QT间期测量专题知识医学课件

QT间期测量专题知识QT间期测量专题知识第1页病史资料患者男性,35岁以“间断心慌、胸闷4年,加重伴腹胀20天”为主诉入院现病史:患者4年前无诱因出现心慌、胸闷,呈连续性,活动或劳累时较为显著,伴夜间平卧受限、阵发性呼吸困难,并突发晕厥1次,自诉晕厥前感全身酸痛,伴小便失禁,约10分钟后患者意识恢复,醒后感全身疲乏无力,大汗淋漓,无咳嗽、咳痰,无显著胸痛,无双下肢浮肿。曾因腹胀在我院消化科就诊,诊疗为“心源性肝硬化、门脉高压症、右心室致密化不全”,给予对症诊疗后病情好转出院。2月前患者在我科就诊,诊疗为“原发性心肌病、右心室致密化不全”,好转后出院,院外间断口服利尿剂、华法林、倍她乐克、氯化钾缓释片等药品。20天前患者感上述症状加重,并感腹胀,故再次来我院就诊,以“心功效不全”收入我科。QT间期测量专题知识第2页既往史:既往否认其它特殊病史,否认“冠心病、高血压、糖尿病、血脂紊乱、肾病”等慢性病史,否认“结核、肝炎”等特殊病史。个人史:出生于青海乐都,否认吸烟饮酒史。入院查体:血压105/84mmhg,神志清,精神可,口唇轻度紫绀,双肺呼吸音粗,可闻及少许湿性罗音,心率96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及显著病理性杂音,腹部膨隆,肝脾触诊不满意,无压痛、反跳痛、肌担心,双下肢轻度浮肿。QT间期测量专题知识第3页心脏彩超示:右方、室增大,右室流出道增宽,三尖瓣大量返流,右心功效减低,多考虑为右心致密化不全。左心室射血分数为59%。腹部彩超:淤血肝、肝大、大量腹水、胆囊继发改变。二十四小时心电图:窦性心律,平均心率79bpm。最慢心率60bpm,最快心率104bpm,大于2.5秒停搏为0个。室性早搏6837个,有31阵室性二联律、29阵室性三联律;房性早搏38个,最长RR间期为1.1秒。辅助检验QT间期测量专题知识第4页胸片示:心影横径增大。肺动脉造影示:肺动脉造影未见显著异常,右心室、右心房增大。心输出量测定:537pg/ml。同型半胱氨酸:20.28umol/l。入院时INR为:1.5,电解质为K离子3.71mmol/l,余正常。辅助检验QT间期测量专题知识第5页入院后给予患者利尿（托拉塞米片、螺内酯片）、延缓心室重塑（洛丁新10mg、倍她乐克23.75mg）、营养心肌（曲美她嗪片）。硝普钠、多巴胺泵入,并间断给予患者呋塞米、西地兰静推改善心功效。诊疗方案继续嘱患者口服华法林抗凝、请消化科会诊提议腹水穿刺引流术及口服熊去氧胆酸片保肝诊疗。患者胸闷、腹胀显著缓解,好转出院,嘱患者心内科门诊随诊,调整利尿剂及华法林口服剂量。QT间期测量专题知识第6页原发性心肌病右室致密化不全心功效III级心源性肝硬化心律失常室性早搏房性早搏高同型半胱氨酸血症高尿酸血症出院诊疗QT间期测量专题知识第7页您测量QT/QTc间期真正确吗？疑难讨论第一组QT间期测量专题知识第8页假如你认为“怎样测量QT间期”答案只是:QT间期就是从QRS波起点至T波终点间距离,可肉眼估测、分规细量或参考心电图机自动测量结果。那么下面这7大问题,你到底能不能解答呢？①临床为何需要正确测量QT间期（该问题过于简单）？②QT间期测量真很简单吗（QT间期测量难点何在）？③怎样正确测量QT间期（怎样克服上述QT间期测量难点）？④为何需要测量QTc间期（QTc比QT优势何在）？⑤QTc间期测量真很简单吗（QTc间期测量难点何在）？⑥怎样正确测量QTc间期（怎样克服上述QTc间期测量难点）？⑦QT与QTc正常区间怎样界定（怎样看待所谓正常值）？QT间期测量专题知识第9页问题一:临床为何需要正确测量QT间期？鉴于取得性或先天性长QT综合征（LQTS）患者有发生尖端扭转型室速（TdP）/室颤,甚至猝死可能,所以QT/QTc间期测量与监测至关关键。但请注意这一问题关键所在:我们并非问询为何测量QT间期,长QT和短QT综合征危害早已被大家熟知。我们想讨论是『为何需要正确测量』。答:现在常见QT间期测量方法及心率校正公式都存在一定误差,只有规范测量方法才能克服上述缺点,提升结果正确性。而对于院内可能发生取得性LQTS及TdP患者,应进行严密、动态监测,以预防心脏事件发生:一言以蔽之:QT间期测量影响原因众多,统一和规范是测量前提,与急性冠脉综合征一样,长QT间期综合征并不一定与生俱来,可在后天因药品等原因而引发,故对全部QT间期异常或可能异常者均需要观察是否存在『心电图QT间期动态演变』。以上是QT间期测量首要细节,西方有谚:上帝和魔鬼都在细节中;对于QT间期观察而言,掌握好细节医生会遇见上帝,忽略掉细节医生可能会遇见魔鬼。也正是因为如此,看似简单话题,却也常常在不一样时期登上诸如《美国心脏病学杂志》等权威期刊;怎样正确测量QT间期实则也是一个细思极恐话题。QT间期测量专题知识第10页图为:上世纪90年代Pubmed中相关怎样正确测量QT间期述评QT间期测量专题知识第11页图为:QT间期怎样测量、何为正常综述QT间期测量专题知识第12页问题二:QT间期测量真很简单吗（QT间期测量难点何在）？从定义而言,QT间期指便是QRS波起点至T波终点间时间,以下图所表示,QT间期测量应该非常简单,但示意图总是美好,现实却充满迷惑:①对于十二导联心电图而言,我们应该选择哪个/哪些导联进行测量？②心电图中QRS波起点相对轻易确定,但T波却因其形态多变（双相T波或T波切迹,T波倒置等）而往往难以确定其终点;③对于有T波与U波靠近患者而言,QT间期测量时是否应该将U波计算在内？④心电图机自动测量QT间期是否可靠？01QT间期测量专题知识第13页QT间期延长时心电图测量示意图,从这份示意图看QT间期定量似乎非常简单QT间期测量专题知识第14页不一样类型长QT患者T波改变,这些心电图该怎样确定T波终点是正确测量QT间期最大难点之一QT间期测量专题知识第15页问题三:怎样正确测量QT间期（怎样克服上述QT间期测量难点）？上文中我们提到QT间期测量时存在很多实际困难,其一:“对于十二导联心电图而言,我们应该选择哪个/哪些导联进行测量”？实际上,在QT间期测量时,并无硬性导联要求,应用单导联描记心电图进行测量时,应取最长QT间期,通常出现在V2、V3导联,但假如较其她导联长40ms以上时,可能测量有误,应结合其她导联确定QT间期值。当TU波融合难以识别时,通常选择aVR和aVL导联（U波不显著）来测量QT间期。V2导联除T波终点清楚外,QRS波群起点也和V1导联靠近,而V1导联QRS波群起点较V6导联提前约20ms,通常V2-V3导联QRS开始最早,而T波结束晚。所以在V2导联测量QT间期,还可避免QRS起始部延迟或模糊造成测量误差。依据作者经验,通常在V2或V3导联上测量QT间期最长,QT间期延长也常是在V2或V3导联上确定。QT间期测量专题知识第16页问题三:怎样正确测量QT间期（怎样克服上述QT间期测量难点）？对于T波形态多变,T波终点不好确定时,应从T波顶点沿T波终末支最陡峭处划一条切线（tangent）,其与等电位线交点确定为T波终点,双峰T波振幅相当初QT间期测量至T波第二个峰最大切线和基线交点处。T、U波重合类似T波切迹,此时可测定T波两峰顶点之间期,如≤150ms则为T波切迹,如>150ms则为TU波重合所致。对于绝大多数患者,12导联同时心电图机能够自动正确地确定QRS波起点和T波终点,并将U波与T波区分开,其测量结果正确而可靠。多数情况下,心电图机自动分析结果是正确,但如有早搏等心律不齐情况出现时,也会出现不能正确判定T波终点情况,造成自动分析心率不正确,进而需要手工测量校正。QT间期测量专题知识第17页当T波降支回落至TP基线时T波降支最大切线和TP基线交点,即为T波终点,双峰T波时取第二个T波终末支切线与TP基线交点为T波终点。QT间期测量专题知识第18页T波未回到基线时T波降支最大切线和TP基线交点,即为T波终点QT间期测量专题知识第19页T波双相时取T波升支最大切线和TP基线交点,即为T波终点QT间期测量专题知识第20页图A:当T波降支回落至TP基线时后面没有U波出现即为T波终点（实际为切线交点处）;图B当T波降支回落至TP基线时与随即U波轻易区分,能够依据T波终末支切线确定T波终点;图C:当T波偏离相当或靠近相当幅度将会产生双向T波,此时QT间期测量至T波最终回落至基线点;图D:假如第二个低幅度复极波中止了T波末端部分,此时最好同时统计QT间期（测量T波和U波之间最低点作为T波终点）和QTU间期（测量第二波终点作为复极终点）QT间期测量专题知识第21页问题四:为何需要测量QTc间期（QTc比QT优势何在）？在排除药品、遗传等造成QT间期改变原因后,人类QT间期还有很多影响原因:男人与女人QT间期可能不一样,老人与小孩可能不一样,胖子和瘦子可能不一样,奥巴马与安倍晋三可能不一样,焦虑症与躁狂症可能不一样……所以在判定QT间期是否真正延长/缩短时,一定要进行校正,即测量QTc。QTc优势在于经过对QT有作用影响原因进行校正,可取得较为正确QT间期测值。其实,人类全部『正常值』研究就都要经过『校正』,比如超声心动图所测量心脏大小、心电图所测量多种间期。校正是必需,但校正方法却五花八门:有依据年纪分段进行校正、有依据体表面积校正,有依据种族进行校正。在影响QT间期众多影响一原因中,共通者为『心率』,所以现在QT间期多以心率（RR间期）进行校正,当然也有根据性别不一样来校正方法,请继续阅读下文。QT间期测量专题知识第22页问题五:间期测量真很简单吗（QTc间期测量难点何在）？我们在学习《诊疗学》时便已经介绍了QTc测量方法,这种方法原理极其简单,就和把大象装冰箱一样,按部就班就能够。真如此吗？《诊疗学》介绍按部就班进行QTc测量方法实际上,QTc测量即使看似简单,但实际上要比QT间期测量愈加复杂:要取得QTc首先要取得正确QT间期,前述全部增加QT间期难度影响原因,均会移驾到QTc测量中。与QT间期相比,QTc还需要取得RR间期,RR间期在窦性心律下获取相对简单,但在房颤等显著心律不齐时,取得RR间期也会变得分外复杂。QT间期测量专题知识第23页基于RR间期QT间期校正法,在心律不齐时,获取RR间期会困难QT间期测量专题知识第24页其次,《诊疗学》中所介绍QT校正方法被称为Bazett法,这是一个指数换算法,这种方法原理是与60次/分心率（也就是RR间期为1.0秒）作为参考,以决定QT间期是否延长。除上述Bazett法外,现在已经发展出多个不一样心率校正公式;这些公式关键起源于静息心电图,所以均需要稳定没有RR间期忽然改变窦性心律。综上,QTc测量,并不简单,而且比QT还要复杂。不一样类型QT校正方法及其优劣性QT间期测量专题知识第25页问题六:怎样正确测量QTc间期（怎样克服QTc间期测量难点）？上面已提到,QTc间期定量除了受到RR间期影响外,多种校正公式也存在各自适用范围,所以QTc间期测量也应该个体化,不可一刀切。Bazett校正公式及Fridericia校正公式在心率极快/极慢时所测算QTc间期可能是错误。最近提出公式应用RR间期或心率线性函数、幂函数校正QT间期,能有效去除心率对QT间期影响,优于Bazett和Fridericia公式。现学界提出应用线性回归函数法计算心率校正QT间期,而不用Bazett’s公式。然而,现在推荐计算公式还未广泛应用于临床,提议采取Bazett公式计算心率60-80bpm时QT/QTc间期值。QT间期测量专题知识第26页房颤时,T波终点可能难以识别,而且QT间期随不停改变RR间期而改变,测量相对困难。一个方法是识别最短和最长RR间期,计算各自情况下QTc间期,取二者平均值;另一个方法是取长描导联测量R波起点至T波顶点或谷点距离,取平均值,判定其是否>50%RR间期,此种方法不能得出确切QTc间期值,但能够初测其是否超出500ms界限值。需要强调是,应用药品转复房扑/房颤时,应尽可能确定患者在房扑/房颤发生前或发作时QT/QTc间期,如有延长,应用药品转复应慎重。束支阻滞时QT间期测量:假如患者QRS时限增宽（新发生束支阻滞）,则整个QT间期延长。一个方法是用测得QT间期值减去束支阻滞发生前后QRS时限差值;另一个方法是测量JT间期（自QRS波终点至T波终点）,将QRS波排除在测量范围内。QT间期测量专题知识第27页问题七:QT与QTc正常区间怎样界定（怎样看待所谓正常值）？现在大部分参考书中QTc正常和异常值标准多起源于Bazett公式,所以临床多提议应用Bazett校正QTc值诊疗QT间期延长。一项“心脏研究随访计划”研究表明:儿童含有稳定QTc,没有性别差异;在健康成年男性和成年女性中,二者有显著差异。需要注意是,不一样文件中,QTc及长QT定义略有区分,同一个体在不一样时间QTC也有变异。源于国际LQTS注册研究分析表明:长久随访复查心电图,存在QTc个体变异性;所以,在判定异常长或短QT间期时,不一样时间数次心电图统计比简单一次心电图统计更为有用;在LQTS儿童中,连续随访QTc最大值是心脏事件最强估计原因。QT间期测量专题知识第28页图基于人群研究不一样RR周期长度QT间期下限和上限QT间期测量专题知识第29页图不一样类型短QT综合征患者T波形态:T波形态有利于指导分型和诊疗除显示QT间期长短外,T波形态也是需要关键关注内容,这对于疾病分型相关键参考价值,这属于复极形态学范围。如LQT1:常见单一,平滑,宽基底T波,也有是晚期出现表现正常T波;LQT2:二分T波是其心电图特征标志;LQT3:经典为晚期出现,突出,通常有峰T波。QT间期测量专题知识第30页图不一样类型长QT综合征患者T波形态:T波形态有利于指导分型和诊疗QT间期测量专题知识第31页小结QT间期过长、过短都可能带来猝死风险,正确测量至关关键;QT间期观察应参考ACS患者,『动态演变』比单次检验结果更有意义;QT间期测量关键在于选对导联、选准T波终点,处理好T波-U波关系;QT必需要经过校正,校正公式众多,并非只有Bazett公式一个,不一样公式各有优劣;QTc校正中RR间期选择非常关键,要具体病人（房颤、束支阻滞等）具体分析;QTc正常值当然关键,在有异常时,观察T波形态也很关键。QT间期测量专题知识第32页7月,美国心脏协会（AHA）针对可能引发或加重心力衰竭药品公布了一项科学申明,文中列出了可延长QT间期并诱导TdP药品。QT间期测量专题知识第33页QT间期测量专题知识第34页QT间期测量专题知识第35页QT间期测量专题知识第36页临床表现1.心力衰竭心力衰竭是NVM患者就诊关键原因,国外报道发生率为30%～73%。中国约有77.27%患者左室射血分数(LVEF)小于0.5,存在不一样程度心力衰竭表现患者为66.2%。约10%患者无显著症状,在体检中发觉。2.心律失常以室性心律失常、束支传导阻滞、心房颤动最多见,其她心电图异常有心房扑动、房室传导阻滞、异常Q波、R波递增不良等。另外有45.16%患者存在STT改变。极罕见有Niagara瀑布样T波改变,国外有报道NVM可伴有预激综合征,但中国还未见报道。4.其她:猝死特殊面容、发绀、生长受限3.体循环栓塞相关文件报道血栓栓塞发生率较高,达21%～37.5%。Stollberger研究发觉,在排除了左室功效不全、房颤等原因后,单纯左室致密化不全原因并不增加外周动脉栓塞危险,提醒NVM并不是栓塞发生独立危险原因,只有当NVM合并其她栓塞危险原因(如房颤、心力衰竭等)才需要抗凝诊疗。QT间期测量专题知识第37页心肌致密化不全辅助检验07QT间期测量专题知识第38页辅助检验-临床诊疗关键点及多种影像学技术在诊疗中作用磁共振超声心电图最简便即使NVM患者临床表现关键为心力衰竭、心律失常和血栓形成,但这些表现亦可出现在很多其她疾病发生发展过程中,故NVM患者临床表现没有显著特征。NVM患者可有多个心电图改变,如左室肥厚、T波倒置、ST-T改变、电轴偏移、室内传导阻滞、房室传导阻滞等,亦无显著特异性。所以,临床表现及心电图检验对NVM诊疗并无太大帮助。心室造影QT间期测量专题知识第39页超声心动图超声心动图（UCG）检验是诊疗NVM可靠方法。心脏磁共振（CMR）、电子束CT（EBCT）、正电子断层显像（PET）、心室造影即使对经典NVM诊疗亦有一定帮助,甚至在一些方面存在一定优势。但在现在医疗情况下,较之UCG,这些检验普及程度较低,价格较高,应用于诊疗NVM时间又均晚于UCG,而CMR诊疗NVM具体诊疗标准至今还未统一,所以,廉价、方便、反复性好UCG仍然是NVM关键筛查和确诊手段。QT间期测量专题知识第40页超声心动图超声心动图诊疗关键点现在国际公认NVM超声心动图诊疗标准有3种,分别由Chin等、Stollberger等以及Jenni等提出。其中以Jenni等提出NVM超声心动图诊疗标准最为常见:①受累心室腔内可见多发、突入心腔内心肌小梁和深陷小梁隐窝,且呈节段性分布,关键受累部位在心尖部和心室侧壁;②心肌显著分为两层,即薄而致密外层和厚而致密不全内层,且内、外层厚度之比＞1.4（成人＞2.0）;③彩色多普勒发觉深陷肌小梁隐窝内有低速血流与心室腔交通,收缩期心腔内血流直接进入小梁间隙深层。QT间期测量专题知识第41页超声心动图超声心动图诊疗关键点利用UCG既能够显示NVM心肌结构异常特征,做到正确诊疗,又能够显示非小梁化区域心肌结构与功效,包含致密心肌厚度、运动幅度、射血分数、心腔大小,以及明确诊疗心脏并存畸形。但因为超声近场伪像影响,心尖段图像往往显示欠佳,心尖段致密化不全易与心尖部肥厚型心肌病相混淆。QT间期测量专题知识第42页心脏磁共振迄今为止,NVMCMR诊疗标准还未达成共识。现在关键参考Jenni等提出依据受累心脏收缩期末内层非致密化心肌（N）与外层致密化心肌（C）组成双层结构比值作出定量诊疗。当内层非致密化心肌与外层致密化心肌厚度比值（N/C）>2时含有诊疗意义。但收缩末期肌小梁隐窝内血液被排空,不利于观察非致密化心肌,故有学者提议选择左室舒张末期进行测量。较之UCG,CMR含有更高空间分辨率,可做任意切面扫描以及多参数成像能力。在清楚显示心内结构,区分增厚内层非致密心肌和显著变薄外层致密心肌方面含有显著优势,并可显示粗大肌小梁突入心室腔,以及其间散布深陷小梁间隙,内层心肌组织疏松呈“网格状”改变,是超声心动图诊疗NVM有效补充技术。CMR在NVM诊疗中优势不仅在于深入明确诊疗,更在于可正确评价致密心肌是否存在坏死及坏死程度和范围。尤其在显示心尖部位病变时,CMR较UCG更有利于正确显示及评定病变范围。QT间期测量专题知识第43页其她影像学检验其她影像学检验总体来说,相对于UCG及CMR,EBCT、PET及心导管检验在NVM诊疗中应用较少,仍需深入经验积累。NVMPET显像并无特异性,唯左心室造影可表现为病变区心内边界呈羽毛状,收缩期可见隐窝内有残余造影剂显影含有一定特异性。QT间期测量专题知识第44页心肌致密化不全判别诊疗08QT间期测量专题知识第45页判别诊疗NVM应与下列疾病进行判别:

①心室内异常肌束（又称假腱索）:正常变异心室内肌束数目常少于3条,且心尖部少见。利用超声心动图成像技术可观察到假腱索起止点,通常不难判别。值得指出是,CMR在静止心室腔平面成像时,难以观察到假腱索起止点,故仅依靠CMR静止平面观察肌束,易将假腱索误认为异常粗大肌小梁而造成误诊。

QT间期测量专题知识第46页判别诊疗NVM应与下列疾病进行判别:

②扩张型心肌病:因为NVM可展现显著心腔扩大,而DCM因为心室壁厚度变薄,肌小梁数目亦可相对增多,为二者判别诊疗带来一定困难。但NVM心肌壁厚薄不均,致密化心肌变薄,而非致密化心肌则往往呈不对称性显著增厚;内膜不光滑,呈网状结构,隐窝特点显著,受累心室腔内可见多发、异常粗大并交错紊乱肌小梁和交错深陷隐窝呈节段性分布,可深达外1/3心肌。而DCM心室壁则呈均匀性变薄且内膜光滑,无