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构州即比jL专教师出国（境）研修申请表申请人姓名： 联系方式： 推荐单位（学院）： 申报项目名称： 国家公派专项出国留学项目青年骨干教师出国研修项目可利用合作渠道： （：配套资助）填表时间：年月日

基本信息姓名性别出生年月工号最高学历毕业时间最高学位取得时间专技职务任职时间是否博硕导党政职务现从事学科专业及研究方向属 级重点学科现工作单位（学院系教研室）国家、省、市、学校人才工程计划入选情况（注明人才工程计划名称、入选年度）申请留学情况申请留学身份申报国别地区留学专业名称具体研究方向重点资助学科专业代码及名称计划留学单位计划留学日期自年月至年月，共计个月申请资助期限自年月至年月，共计个月是否享受过国家留基金委资助最后一次资助出国日期最后一次资助回国日期外语水平情况一外语种是否达标达标类型国内接受高等教育或进修经历起止年月学校单位名称主修专业内容学习方式所获学位证书■境外学习工作经历起止年月学习工作所在地区单位经费来源在外身份学习从事专业所获学位证书国内工作经历

主要学术成果.近五年（以遴选当年月日为计算截止期，下同）发表或出版的重要论文、论著情况论文、专著名称发表时间期刊或出版社名称卷期页收录情况本人排名注：如本人系通讯作者请在“本人排名”栏中注明.近五年取得专利情况专利名称专利类型批准时间专利号批准号本人排名.近五年承担或参与的主要教学、科研项目情况项目名称及编号起止时间批准立项部门参加类型本人排名注：“参加类型”指本人系主要负责，还是参加者。.近五年获

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