医院各项流程

患者医疗投诉处理流程电话投诉电话投诉向主管部门申诉信件反应接话人详细做好电话统计录接待员受理并做好登记对信件编号、登记投诉者单位、性别、年纪、工作单位、住址反应事由处理要求联络方式当事科室了解情况，当事人写出书面事情经过，科室提出相关提议向医务科长汇报重大问题及时汇报院长经医院研究，做出处理决定对当事人及所在科室按照医院关于奖罚要求处理回复投诉人医疗投诉相关统计和资料留存患者医疗投诉制订方法，加以防范不合格标本拒收流程不合格标本按要求处理不合格标本按要求处理与相关医生或护理人员沟通，说明不合格标本对检验结果影响对不合格标本拒收后，要做好统计，并请医生或护理人员签字标本收取人员发觉不合格标本抗凝真空管使用错误标本量采集不足经查对条码信息与病人相关信息不符高血酯、重度黄疸、肉眼观察有溶血标本留取粪便标本超出1小时、用不适当容器留取粪便标本留取尿液标本超出2小时、容器不妥、尿量不足、被污染标本标本溢洒去除程序如有必要，如有必要，可重复以上步骤发生感染性或潜在感染性物质溢洒处理人员做好防护准备（戴手套，穿防护服，必要时需进行脸和眼睛防护）用布或纸巾覆盖并吸收溢出物向纸巾上倾倒适当消毒剂（mg/L有效氯溶液），并立刻覆盖周围区域使用消毒剂时，从溢出区域外围开始，由外向内进行处理作用适当初间（30min）后，将所处理物质清理掉。假如含有碎玻璃或其它锐器，则要使用簸箕或硬厚纸板来搜集处理过物品，并将其置于可防刺透锐利器械盒中以待处理对溢出区域再次清洁并消毒物成功消毒后，通知相关工作人员溢出区域去除污染工作已经完成将污染材料置于防漏、防穿透器械盒中，按要求处理病案借阅流程医务科同意病案室护士长同意科主任申请签字病案室护士长同意录入电脑借阅系统，限期偿还，交押金，提供病案提供病案并详细登记，定时偿还本院主管医师申请并签字病案室工作人员核实医疗服务监控人员对患者实施医疗活动医务人员再次入院患者老病历提供病案并详细登记定时偿还病案借阅申请医务科同意病案室护士长同意科主任申请签字病案室护士长同意录入电脑借阅系统，限期偿还，交押金，提供病案提供病案并详细登记，定时偿还本院主管医师申请并签字病案室工作人员核实医疗服务监控人员对患者实施医疗活动医务人员再次入院患者老病历提供病案并详细登记定时偿还病案借阅申请复印病案流程复印申请复印申请提供申请人证件要求为申请人复印病历，内容包含入院统计、体温单、医嘱单、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术麻醉统计单，手术统计、病理汇报、护理统计、出院统计。正确提供病案按要求复印死亡患者近亲属保险机构公安司法机关死亡患者近亲属代理人患者本人患者代理人提供公安、司法机关出具法定证实及其执行公务人员有效身份证实提供保险协议复印件，承接人员有效身份证实提供患者死亡证实、死亡患者近亲亲属及其代理人有效身份证实，死亡患者与其近亲亲属代理关系法定证实材料提供患者死亡证实以及近亲属有效身份证实、申请人是死亡患者近亲亲属法定证实材料患者及其代理人有效身份证实，申请人与患者代理关系法定证实材料有效身份证实提供患者资料、查阅病案号提供申请人证件要求为申请人复印病历，内容包含入院统计、体温单、医嘱单、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术麻醉统计单，手术统计、病理汇报、护理统计、出院统计。正确提供病案按要求复印死亡患者近亲属保险机构公安司法机关死亡患者近亲属代理人患者本人患者代理人提供公安、司法机关出具法定证实及其执行公务人员有效身份证实提供保险协议复印件，承接人员有效身份证实提供患者死亡证实、死亡患者近亲亲属及其代理人有效身份证实，死亡患者与其近亲亲属代理关系法定证实材料提供患者死亡证实以及近亲属有效身份证实、申请人是死亡患者近亲亲属法定证实材料患者及其代理人有效身份证实，申请人与患者代理关系法定证实材料有效身份证实提供患者资料、查阅病案号非计划再次手术上报及监管流程各种原因造成非计划再次手术各种原因造成非计划再次手术进行手术术后针对非计划再次手术原因及手术情况进行讨论，并统计在病历和《非计划手术统计本》中术后推行书面补报手续科主任组织讨论，填写《非计划再次手术汇报表》，上报医务科审批非急症手术急症手术电话通知医务科审批急症手术非急症手术手术室实时上报二次手术情况医务科督导评定，及时反馈科室医务科汇总分析，作为手术科室质量评价指标和对手术医师资格评价及再授权依据医务科汇总分析，作为手术科室质量评价指标和对手术医师资格评价及再授权依据注：患者原手术或特殊诊疗操作造成并发症需再次手术，主管医师同时上报医疗不良事件。医疗安全（不良）事件汇报流程医疗安全（不良）事件发生当事人和科室医疗安全（不良）事件发生当事人和科室事件严重程度判断行政总值班主管职能科室核查、分析、及时处理连续质量改进通常不良事件严重不良事件电话上报(3h内)工作时间非工作时间填写《医疗安全（不良）事件汇报表》医务科医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报上级行政主管部门院领导48h反馈科室处理群体性（3人以上）伤害事件工作流程立刻上报医务部立刻上报医务部立刻上报院领导报卫生局医政科急诊二线相关科室（值班）和二线(值班)医师120抢救车司机协调院内各方面工作，做好接待伤病员准备通知抢救人员必须在十分钟内赶到抢救领导小组组长负担现场指挥，组长未抵达前，由值班医师负担进入绿色生命安全通道抢救中心接到群体性伤害事件通知，明确时间、抵达时间、人数立刻通知急诊科室主任、护士长院领导下达应急命令，成立抢救领导小组，各部门应急响应医务科、护理部、门诊部、总务科、器械科、信息科、保卫科等应急响应科内人员、床位调配准备传染病网络直报流程相关科室天天搜集传染病卡片相关科室天天搜集传染病卡片后交直报人员审核卡片完整性、准确性录入卡片，进行网络直报登记传染病卡片定时查重卡片及时订正卡片制作卡片电子文档保留疫情资料传染病疫情信息检测汇报流程传染病疫情信息实施网络直报，并按要求进行电话汇报传染病疫情信息实施网络直报，并按要求进行电话汇报汇报病种和汇报时限应于2小时内以最快方式向兰山区疾控中心汇报甲类传染病和乙类传染病中肺炭疽、传染性非经典肺炎、脊髓灰质炎病人、高致病性禽流感病人、疑似病人或病原携带者按要求要求进行汇报由国家确认试验室进行审核确认其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾等病原携带者在诊疗后二十四小时内经过传染病疫情监测信息系统进行汇报其它符合突发公共卫生事件汇报标准传染病暴发疫情个别病种须由相关单位认可确认后方能上报脊髓灰质炎甲类传染病及按甲类管理乙类传染病由省级有确认权限单位或试验室进行审核确认艾滋病医院传染病防治流程成立医院感染管理体系成立医院感染管理体系制订工作计划与各部门职责分析当前问题实施各项工作检验及质量考评评价工作效果院内消毒隔离医院感染监测消毒灭菌效果监测病例监测检验结果判断总结医院传染病漏报检验传染病访视传染病汇报环境卫生学监测多学科诊疗工作流程科室内病例讨论找出需要处理问题填写综合诊疗会诊申请表报医务部组织会诊实施会诊统计会诊意见和诊疗方案每六个月对实施院内多学科会诊流程及质量进行总结、评价和反馈高风险技术操作人员授权审批流程本人填写申请表本人填写申请表科主任审核申请人是否达申报对应资质要求，科室教授组评价、考评，科主任签字报医务科审核医疗质量管理委员会教授审批医务科授权高风险技术操作人员（手术、介入、放疗等）辐射安全管理流程放射性同位素与射线装置场所安全和防护放射性同位素与射线装置场所安全和防护辐射安全和防护管理制度制订、落实及技术指导医院辐射安全防护管理领导小组从事辐射相关工作人员进行辐射安全和防护相关法律、法规和规范教育与培训定时检验，进行辐射安全应急演练，发觉安全隐患，立刻整改操作人员资质准入：具备国家认可卫生专业技术资格证书，并经过辐射安全和技能培训合格对直接从事放射性同位素和射线装置工作人员进行个人剂量监测和职业健康检验，建立个人计量档案和职业健康监护档案对受检者进行辐射相关检验时，应按照医疗照射正当化和辐射防护最优化标准，防止一切无须要照射，并事先通知患者和受检者辐射对健康潜在影响。评价结果反馈科室，进行整改和连续改进医务科联合器械科、总务科、保卫部等相关职能科室应定时对辐射安全和防护工作情况进行评价辐射损伤事故处置流程辐射事件应急处理领导小组接到现场汇报后，立刻开启医院应急指挥系统，指挥其余各应急小组快速赶赴现场辐射事件应急处理领导小组接到现场汇报后，立刻开启医院应急指挥系统，指挥其余各应急小组快速赶赴现场，最大程度控制事态发展发生辐射损伤事故现场汇报现场处置当事科室汇报医院辐射事件应急处理领导小组总体善后处理快速确定现场辐射强度及影响范围，划定紧急隔离区；依照详细情况快速制订事故处理方案，各应急处理小组开展工作辐射事故发生时间、地点、造成事故核素、核素现有活度、危害程度和范围及射线装置名称等汇报市卫生局、环境保护局、公安局等相关部门剂量事故应统计现场辐射强度和关于情况，快速估算受辐射人员辐射剂量快速安置受辐射人员就医，应急处理医疗抢救组紧抢救治组织控制区内人员撤离工作，并及时控制事故影响，预防事故扩大蔓延医护人员预防艾滋病等经血液传输性疾病职业防护流程医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触有病人血液、体液医护人员进行医疗、护理操作时，有可能接触有病人血液、体液手接触污染身体侵袭性操作戴手套脱去手套后，立刻洗手，必要时进行手消毒戴帽子手套戴护目镜戴口罩戴帽子手套穿隔离衣或围裙戴口罩戴护目镜注意预防锐利器具刺伤锐利器具放入防水耐刺容器内飞溅面部按要求将使用后医疗垃圾放入指定位置待处理各科为医护人员备齐并提供必要防护方法临床危急值汇报与处理流程医技科室发觉并确认危急值医技科室发觉并确认危急值门、急诊病人住院病人医技科室通知门、急诊护士（分诊员）或直接通知到诊室通知到病人通知不到病人，门诊部或总值班立案首诊医师在岗情况立刻接诊医技科室电话通知病区医护人员病区医护人员查对危急值信息并在《危急值及处理方法登记本》统计通知主管或值班医生医生复核、确认危急值汇报并处理，病程统计中有统计门诊护士安排同一专科其余医生立刻接诊急诊室护士安排同一专科值班医生立刻接诊诊疗、治疗，统计到门诊病历不在岗在岗突发公共卫生事件汇报流程医务科医务科医院突发公共卫生事件医务科组织人员对汇报突发公共卫生事件及相关信息进行核实、确认和分级在2小时内以电话或传真方式向兰山区疾控中心汇报兰山区疾控中心对汇报信息进行审核2小时内进行网络直报同时汇报兰山区卫生局、卫生监督所暂时用药申购流程科室需暂时用药科室需暂时用药科室医生填写暂时用药申请表药剂科审核科室主任签字药事管理与药品治疗学委员会主任委员签字药品管理科采购、立案住院药房申请科室领取使用注：暂时用药是指上级教授会诊、紧急抢救、特殊病种、特殊需要、诊疗及科研所需而我院还未引进药品。暂时用药引进仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。申请人应确保该药品在使用期内使用完成，若造成滞销损失由申请人负责处理。以暂时用药名义过量申购药品，又无正当理由造成所申购药品积压或浪费者，该损失由申购科室或申购医生负担。门诊就诊流程导医接待，问询来院目标导医接待，问询来院目标服务咨询分诊台分诊、挂号复诊患者患者了解医院，了解各科教授专长，帮助病人选择科室就诊，负责引导病人为初诊病人建立病历导医按照分诊挂号情况将患者引领至相关诊室普通门诊教授门诊普通检验特殊检验医师问询病史仪器检验试验室检验患者候诊室等候领取检验结果交至门诊医师医师进行诊疗并实施治疗处方住院治疗划价收费结束治疗，回至门诊医师，交待注意事项离院患者来院就诊手术安全核查流程手术开始前手术开始前三方共同执行手术安全核查，并逐项填写《手术安全核查表》麻醉实施前三方确认无误后，在《手术安全核查表》上署名手术医师、麻醉医师、手术室护士核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等患者离开手术室前住院患者《手术安全核查表》归入病历中保管非住院患者《手术安全核查表》由手术室保留一年核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方式、手术部位与标识、确认风险预警等；手术物品准备情况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师汇报核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等手术风险评定流程评定结果评定结果物手术医师、麻醉医师制订安全、合理、有效手术计划和麻醉方式术前知情通知，患者或委托人签字实施手术手术医师、麻醉医师对患者进行手术风险评定患者手术切口清洁程度、麻醉分级、手术连续时间等进行风险评定经评定，本院不能治疗或治疗效果不能必定与家眷沟通，协商转院治疗，并做好知情通知经评定高风险患者请医疗组长和科主任再次评定，必要时汇报医务科申请院内大会诊进行评定术中用血流程临床医师临床医师于术前二十四小时应向患者或其家眷说明输同种异体血不良反应和经血传输疾病可能性，征得患者或家眷同意医生逐项填写《临床输血申请单》手术室护士接到手术患者应查对住院号、手术间号、输血治疗同意书在取送血液制品交接中，认真做好与手术室及输血科之间签收统计患者或家眷在《输血治疗同意书》上签字择期手术备血患者血液在取送过程中注意确保血液质量，防止激烈震荡，取血护士在全血、血制品出库后15min之内必须送至手术室患者在术中需要用血浆或冷沉淀时，可电话通知输血科患者姓名、住院号、所需剂量，取血人员到输血科取血，查看血液外观及使用期等，与输血科人员共同查对血型及交叉配血结果签字确认血液报废处理流程输血科主任分析原因做好统计签字输血科主任分析原因做好统计签字由供血机构所致由供血机构负责医务科立案报废血液制品应按作废要求消毒处理由输血科工作人员填写《报废血液登记单》不合格血液附：报废血液登记单报废日期：血液类别：献血码：产品码：血型：血量报废原因□血液漏袋血液失效血液过期血液质量问题□其它报废人员：复核人员：审批人：应急用血流程应急用血应急用血患者医护人员组织协调抢救，填写输血申请单、输血检测单、输血治疗同意书抽血样送检，并通知输血科需要血液大约时间输血科工作人员急查血型，库存血量不足时应及时和血站联络，血站血液不足时请求调配，同时输血科主任报和医务科或总值班准确完成交叉配血血液送到抢救现场急危重病人抢救工作流程抢救患者就诊初步判断病情急诊抢救室陪人禁入抢救患者就诊初步判断病情急诊抢救室初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救方法等）初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救方法等）向陪人交待病情及签危重通知单向陪人交待病情及签危重通知单统计（医生统计抢救病历、护士统计抢救项目清单）统计（医生统计抢救病历、护士统计抢救项目清单）深入抢救或收入病房请相关二线班会诊深入抢救或收入病房请相关二线班会诊观察病情、化验单、影像检验结果，观察病情、化验单、影像检验结果，深入评定抢救成功（医生开出全部抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算）抢救成功（医生开出全部抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算）留观室留观室说明：1、CT、X、检验等检验项目需依照患者病情而定。2、抢救药品若缺可由护士去药房借用后一起结算。危重病人转运流程危重病人需要转运危重病人需要转运主管医生评定病人，通知病人家眷转运目标和风险，家眷知情同意并签字护士做好转运准备，通知接收科室，填写《转科病人交接统计单》主管医生、护士和护工转运病人，妥善安置病人，进行交接，转入科室护士评定病人后填写《转科病人交接统计单》 药品不良反应与药害事件汇报、处置流程 医疗技术损坏处置流程按照轻重程度进行分类按照轻重程度进行分类出现严重医疗差错事故科室提出处理意见和整改方法落实处理结果，实施整改方法对当事人及科室进行教育，并兑现奖罚制度主管部门定时检验整改情况对整改不利、落实不到位者，将按照医院关于要求进行对应处理，并与综合科室综合考评挂钩通常不合格行为当即纠正、改进科室及主管部门进行登记定时汇总、分析经常发生者患者医疗投诉主管部门及科室进行调查了解确认责任医疗技术损害由主管部门报院领导审批医疗质量投诉及处理流程患者或家眷关于医疗质量投诉患者或家眷关于医疗质量投诉听取患者或家眷陈说，复习、审阅(复制)关于医疗统计能够现场处理回复科室责任人或相关医务人员对患者或家眷作解释协调工作患者或家眷不接收患者或家眷接收认为无法做出现场处理回复请患者或家眷填写医疗投诉记录表，并提供给该由患方提供医疗统计（复印件），提交医务科资料齐全后7个工作日之内给予患者或家眷书面回复或当面沟通、协调患者或家眷接收患者或家眷不接收，必要时再次沟通解释、协商患者或家眷提请卫生行政部门处理处理患者或家眷向人民法院起诉处理患者或家眷向医疗纠纷第三方调解委员会申请调解医疗新技术准入审批流程医师外出会诊流程医务科医务科医务科依照所要求专业范围，通知相关专业科室主任拟派医师，或由医务科直接指派指定医师会诊办理外出会诊手续、离院邀请医院医务科门发出书面会诊邀请函被邀科室被邀医师科室主任签字医务科登记立案备注：各科室正、副科主任不得同时外出会诊。急诊会诊，用电话提出会诊邀请，会诊医师会诊结束后，将补办书面邀请函（加盖医务部门公章）带回医院，在返回本单位2个工作日内交医务科存档，补办手续，并及时将外出会诊关于情况汇报所在科室责任人和医务科。受上级卫生行政部门调遣开展诊疗活动、紧急医疗会诊和抢救任务，接到命令后可电话汇报医务科，待完成任务后2个工作日内应到医务科补办手续。夜间、非工作日发生急会诊，由医院行政总值班行使医务科职责，联络科主任；相关书面手续，由医务科和相关科室在今后正常工作日补办。医学技术伦理审核流程科室科室拟开展医疗技术填写《拟开展新技术申报审批表》，科室主任签字所在科室提交可行性研究汇报（安全性、有效性、技术条件、人员、设施）提交医院医学伦理委员会医务科医学伦理委员会召开会议，进行充分论证（出席会议委员需超出委员人数2/3）确认符合医学伦理学标准，出具《医学伦理审查汇报