AKI的诊疗标准专题知识教学课件

AKI的诊疗标准专题知识AKI的诊疗标准专题知识第1页内容RIFLE标准2AKIN标准3RIFLE和AKIN标准比较41小结与展望5急性肾损伤概念11AKI的诊疗标准专题知识第2页急性肾功效衰竭急性肾衰竭（acuterenalfailure,ARF）是由多个病因引发肾脏排泄功效在短时间内（数小时至数周）急剧下降而出现一组临床综合征,表现为血尿素氮（BUN）和血肌酐（Scr）水平升高,水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状。AKI的诊疗标准专题知识第3页名称-从ARF到AKI17世纪西方首次出现了“尿闭”（ischuria）概念。二战伦敦大轰炸期间,Bywaters和Beall描述了严重挤压综合征造成急性肾功效下降,随即开展了一系列临床、病理及试验研究。1951年,HomerWSmith首次引入了急性肾衰竭（AcuteRenalFailureARF）这一概念,从生理学、病理学和临床方面对其进行了全方面描述并提出诊疗标准。研究表明,轻微血肌酐改变就与不良预后相关,衰竭（failure）一词轻易了解为功效完全丧失或进入终末期,损伤（injury）更能表现早期病理生理改变;“kidney”较“renal”更通俗易懂。所以9月急性肾损伤网络工作组（AKIN）提议使用急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）替换ARF。AKI的诊疗标准专题知识第4页文件报道,有30余种AKI诊疗标准CreatΔ0.1mg/dLCreatincrease>0.5mg/dLCreat>=0.5mg/dLCreat>=1.7mg/dLCreat>=1.5mg/dLCreat>=2mg/dLCreat>=2.1mg/dLandx2Creat>=177µmol/LΔ>62µmol/LCreat>200µmol/L(2.36mg/dL)Creat>3.2mg/dLorx2Creat>5mg/dLorK>5.5RIFLECreatincrease>=25%Creatincrease>=50%Creatincrease>=100%ΔCr72h>0µmol/LΔCr72h>25µmol/LΔCr72h>44µmol/LΔCr72h>100µmol/LΔCr72h>50µmol/LCockcroft-GaultCrCl<30mL/minCockcroft-GaultCrCl30–60mL/minΔCockcroft-Gault72hr<0%ΔCockcroft-Gault72hr<-15%ΔCockcroft-Gault72hr<-25%ΔCockcroft-Gault72hr<-50%MDRD:50%changeinGFRUO<100q8hrUα1-microglobUβ2-microglobulinUN-acetyl-β-D-glucosaminidaseUgluthationtransferase-πUgluthationtransferase-αNGALRRT…AKI的诊疗标准专题知识第5页不一样诊疗标准影响AKI发生率AfterChertowetal.JASNAKI的诊疗标准专题知识第6页不一样定义下AKI死亡率Kellumetal.CurrentOpininCritCareAKI的诊疗标准专题知识第7页统一AKI诊疗及定义关键性明确诊疗或排除急性肾损伤诊疗判定疾病严重程度,并指导预后方便用于临床,有利于科学研究AKI的诊疗标准专题知识第8页RIFLE标准,急性透析质量倡议（AcuteDialysisQualityInitiativeADQI）第二次会议制订了ARFRIFLE分级诊疗标准。AKIN标准,ASN、ISN和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会(ESICM)肾脏病和抢救医学教授成立了急性肾损伤网络工作组（AKIN）。9月AKIN举行了第一次会议,提出采取AKI替换ARF,并在RIFLE基础上对AKI诊疗及分期标准进行了修订,即AKIN标准。两项常见ARF/AKI诊疗标准AKI的诊疗标准专题知识第9页内容RIFLE标准2AKIN标准3RIFLE和AKIN标准比较41小结与展望5急性肾损伤概念11AKI的诊疗标准专题知识第10页RIFLE诊疗标准RiskInjuryFailureLossESRD敏感性高特异性高Scr值升高1.5倍

GFR下降>25%终末期肾病基于基础SCr/GFR的标准基于尿量的标准尿量<0.3ml/kg/hx24hrorAnuriax12hrs尿量<0.5ml/kg/hx12hr尿量<0.5ml/kg/hx6hrScr值升高2倍

GFR下降>50%Scr值升高3倍或GFR下降>75%或Scr4mg/dl(急剧增高0.5mg/dl)

持续的ARF=肾功能丧失>4周

AKI转归AKI的诊疗标准专题知识第11页目前有20多项发表的临床研究采用了RIFLE分级标准，其中绝大部分为回顾性研究。AKI的诊疗标准专题知识第12页Meta分析显示,RIFLE分级越差,死亡率越增加RISKInjuryFailureAKI的诊疗标准专题知识第13页RiskvsNonAKIInjuryvsNonAKIFailurevsNonAKI1102.44.156.37相对危险度RILFE分级越高全因死亡率相对危险度越高N=71,527patientsRiccietalKidneyInt:73,538-546AKI的诊疗标准专题知识第14页RIFLE分级越高,全因死亡率增加RiccietAl,KidneyInt,AKI的诊疗标准专题知识第15页RIFLE标准不足基线血肌酐值和GFR较难取得,ADQI推荐使用MDRD公式来评定GFR,是否适用尚需验证。BellomoR,etalCritCare,8:R204-12BagshawSM,etal.NephrolDialTransplant,23:1203-10OstermannM,etal.CritCareMed,35:1837-43当血清肌酐升高时,GFR已经出现了下降,而Bio-marker升高更早,足以确诊AKI发生。DinnaNCruz.CriticalCare,13:211AKI的诊疗标准专题知识第16页研究发觉,血肌酐轻微改变,即便未达成Risk分级,也与死亡率增高亲密关联。ChertowGM,etalJASN(16):3365–33706h和12h尿量在回顾性资料中难以取得,给研究带来了困难。而尿量计算在实际应用中难以得到正确数据。RicciZKidneyInt,73:538-546HosteEA,etalCurrOpinCritCare,12:531-537AKI的诊疗标准专题知识第17页基线血清肌酐值影响AKI发病率MethodforestimatingbaselinecreatinineNoacutekidneyinjuryRiskInjuryFailureCrudemortalitybyRIFLEclass(adults)Hospitaladmission12.421.734.540.6ICUadmission12.721.731.238.4LowerofhospitalorICUadmission10.416.036.041.5EstimatefromMDRDformula5.712.725.234.9LowerofhospitalorICUadmissionorMDRDestimate7.212.924.335.7Nadircreatinine(firstweek)9.713.125.930.1Nadircreatinine(Wholeadmission)8.911.022.128.7DinnaNCruz,etalNatRevNephrolAKI的诊疗标准专题知识第18页AKIN诞生背景为深入得到各学科协会认可和重视,来自ADQI和ASN、ISN、NFK及欧洲重症医学协会(ESICM)肾脏病和抢救医学教授在意大利Vicenza成立了急性肾损伤网络工作组（AKIN）。对RIFLE标准进行了修订。AKI的诊疗标准专题知识第19页内容RIFLE标准2AKIN标准3RIFLE和AKIN标准比较41小结与展望5急性肾损伤概念11AKI的诊疗标准专题知识第20页AKIN标准（修订RIFLE）R(1)I(2)F(3)血肌酐值升高1.5倍或增加0.3mg/dl尿量＜0.3ml/kg/h×12hr尿量＜0.5ml/kg/h×12hr尿量＜0.5ml/kg/h×6hr血肌酐升高2倍血肌酐升高3倍或4mg/dl(血肌酐急性升高0.5mg/dl)

基于血肌酐值基于尿量开始肾脏替换诊疗GFRcriteriaremovedRRT=Stage3AKIdiagnosisbasedon2creatininelevelswithin48hrperiodAKI的诊疗标准专题知识第21页AKIN标准改善之处分别采取AKI1、2、3期替换R、I、F分级。去掉了L和E两个等级,因为这两个等级与AKI严重性无关,属预后判定。摒弃了RIFLE中GFR标准。提升了AKI诊疗敏感性,当血肌酐值升高≥26.2μmol/L,即可考虑为AKI。将接收肾脏替换诊疗患者,分为AKI3期,即相当于RIFLEFailure级。AKI的诊疗标准专题知识第22页强调“排除尿路梗阻和多种原因引发可逆性尿量降低”,并在“利用了对应逆转诊疗方法”后方可进行AKIN标准分级。排除了因为容量不足,或其她可逆原因引发氮质血症。强调了AKI诊疗必需在48小时之内时间窗。AKI的诊疗标准专题知识第23页AKIN标准待改善之处因为限定了48h时间限制,AKIN标准可能会漏诊血清肌酐值上升速度缓慢患者。OstermannM,etalCritCare,12:144RRT诊疗开始时间更多取决于医生主观经验,所以将RRT诊疗患者列为AKI3期可能使AKI分期更为复杂。DinnaNCruzCriticalCare,13:211AKI诊疗要求每日检测血肌酐值,实际操作存在一定困难。ZappitelliMetal.ClinJAmSocNephrol,3:948-954AKI的诊疗标准专题知识第24页内容RIFLE标准2AKIN标准3RIFLE和AKIN标准比较41小结与展望5急性肾损伤概念11AKI的诊疗标准专题知识第25页RIFLE与AKIN比较RIFLEAKIN分期危险（R）、损伤（I）和衰竭（F）1期、2期和3期转归加入了丧失（L）和终末期（E）阶段表示急性期过后病情的转归无诊断指标血肌酐值、肾小球滤过率和尿量血肌酐值和尿量AKI界定范围Risk级：血肌酐值升高至基线1.5倍，或GFR下降超过25%1期：血肌酐值升高至基线的1.5倍或绝对值增加0.3mg/dL。肾脏替代治疗与分级分级与开始肾脏替代治疗时间无关接受肾脏替代治疗即属于3期，此时与血肌酐值及尿量无关时间限定在1周时间内诊断为AKIAKI诊断基于48小时内血肌酐值的改变排除标准无特殊诊断适用于“水化治疗之后，适当的情况下”AKI的诊疗标准专题知识第26页Scr(μmol/L)ClassificationBaselineDay1Day2Day3Day7RILFEAKIN8811513316888RiskStage1889711512488NoAKIStagiskNoAKI8897106115133RiskNoAKI88115133159194InjuryStage2Unknown26523019488FailureStage3Unknown133177221133Risk?Stage1?RIFLE和AKIN对AKI诊疗影响SeanM.Bagshaw,NatRevNephrol,(6):70-3AKI的诊疗标准专题知识第27页Whichoneisbetter?AKI的诊疗标准专题知识第28页RIFLE和AKIN在AKI诊疗中比较（1）目比较ICU首个24h内AKI发生率方法回顾性研究入选对象1月-12月,澳大利亚和新西兰重症监护学会（ANZICS）中57个ICU全部成年患者,共120,123位患者。排除对象终末期肾病接收肾移植终末期肾病接收透析患者SeanM.BagshawNephrolDialTransplant()23:1569–1574AKI的诊疗标准专题知识第29页RIFLEcategoryTotal(%)(n=120123)AKINcategoryTotal(%)(n=120123)None(%)76728(63.9)None(%)75570(62.9)Risk(%)19547(16.2)Stage1(%)21741(18.1)Injury(%)16344(13.9)Stage2(%)12160(10.1)Failure(%)7504(6.3)Stage3(%)10652(8.9)Anycategory(%)43395(36.1)Anycategory(%)44553(37.1)AKI发病率结果显示:二者在AKI发病率统计上有1%差异,AKIN诊疗AKI1期患者百分比略高于RIFLE标准。AKI的诊疗标准专题知识第30页多变量Logistic回归分析死亡率相对危险度CriteriaOddsratio（95%CI）PRIFLEcriteriaRIFLEcategoryRisk2.24(2.1-2.3)＜0.001Injury3.95(3.8-4.1)＜0.001Failure5.13(4.9-5.4)＜0.001SepticcohortRIFLEcategoryRisk2.12(1.9-2.3)＜0.001Injury3.31(3.1-3.5)＜0.001Failure3.89(3.6-4.2)＜0.001AKINcriteriaAKIcategoryStage12.45(2.3-2.6)＜0.001Stage24.23(4.0-4.4)＜0.001Stage35.22(5.0-5.5)＜0.001SepticcohortAKINcategoryStage12.33(2.2-2.5)＜0.001Stage23.59(3.3-3.9)＜0.001Stage34.04(3.7-4.4)＜0.001AKIN和RIFLE均是死亡率增高的危险因素

AKI的诊疗标准专题知识第31页ROC曲线--曲线下面积无差异RIFLEAKIN结果显示:二者ROC曲线比较,曲线下面积无显著差异。AKI的诊疗标准专题知识第32页RIFLE和AKIN在AKI诊疗中比较（2）方法回顾性研究目分别采取RIFLE标准和AKIN标准评定进入ICU后首个48h内AKI发生率对象SAPS（简化急性生理评分）3数据库中303个ICU内16784名危重症患者AKI的诊疗标准专题知识第33页AKI发病率比较两者在AKI的诊断上约有1000人次差异（7%）AKI的诊疗标准专题知识第34页AKI各分期比较AKINRIFLETotal(AKIN)NonAKIRiskInjuryFailureNoAKIn8759(12.9%)781(27.7%)452(37.4%)271(41.3%)10262(15.9%)Stage1n457(25.2%)282(33.3%)243(44.0%)95(60.0%)1077(34.5%)Stage2n36(30.6%)21(47.6%)885(25.9%)9(54.9%)1033(29.0%)Stage3n11(18.2%)8(12.5%)16(62.5%)1948(41.3%)1983(41.2%)Total(RIFLE)n9263(13.6%)1092(29.2%)1596(32.3%)2405(42.6%)14356(21.7%)表示AKIN与RIFLE分级一致人数及百分比AKI的诊疗标准专题知识第35页1504名患者被AKIN标准排除,而被RIFLE标准所确诊,占总人数10.5%。504名患者被RIFLE标准排除，而被AKIN标准所确诊，占总人数的3.5%。AKI的诊疗标准专题知识第36页30天生存曲线比较AKIN标准RIFLE标准AKIN标准和RIFLE标准分级越高,生存率越低AKI的诊疗标准专题知识第37页死亡率相对风险比AKIN标准RIFLE标准AKIN分期和RIFLE分级均是死亡率独立危险原因。AKIN3期诊疗要求血肌酐值在48h内升高＞3倍,对于基线血肌酐值在2-3mg/dL患者来说,血肌酐值极难升高到3倍以上。从而使很多AKI患者被划分至1期或2期,造成了AKIN标准中1期RR值偏大。AKI的诊疗标准专题知识第38页结果显示:两种诊疗标准未显示出显著差异,都有一定漏诊发生,而RIFLE分期标准可能更为含有敏感性和确诊稳健性。小结AKI的诊疗标准专题知识第39页内容RIFLE标准2AKIN标准3RIFLE和AKIN标准比较41小结与展望5急性肾损伤概念11AKI的诊疗标准专题知识第40页UKRenalAssociation第