肛裂的中医治疗冯文哲

肛裂的中医治疗陕西中医学院附属医院冯文哲1概述

肛裂是指肛管皮肤全层裂开，或形成溃疡的一种疾病。本病好发于肛门前后正中，男性多见于后正中，女性多见于前正中。临床以周期性肛门疼痛、大便带血、便秘为特点。2[病因病机]阴虚津乏，或热结肠燥，而致大便秘结，排便努责，而使肛门皮肤裂伤，然后染毒而逐渐形成慢性溃疡。3传统的病因学说：1.损伤（皮肤撕裂说、栅门说）皮肤撕裂说:最早提出损伤说者是1908年Ball，他设想，肛裂是肛瓣被干硬粪块撕裂后向下延伸而成的线样创口。他将其比作甲沟皮肤撕脱，扯下的瓣片因水肿和反复擦伤而成“哨痔”。该作者忽略了这样一个事实，即肛裂通常在齿线以下，距肛瓣尚远，而且肛裂上方的肛瓣完整无损，未见被撕伤的痕迹。故这一说法不能成立，目前已很少有人引用。4Blaisdell栅门说:1937年Blaisdell根据外括约肌的解剖学排列，指出:外括约肌浅部肌束在肛门后方呈“Y”型分叉，与皮下部肌束构成Minor三角，该处肛管皮肤缺乏肌肉支持，为一薄弱区。他认为皮下部犹如栅状，横位于肛门的后缘，三角的前方，当干硬粪块跨越其前面时易将皮肤撕裂。他主张切断外括约肌皮下部治疗肛裂。但是现已查明，肛裂的基底部不是外括约肌皮下部，而是内括约肌，外括约肌并非肛裂的病因。5值得注意的是，虽然许多学说均主张粪便创伤是肛裂发病的主要因素，但不能说明为什么有些肛裂自行愈合而有些则变成慢性。据统计，肛裂患者中有便秘史者仅占1/4。有的腹泻反而是肛裂发生的诱因。Hamanel(1977)调查772例肛裂患者，发现其中治疗前有排便困难者大于3天仅10%，而75%患者有1一3次排便。可以断定大多数肛裂患者，不是因为通常所说的干硬粪便撕裂皮肤而引起的，它们并非肛裂的确凿证据。62.感染隐窝腺感染说:1932年Rankin，Bargen及Buie等提出，肛隐窝感染可致肛裂。因肛腺多位于肛管后部，似乎可以解释肛裂好发于肛管后正中线，但是因感染引起的真正的溃疡而非肛裂，其外观是完全不同的。Rankin等还指出，肛裂是静脉曲线性溃疡，理由是，肛管皮下静脉呈曲张状态，隐窝炎可导致静脉炎，静脉炎可导致皮肤病变，病变皮肤失去对创伤的抵抗力而致肛裂。照此学说，似乎可以解释肛裂难于愈合的原因，但不能解答肛裂为何好发后位，尽管他设想是因肛直角对排便创伤的易感性所致，但证据不足。7残留上皮感染说:1982年Shafik试图从胚胎学解释肛裂为何易呈慢性。他指出，在胚胎期肛管形成过程中，原肛与后肠套叠而成肛直窦，出生后即消逝.如果肛裂患者的肛管皮下仍有肛直窦上皮残留，则可因皮肤破损被暴露感染.由于此种组织分化较差，埋在皮下，犹如“死骨”，阻止创口难于愈合。但是，nohrenbusch等人(一986)曾重复sharik的观察，发现sharik所谓的残留上皮，其实是肛腺组织，故此种假说不能成立。8栉膜带学说栉膜带学说是1919年Miles提出的肛裂病因学说。目前在我国有关肛裂的文献中仍广为引用，其实早在上个世纪50年代就已查明，栉膜带就是内括约肌，如Miles所描述的栉膜下纤维组织增生而成的“栉膜带”是不存在的。他所倡导的栉膜带切断术，事实上就是内括约肌切断术。9肛裂发病机理的现代研究肛裂是肛管的裂伤，大部分是特发性的，没有潜在的病变过程。最初人们认为肛裂的形成是由于粗大干硬的粪便通过时皮肤撕裂所致。然而近来人们认识到肛裂是一种缺血性溃疡。但近些年研究发现，并非所有肛裂患者均有便秘，肛裂形成的原因是由于肛管后正中部位血流不足，其末端动脉的平均动脉血压为85mmHg，肛门内括约肌痉挛使肛管静息压增高，经常大于90mmHg，压迫血管导致局部缺血，致使裂口不能愈合。10[诊断]

多见于20—40岁青壮年，好发于肛管6、12点，男性多发于6点，女性多发于12点。11主要症状疼痛：为排便时疼痛，呈阵发性刀割样疼痛或灼痛，排便后数分钟到十余分钟内疼痛减轻或消失，称为疼痛间歇期。随后又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛，往往持续数小时方能逐渐缓解。病情严重时，咳嗽、喷嚏都可引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。

12主要症状：出血：大便时出血，量不多，鲜红色，有时染红便纸，或附着于粪便表面，有时滴血。便秘：病人多数有习惯性便秘，又因恐惧大便时疼痛，不愿定时排便，故便秘加重，形成恶性循环。13分类根据病程不同，肛裂分为两大类，即新鲜肛裂（早期肛裂）和陈旧性肛裂。14新鲜肛裂：病程较短（约3月以内），疼痛轻微，疼痛时间较短，肛裂创面颜色鲜红，边缘整齐。15陈旧忍性肛胆裂：病程牛较长膝（约3—摸5个月贞以上巨），说反复裙发作卷，疼四痛剧烟烈，营肛裂葬创面伙色灰碎白，拔创缘村呈缸朋口样膜增厚核，底训部形无成平均整而锹硬的络灰白暴组织逼（栉解膜带亚）。跳由于常裂口海周围逐慢性那炎症惭，常机可伴疯发结炊缔组嗓织外纯痔（扑哨兵城痔）舌、单蕉口内表瘘、辟肛乳宅头肥奔大、锦肛窦垫炎、叠肛乳折头炎蜻等。枣因此瞒，裂堆口、葵栉膜惰带、诱哨兵汗痔、县肛乳涂头肥敏大、美单口乳内瘘壤、肛闪窦炎桃、肛怖乳头着炎7种病茧理改箭变，亩为陈谷旧性趋肛裂掏的病龙理特展征。16肛裂3期分塞类：Ⅰ期肛推裂：沾肛管姥皮肤折浅表恢纵裂楚，创看缘整汤齐、蒸鲜嫩印。触岭痛明枯显，例创面田富于泥弹性棉。Ⅱ期肛顷裂：逆有反余复发杏作史程。创款缘有展不规途则增杯厚，宇弹性闻差。现溃疡刊基底惰紫红归色或丙有脓站性分啄泌物才，周登围黏吗膜充艺血明剑显。Ⅲ期肛摩裂：败溃疡蛇边缘铅发硬枪，基坡底紫烈红有轨脓性骨分秘奥物，榴上端取临近购肛窦通处肛川乳头鸦肥大及，创母缘下怖端有刚裂痔停，或灿有皮奋下瘘垦道形珍成。17四期规分类洁法一期信初发府肛裂杜，肛袋管皮苹肤仅柜有表倡浅性跑损伤绣，创柱口周稍围组村织基脏本正乐常。二期竟单纯利肛裂介，肛担管已味形成脊溃疡石性裂掉口且佩反复奏发作河，无娇肥大侄乳头掉、裂站痔及支皮下茶瘘。三期泄裂口诉呈陈留旧性夹溃疡清，并庆有肥毛大乳困头及丢裂痔独。四期献裂口渗呈陈找旧性通溃疡堆，并叫有肥构大乳践头、先裂痔胖、皮厘下瘘患和肛汽窦炎盲。18五型贺分类罚法（1)狭窄胜型肛轮裂：盯肛门可括约墓肌痉宫挛收毫缩引生起肛敞管狭浙窄，状症状馒以疼毛痛为驴主，妨并有慌肛窦伐炎。（2)脱出形型肛球裂：禽由内饭痔或师混合却痔、剪乳头页肥大响、直处肠息烂肉、阿直肠盘粘膜任脱垂宽等疾厘病发颤炎而探引起秒肛裂兰，疼筋痛较肢轻，涛肛管闸无明夺显狭羽窄。（3)混合嘱型肛绢裂：匀同时塞具备记狭窄通型和薄脱出羞型肛俘裂的太两种蚂特点脱。（4)脆化摧型肛血裂：隶肛门裳周围哲因患推有皮睬炎、帐湿疹遍等皮登肤病究，引港起肛刊管皮钳肤革别化脆勤弱，咬造成领肛管贴上皮特多发卷性表水浅性懂裂伤鲁。（5)症候链型肛荐裂：笋因溃李疡性董结肠贤炎、排克隆革氏病怒、肛鼠管结驳核或坝其它且肛管犯疾病继引起条的并蹦发性羞肛管妄溃疡斤。19[鉴别帐诊断]结核烤性溃卖疡：客溃疡械面可架见干寄酪样牺坏死事物、君底不估平、歌色灰科、呈雾卵圆辛形，洞疼痛扬不明孕显，科出血细量很涌少。肛门臂皲裂仆：挠多慎由肛恋门湿埋疹、说肛门朗瘙痒扒等继顺发，幼裂口崇为多咱发，肿位置牌不定温，一残般较值表浅别，疼鸽痛轻耽出血悉少。内不会番引起馒赘皮歉性外孤痔和母肛乳省头肥万大等陷并发电症。梅毒纪性溃第疡：快患者变多有荣性病肚史，团溃疡救不痛吧，位横于肛外门侧魔面，趁对触蹄诊不纸敏感邪。溃副疡呈贯圆形图或梭恐形，祖微微煌突起恐，较印硬，免有少隐量分亮泌物傻。双哭侧腹惊股沟逼淋巴姿结肿仙大。20内治区法21（一翅）血判热肠陈燥大便界二、罪三日俗一行旧，质无干硬届，便决时肛站门疼啊痛，落便时思滴血斗或手舅纸染轻血，坚裂口招色红协，腹朝部胀耕满，伤溲黄视。舌灾偏红晕，脉厅弦数湿。辨证则分析地：本素证多猜见于预肛裂椅早期待，以队大便贿干结霉，便孔时滴公血，纳肛门粘疼痛哀，腹惧部胀期满，逐舌红枕，苔纱黄，餐脉弦喜数为战其辨满证要邮点。核热结柏肠道攀，耗壤伤津伪液，择大肠溜失于黑濡润耽，以躲致大嗽便秘裕结；嘉便时元努挣蚂擦破抄肛门喝，则重大便照带血浸，肛倒门疼瓦痛；景舌红牵、脉串弦数矿为内础有实慢热之后象。治法表：清臭热润愈肠通孙便。方药吼；凉岗血地崭黄汤烫合麻油仁丸矿加减移。22（二偏）阴域虚津罢亏大便献于结呀，数壳日一朗行，久便时喷疼痛缴，点持滴下贵血，委裂口讨深红辽，口喇干咽层燥，茅五心律烦热简；舌既红，首少苔咽，脉厉细数遵。辨证旁分析福：阴酱血亏成虚，萍津液位不足复，肠烤失濡跑润，草以致康大便梅秘结珍；便职时努向挣擦刑破肛阵门，齿则大雷便带新血，挣肛门断疼痛痛；阴慨虚内讽热则绢口干军咽燥浅，五兆心烦矿热；壮舌红轿、少卫苔、低脉细董数为领内有泛虚热于之象咸。治法告：养译阴清路热润烛肠。方药比：润巷肠汤埋加减血。23（三心）气拘滞血疮瘀肛门冷刺痛项明显葡，便偶时便瞎后尤始甚。台肛门凯紧缩真，裂您口色驻紫暗纳，舌亚紫黯痕，脉岸弦或粮涩。辨证悄分析哄：气克滞血窜行无熔力而弓血瘀诞，故赖疼痛某为刺与痛，叹舌紫攻暗，恢脉涩稻为气魄滞血逮瘀之蛾象。治法男：理用气活屠血、帝润肠辉通便抖。方药焰：六共磨汤埋加桃纲仁、傻红花凤等。24外治绵法中药挨敷药塔法（一钳）早丑期肛论裂每滴天用思生肌阅玉红规膏外觉涂肛早门内1—毛2次，锹每次盛大便撒后用浊专科烧洗剂明坐浴散。（二库）陈捐旧性躺肛裂丹可先舌用七筑三丹厘搽于炭裂口效，3—扶5天后蛋，改湿用生骂肌玉纽奉红膏课外涂蝴伤口掏，再劲配合徒其他驶方法狂。25中药迁熏洗小法苦参稀汤祛毒抱汤排毒右洗剂痔炎贵灵洗它剂26局部找烧灼列：30槽%硝酸钱银成纤退维细派胞生筹长刺爸激素蓄如金办因泰素喷剂腿等长强部穴或柔肛裂估基底滑注射阔长效番局麻岭止痛日剂27化学均性括侵约肌纳切开尺术2％三斗硝酸野甘油炉膏：魄一氧牧化氮概供体袜研究渠证实滥，通号过非凉肾上幅腺素迷能非塞胆碱专能途绣径可豪引起搂肛门业内括杰约肌听松弛博的介制质为挨一氧固化氮传，局扭部使或用一替氧化书氮供衣体(硝酸堵甘油)可降愧低肛狸管压拦力，却促进祸肛裂菌愈合末，又翅称之为为化锣学性竞括约磁肌切疤开术但。28化学苏性括怜约肌絮切开寺术一氧蚁化氮狭供体漂硝酸婆异山蜘梨醇伸喷剂手（每个日3次，平每次l清.联25沉mg，连览续4周）4个月茅后愈虚合率锡为83课%，随篇访11个月篮复发丢率为18脉%，头朵痛发伪生率四为19劈燕.湿5％。29化学骆性括捉约肌材切开纵术局部切注射油肉毒梅杆菌踪蝶毒素御：肉马毒杆战菌毒灵素是串肉毒仙杆菌踩释放肾的一统种神收经毒坑素，尝能阻哈止突域触前置轴突安末梢斗释放纷乙酞唱胆碱臭，突小触的集功能柳可在12周内密恢复龙。30钙通每道阻正滞剂钙通竟道阻柳滞剂摔通过偶限制政细胞净的钙珍离子乔内流局降低秀心肌走和平翼滑肌谱的收住缩力川。1、口屑服地牛尔硫休草60酱mg或局你部使忽用2驶%乳胶俩剂。2、0.啊2％硝饲苯地秩平乳喜胶剂棚外涂31[其他所疗法]陈旧河性肛矛裂主戴要靠影手术许治疗辞，保总守疗盯法难神以根裳治。常见符的手拆术疗岂法包宵括扩狱肛法词、切嚼开疗胁法、涂肛裂溜侧切竿术和杆纵切秒横缝个法。32（一趁）扩捉肛法1．适货应证:适用影于早昏期肛突裂，资无结纲缔组帐织外禾痔、岁肛乳订头肥厌大等啦合并饿症者军。2．操悄作方聚法:取截焰石位顷或侧悉卧位付，在晕腰俞斯穴麻幕醉下专，术关者戴孤橡皮热手套何，并早将双殃手食森指和级中指隐涂上寻润滑碍剂，拼先用旗右手轿食指弓插入详肛内染，再随插入看左手恼食指展，两侵手腕管部交眯叉，券两手痰食指腥掌侧阴向外葬侧扩慈张肛番管，非以后咏逐渐衰伸入猛两中肌指，祥持续宵扩张邪肛管3～4分钟声，使佩肛管缘瑞内外碗括约辞肌松归弛，回术后丑即可门止痛愿。肛偶裂创醋面经哀扩大狐并开标放、公引流飞通畅筐，创杂面很暴快愈术合。猎手术障中注藏意勿偷用暴醋力快弃速扩兵张肛判管，跟以免库撕裂爬粘膜榨和皮读肤。逮术后探，每汤天便宗后用后专科毙洗剂料坐浴渔。33（二边）切里开疗铃法1．适最应证:适用死于陈回旧性该肛裂大，伴麦有结蛛缔组喘织外拥痔、比乳头博肥大舰等。2．操裙作方站法:取侧拼卧位枣或截潮石位输，局涂部消帅毒、临麻醉难，在驱肛裂轨正中育纵行阿切口典，上词至齿游线，务切断抽栉膜痛带及管部分裁内括萝约肌皆环形何纤维轮，下昏端向忙下适佩当延浮长，耀切断领部分纪外括乐约肌之皮下得部肌沈纤维破，使盈引流肥通畅访，同扎时将控赘皮合外痔枝、肥笑大乳剂头等御一并眠切除股，修宅剪溃兼疡边递缘发内硬的往疤痕崇组织费，成磨一顶只小底倦大的响“V”字形桂开放批创口见，用所红油镇膏纱蒜条嵌内压创躬面，缺再用阀纱布旷覆盖典固定揭。术里后，通每天团便后砌坐浴世，换役药至覆痊愈屡。34（三贤）肛看裂侧执切术1．适赚应证:适用松于不挎伴有树结缔周组织夸外痔冲、皮勉下瘘事等的咱陈旧圈性肛覆裂。2．操警作方盒法:侧卧族于或蔬截石项位，清局部陆消毒纯、麻势醉，肚在肛夸门一阵侧距探肛缘1.粱5c乡丰m处作籍一纵暂形切粘口，尚深达腔皮下斜，以唇止血伸钳暴座露内树括约糖肌及同栉膜易带，透在直展视下源用两射把血逆管钳使夹化突住括疑约肌沃下缘蔬后剪把断之滥，切详口间吹断缝扒合一床针，券换药宜至痊降愈。35（四谈）纵伯切横竟缝法1．适斩应证:陈旧洞性肛胸裂伴塌有肛停管狭侮窄者宜。2．操作作方您法:在腰威俞穴楚麻醉略下，夺取侧受卧位愉或截料石位兼，局听部消裹毒后泳，沿挪肛裂腾正中锋作一香纵切践口，百上至逢齿线墨上0.婚5c绸m，下外至肛惧缘外0.糠5c乐m，切搂断栉博膜带辉及部手分内形括约袄肌纤躲维，口如有科潜行缎性皮浆下瘘美管、汗赘皮闯痔、鬼肛乳水头肥歼大、稿肛窦盖炎也元一并忠切除损，修洽剪裂幕口创肝缘，焰再游哀离切悦口下柏端的黄皮肤假，以茄减少赠张力春，彻毙底止后血，蛙然后允用细语丝线朵从切扶口上白端进踏针，膨稍带奋基底臣组织赔，再誓从切纹口下坐端皮渴肤穿搁出，检拉拢朗切口绣两端她丝线丽结扎豪，