其中，下肢动脉栓塞的发生率是上肢的5倍，股浅、股深动脉分叉处是栓塞最常好发的部位，约占35％-50％，腹股沟以下的动脉栓塞总和超过腹主动脉、髂动脉栓塞总和的2倍。8病理生理

栓塞发生之后的病理生理变化包括：①动脉痉挛，组织缺血，产生毒性代谢产物；②血管通透性增加，蛋白与组织液渗漏导致组织水肿；③组织内静水压升高，严重时发生骨筋膜室综合症，进一步加重组织缺血。

!!!栓塞发生4-6小时后肢体可以发生坏死，肌肉及神经功能丧失。9病理生理

除了局部缺血性损伤，栓塞还对全身造成影响：1.代谢：主要表现为高钾血症，肌蛋白尿，高乳酸血症和代谢性酸中毒。2.心脏：栓塞后的血流动力学变化加重心脏负担，出现血压下降，休克和左心衰竭，甚至死亡。3.急性肾功能衰竭：也称肌肾代谢综合症，与有毒代谢产物有关；血管再通后的缺血再灌注损伤造成代谢产物大量进入体循环，也是一个重要的原因。10急性动脉栓塞分型

肢体可存活型

定义：不会马上危及肢体检查：无感觉丧失、无肌力下降。

Doppler超声：动脉可闻及静脉可闻及11急性动脉栓塞分型危及肢体存活型

边缘状态（marginally）

定义：如及时处理，肢体仍可挽救检查：足趾微小感觉障碍或无；无肌力下降。Doppler超声：动脉不可闻及静脉可闻及12急性动脉栓塞分型危及肢体存活型

极度危险状态（immediatelythreatened）定义：即刻血管再通手术才可挽救肢体检查：感觉障碍范围超过足趾伴静息痛；轻、中度肌力下降。Doppler超声：动脉不可闻及静脉可闻及13急性动脉栓塞分型不可逆转型定义：大量的组织坏死；永久且不可逆转的神经损伤。检查：深度感觉缺失；深度肌麻痹或僵硬。Doppler超声：动脉不可闻及静脉不可闻及14急性动脉栓塞症状5“P”疼痛（pain）无脉（pulselessness）苍白（pallor）感觉异常（paresthesia）麻痹（paralysis）15急性动脉栓塞症状1.疼痛：

突发性疼痛和脉搏消失是急性动脉栓塞的标志性症状。组织疼痛严重而顽固，常由肢体远端向栓塞部位逐渐发展，轻微的体位改变或被动活动均可致剧烈疼痛，故患肢常处于轻度屈曲的强迫体位。16急性动脉栓塞症状2．无脉：由于栓塞及动脉痉挛，导致栓塞平面远侧的动脉搏动明显减弱，以致消失，栓塞的近侧动脉搏动反而加强。17急性动脉栓塞症状3.苍白：栓塞平面远端由于动脉供血障碍，皮下静脉丛血液排空，皮肤呈苍白色蜡样外观，随病情进展，皮肤发绀，呈现花斑，如不及时治疗将发黑、坏死、蜕皮。18急性动脉栓塞症状4.感觉异常：感觉神经缺血出现肢体麻木，在部分患者中麻木可能掩盖疼痛症状。19急性动脉栓塞症状5.麻痹：运动神经缺血和肌肉缺血导致运动功能障碍，是反映肢体缺血恶化的标志，运动功能完全丧失提示肌肉与神经缺血不可逆，肢体即将发生坏疽。20急性动脉栓塞症状6.肢体变凉（poikilothermia）：部分学者称为第6“P”，栓塞远侧肢体因供血不足出现皮肢温度降低。21几种动脉栓塞的临床特点1.主动脉骑跨栓：腹主动脉分叉处栓塞：起病急骤而严重，可有下腰痛或腹痛，有时伴恶心、呕吐，疼痛和运动障碍常累及双下肢，变温带约在双侧大腿和臀部。22几种动脉栓塞的临床特点2.髂总动脉栓塞：同侧股动脉以下搏动消失，对侧股动脉由于反射性痉挛搏动可能也有所减弱，变温带约在大腿上部。23几种动脉栓塞的临床特点3.下肢动脉栓塞：栓塞发生在股总动脉分叉处，疼痛、麻木、皮色变化局限于小腿以下，变温带位于大腿中部；栓塞发生在腘动脉，由于缺少伴行的其它动脉，缺血症状严重，皮色变化和麻木局限于足，变温带在小腿中部。24几种动脉栓塞的临床特点4.上肢动脉栓塞：腋动脉栓塞可产生整个上肢疼痛，肘关节以下平面温度、感觉、运动障碍；肱动脉受累平面在前臂；桡、尺动脉栓塞症状轻微。25几种动脉栓塞的临床特点5.蓝趾综合症（Bluetoesymdrome）：心脏壁或血管壁小斑块脱落，栓塞末梢动脉，导致单个或数个足趾或手指缺血甚至坏死的综合症。疼痛、发凉局限于病变趾、指，呈现蓝紫色，而足或手的其它部位血运正常。26蓝趾综合症腘动脉栓塞27辅助检查1.彩声多普勒超声检查（Colourduplexultrasoundscanning）：了解栓塞部位，下游动脉通畅情况，是否同时存在其它血管病变及外压性病变。2.CTA和MRA：可以提供肢体动脉的全貌。3.动脉造影（Arteriography）或DSA（Digitalsubtractionangiography）：了解栓塞部位，栓子形态，下游远侧动脉是否通畅，侧支循环状况，有否继发性血栓形成等情况。28急性动脉栓塞治疗非手术法

1、抗凝：动脉栓塞后应用肝素和香豆素类衍化物等抗凝剂，可防止栓塞的远近端动脉内血栓延伸、心房附壁血栓的再生或发展和深静脉继发血栓的形成。

292、溶栓治疗：

静脉溶栓：全身用药剂量大，血液纤溶亢进，出血较多的危险。

动脉内导管溶栓：可以将溶栓药物直接注于血栓部位,使之充分渗入栓子内部，发挥迅速而强大的溶栓作用，而且尿激酶用量小。

但是，由于导管溶栓耗时相对长，而肢体缺血症状往往严重，手术取栓仍是首选。

非手术法30手术治疗传统手术方法需要全程切开血栓形成的动脉，创伤大、效果差。1963年Fogarty首次介绍用气囊导管取栓，是动脉取栓术向前跨越的一个里程碑，大大简化了手术步骤、提高了疗效，挽救了大量患者的肢体。至今已在世界范围内广泛应用。31Figure：Fogartyballooncatheter32手术治疗应用Fogarty取栓导管取栓法动脉取栓术的疗效与手术时间的早晚有密切关系，手术时间愈早愈好。取栓应争取在6小时内进行，一般不超过8~12小时。但肢体耐