各种磷结合剂的合理应用

各种磷结合剂的合理应用第一页，共二十五页，编辑于2023年，星期五今天，我们大家在一起学习，先与朋友们分享一个理念：不要高估读者的水平，亦不要低估读者的智慧。意即，在讲述知识和技能时应尽可能从最基本的概念开始，做到深入浅出；但另一方面，每篇文章务求严谨专业，切勿敷衍了事，投机取巧，莫要以为旁人看不出来。自我介绍，我的名字是：easygoing我们的理念是，把复杂的问题尽量简单化。好！我认真讲！大家认真听！第二页，共二十五页，编辑于2023年，星期五面粉做成拉面需要方法，我们的专业业务学习难道不需要正确的方法？！有些朋友的学习方法是，理解了的才能记住。我现在告诉大家：这部分的内容，是请您先记住，以后再慢慢理解去！！！谁说我们肾科医生不是麒麟才子第三页，共二十五页，编辑于2023年，星期五这部分内容，不需要记具体数字，您只需要记住高了、低了即可。免得被各种各样奇奇怪怪的数字及单位搞糊涂！您只需要记住这两个数字：“130－600”KDIGO2009第四页，共二十五页，编辑于2023年，星期五今天参加会议交流的提纲：1.CKD-MBD治疗概述。2.降磷是第一位的，磷为什么会高？3.如何控制高磷？4.各种磷结合剂简介。5.含钙的磷结合剂如何使用？6.不含钙的磷结合剂如何使用？7.选谁？碳酸镧or司维拉姆8.总结、思考及展望！时间大约30分钟第五页，共二十五页，编辑于2023年，星期五1.CKD-MBD治疗概述磷结合剂的应用是CKD-MBD治疗的一个重要组成部分。那么首先得搞清楚CKD-MBD治疗的目的是：CKD-MBD治疗的目的是维持血钙、磷、维生素D水平尽可能接近正常以阻止甲状旁腺细胞肥大；如甲旁亢已经出现则需采取措施抑制PTH分泌。在治疗过程中，必须预防钙负荷过量以减少骨外钙的沉积。具体治疗措施分为以下6个方面第六页，共二十五页，编辑于2023年，星期五①控制高磷血症；②纠正低钙血症，防止高钙血症；③补充维生素D或类似物治疗继发性甲旁亢；④应用治疗骨质疏松的药物；⑤纠正酸中毒；⑥西那卡塞及PTX手术；降磷纠钙纠D好了，现在我们遐想一下：假如现在我们床位上来了一个透析患者，您怎么处理？第七页，共二十五页，编辑于2023年，星期五骨化三醇0.25ug每晚一次葡萄糖酸钙片2片一天三次通过这几次的学习我们知道，这样的做法是不可取的。比较合适的做法是第一步先查如PTH低，打电话找上级医生。如PTH不低或高，①纠正高磷②纠正低钙③纠正维D缺乏④都纠正了，PTH仍然高则活性维生素D及其类似物大概是这样一个思路，具体临床问题往往比较复杂第八页，共二十五页，编辑于2023年，星期五所以说，朋友们！CKDMBD的治疗，这里介绍另外一种思路，目前有逐渐流行的趋势以西那卡塞为中心，血磷高PTH高，经降磷治疗效果欠佳，如钙不低，则直接用西那卡塞这种治疗方案的依据是：指南推荐的钙磷PTH的治疗靶目标值及达标策略，其证据全部来自观察性研究；而在一般人群和高危人群的观察性研究中，钙、磷异常的发生似乎晚于1,25(OH)2D，25(OH)D和PTH的异常。西那卡塞，拟钙剂，能够模仿甚至增强细胞外钙离子对甲状旁腺细胞的作用，迅速降低血PTH，抑制甲状旁腺组织增生，有效降磷及PTH；第九页，共二十五页，编辑于2023年，星期五2.降磷是第一位的，磷为什么会高？高磷的危害，略；那么透析患者为什么磷总是高的？吸收排泄钙磷食入钙的20%～25%由肠道吸收正常人每日摄入钙的80％～90%由肠道排出；仅有10％～20％经肾脏排出，肾脏每日排出的磷的量等于摄入磷的量第十页，共二十五页，编辑于2023年，星期五假如一个人没有肾脏只有靠透析除磷了关于透析除磷多啰嗦一句首先说磷是小分子物质，透析是可以清除一部分磷的，但常规透析除磷的量极其有限。这主要因为，磷主要分布于细胞和组织中，且从细胞内向细胞外转运速度很慢，常规4～5小时每次、每周三次透析，难以清除细胞和组织中积蓄的磷。另一方面，有研究证实每日短时透析（5～6次／周，1.5～2.5小时／次）或每日夜间透析（5～7晚／周，6～8小时／晚）均能良好控制血磷（实际操作上很难实现）；不同的血液净化方式对磷的清除率也不同，血液滤过、血液透析滤过要优于常规血透（呵呵）（关键在于频次、时间；而不在于方式。easygoing注）。第十一页，共二十五页，编辑于2023年，星期五第一步先化验检查3.如何控制高磷？这里要强调一下，不是一上来就先用磷结合剂！不管PTH高还是低，只要磷高：①停骨化三醇；①②纠正酸中毒；③充分透析；④控制饮食；影响胃肠道吸收磷的因素包括1,25(OH)2D、食物中磷的含量、磷的生物利用度和磷结合剂（天然的和处分的）饮食中磷的来源是富含蛋白质的食品，如乳制品、肉类、鱼、豆类、坚果、巧克力和无机磷添加剂（例如碳酸饮料中）。虽然植物的磷含量高于动物，但它经过胃肠道吸收的生物利用度较低。无机磷添加剂生物利用度最高。第十二页，共二十五页，编辑于2023年，星期五重要的事情放在最后说。在血透患者中，事后分析表明更严格的限制饮食中的磷与较差的营养指标相关。有趋势表明宽松的磷酸盐管理与较高的生存率有关。这提示医生需注意限磷带来的蛋白质能量营养不良的问题。因此限磷的方法非常重要。第十三页，共二十五页，编辑于2023年，星期五4.各种磷结合剂简介氢氧化铝枸橼酸钙碳酸镁醋酸钙和碳酸镁复方司维拉姆碳酸镧醋酸钙碳酸钙这么多磷结合剂，有含钙的、有不含钙的，有便宜的、有贵的，那么它们的共同点是什么？？都是口服的、都是进餐同时口服的，都是为了减少在小肠中复合磷的吸收。那么，技术的关键是什么？？与食物充分混合！充分接触！书中写道“对于透析患者要加强透析对磷的清除，如果使用一种磷结合剂血磷仍然大于5.5mg/dl(1.774mmol/L，呵呵)，可以联合用药”。那么，问题来了，挖掘机技术哪家强？？如何合理的联合？？☆第十四页，共二十五页，编辑于2023年，星期五所以说，朋友们！考虑到专家们都是些“流行歌手”、“搬运工”，我们。。。。我们该怎么办？？第十五页，共二十五页，编辑于2023年，星期五提一下氢氧化铝氢氧化铝(胃舒平，即氢氧化铝)，70年代高磷血症的标准治疗药物，目前已不常规应用，仅在其他药物治疗无效时短期使用；血磷高于7.0mg/dl(2.26mmol/L，呵呵)可以短期应用含铝的磷结合剂，但是不要超过4周（D级）。提一下葡萄糖酸钙片也有结合磷的作用，但疗效不佳，且存在高钙副作用，一般不做磷结合剂使用。第十六页，共二十五页，编辑于2023年，星期五5.含钙的磷结合剂如何使用？醋酸钙碳酸钙常用碳酸钙价格便宜但为什么很少有使用呢？☆纯碳酸钙，用于肾衰患者降磷的碳酸钙没有！不过很快就有了！别提钙尔奇！尽管它磷的下降和钙的升高均为剂量依赖，且弱于碳酸钙！但，它是磷结合剂！它是除了碳酸钙以外最便宜的降磷药物！碳酸钙、醋酸钙，首选的治疗药物，经济有效；注意高钙血症副作用；碳酸钙只溶于酸性环境，但许多慢性肾衰患者往往是胃酸缺乏，或长期服用H2受体拮抗剂，影响其效果。醋酸钙则可溶于酸性和碱性环境。第十七页，共二十五页，编辑于2023年，星期五醋酸钙什么时候用高磷废话前提是要停骨化三醇醋酸钙什么时候用？①PTH不低（PTH高、至少不低）；②钙不高（钙低或钙在正常范围）；③不存在严重软组织尤其血管钙化和/或动力缺失性骨病的患者。我们担心的是高钙副作用请大家思考，书上没有标准答案，这就是我们定期交流的意义之所在！请大家思考，在已停骨化三醇情况下，还会高钙吗？换个思路，在停骨化三醇情况下，钙还会被吸收吗？被吸收多少？不知道！但我们知道，假如不给维D制剂，肾衰患者一般都是低钙高磷的！！！有条件的朋友能否做一个临床实验？第十八页，共二十五页，编辑于2023年，星期五PTH不低，但存在：高钙、严重软组织尤其血管钙化和/或动力缺失性骨病的患者，必须用！6.不含钙的磷结合剂如何使用？不含钙的磷结合剂什么时候用高磷废话前提是要停骨化三醇第一步先化验低PTH时，必须用！废话第十九页，共二十五页，编辑于2023年，星期五总结一下含钙的与不含钙的磷结合剂，如何选择？第一看PTH第二看钙低PTH，则必须选不含钙的磷结合剂高钙，则必须选不含钙的磷结合剂服用磷结合剂是否要先停用骨化三醇？！第二十页，共二十五页，编辑于2023年，星期五7.选谁？碳酸镧or司维拉姆结合磷酸盐的同时，司维拉姆不被吸收入血，无蓄积结合磷酸盐的同时，部分含钙/含金属磷结合剂被吸收入血含金属磷结合剂作用机制司维拉姆作用机制第二十一页，共二十五页，编辑于2023年，星期五问题是碳酸镧or司维拉姆选谁？咱们把复杂问题简单化！选谁？实在太难选了！选谁？谁便宜选谁！第二十二页，共二十五页，编辑于2023年，星期五由这张表可以看出，PTH略高于正常的这个区域，同时合并正常血钙正常血磷时死亡率最低！所以说，要警惕那些不恰当的治疗啊！第二十三页，共二十五页，编辑于2023年，星期五全文总结要警惕因不当治疗引起的危害。应用磷结合剂要有根有据。目前指南推荐的血清钙磷和甲状旁腺激素的治疗靶目标值及达标的策略，其证据全部来自观察性研究，也因此存在一些问题；第二十四页，共二十五页，编辑于2023年，星期五思考及展望现在是2015年年底了，下次我们站友聚会估计要到明年春节以后了。在这段时间里，朋友们不妨思考这样几个问题。