高血压治疗现状

高血压治疗现状高血压是最常见的心血管疾病，是全球范围内重大卫生问题。我国高血压标化患病率80年代初和90年代初分别为7.73%和11.26%（90年代末为20%）。欧洲高血压患病率达44.2%超过北美（》20%）。大力开展高血压病的防治，积极治疗高血压病患者，控制整个人群的血压水平，已十分重要。关于高血压治疗的指南2003年欧洲（ESH/ESC)高血压治疗的指南2003年美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会第7次报告（JNCVII)中国高血压治疗的指南(1999，试行本）高血压治疗目的抗高血压治疗的最终公共卫生目标是降低心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率。即应在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。用于心血管疾病分层的危险因素

·

收缩压和舒张压的水平（1-3级）

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男性>55岁

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女性>65岁

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吸烟

·血脂异常：TC>6.5mmol/L(>250mg/dl)(5.72mmol/L(220mg/dl)LDL_C>4.0mmol/L.(>155mg/dl)HDL_CM<1.0.W<1.2mmol/L.(M<40.W<48mg/dl)

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早发心血管疾病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁）

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腹型肥胖（腹围M>=102CM,W>=88CM）

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糖尿病(欧洲单列：空腹血糖7.0mmol/L，126mg/dl）

·C反应蛋白>=1mg

靶器官损害TOD左心室肥厚(心电图:Sokolow-Lyons>38mm;Cornell>2440ms超声心动图:LVMIM>125,W>110g/m2动脉壁增厚的超声证据(颈动脉IMT≥

0.9mm)或有动脉粥样硬化斑块血清肌酐轻度升高(M115-133,W107-124umol/L;M1.3-1.5,W1.2-1.4mg/dL)

微量蛋白尿(30-300mg/24h;)

并存的临床情况ACC

脑血管疾病

◆缺血性中风

◆脑出血

◆短暂性脑缺血发作（TIA）

心脏疾病

◆心肌梗死

◆心绞痛

◆冠状动脉血运重建

◆充血性心力衰竭

肾脏疾病

◆糖尿病肾病

◆肾功能损害（血肌酐浓度>133mmol/L或1.5mg/dl）蛋白尿(>300mg/24h)

◆周围血管疾病

◆严重视网膜病变

出血或渗出、视乳头水肿预后估计

血压

正常正常高值1级2级3级其他危险SPB120－129SPB130－139SPB140-159

SPB160-179SPB≥180因素或病史或DBP80－84或DBP85－89或DBP90-99或DBP100-109或DBP≥110无其他危险因素平均危险平均危险低危 中危 高危1-2个危险因素低危低危中危 中危 极高危≥3个危险因素中危高危高危 高危 极高危或靶器官损害或糖尿病并存临床情况 高危极高危极高危 极高危 极高危类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)理想血压 <120

<80正常血压 <130

<85正常高值 130-139

85-891级高血压（轻度） 140-159

90-992级高血压（中度） 160-179

100-1093级高血压（重度） ≥180 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140

<90治疗策略◆高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；◆低危或中危病人：先应予非药物治疗(监测病人的血压和各种危险因素改变生活方式)，并观察患者的血压相当一段时间（至少3个月）,如SBP>=140,DBP>=90mmHg开始降压药物治疗◆改变生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改变生活方式。◆仅血压正常高限,且伴有卒中,冠心病或糖尿病的患者从降压治疗中获益的证据,因此仅推荐处于这一血压范围内的高危患者接受降压治疗.◆重视对收缩压的控制,老年高血压,作为CVD的危险因素收缩压升高更为重要.目标血压水平

◆

1级2级无并发症的高血压病人，血压应控制<140/90mmHg；伴糖尿病或慢性肾脏病者血压应<130/80mmHg）。高危的病人，血压降至目标水平的治疗尤其重要。降压效果评估■治疗的绝对与相对效益治疗的绝对与相对效益:治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防止1例主要事件的发生。■抗高滩血压唯治疗浑对心挠血管骗病危榆险的缠绝对竭效益据西侄方大违量随虽机化灰对照趟的临饥床试出验结赢果，情收缩惠压每歉降低10卫-1撒4m郑mH食g和舒晌张压胳每降创低5-理6m阔mH生g，脑栗卒中里减少2/肢5，冠盆心病寸减少1/柳6，人伯群总么的主朋要心悉血管津事件拢减少1/锻3。据蚕我国宅临床膛试验降的综桃合分预析收倦缩压策每降分低9m序mH沿g和舒吓张压街每降浑低4m坑mH画g，脑削卒中岸减少36每%，冠数心病畅减少3%，人融群总龟的主丽要心洗血管佛事件院减少34铃%。病人者危险霞分层严绝对狭危险义（10年间疫治疗疼的绝泽对效恢益（击每治仔疗10劝00例的CV话D事件盟）序病让人一做年防蕉止的CV矮D事件油）10兵/5锁mm坦Hg20袍/1叠0m平mH背g低危鄙病人<1袍5%<5<9中危巨病人15夺-2兰0%5-标78-降11高危建病人20挖-3蛇0%7-配1011碍-1肚7很高餐危病受人>3时0%>1冲0>1叹7表④降压若治疗帖的绝编对疗漠效用药欧原则药物据种类目前贴治疗紫高血妖压的袖药物晚主要王有六铜类■利尿精药大多都数利申尿药室作用言于肾菜单位掀的肾抓小管党，不呜同类座别的谣利尿预药在糕不同拌部位移，不如同环拣节上闭干扰岁尿的羽生成促，而么起利斯尿、布减少曲血容私量、哗降低吓血压巾和利续电解盛质作孙用。□噻嗪浸类及惠有关太的利隙尿药噻嗪强类(th虎ia氧zi镰de岭s)主要顶作用最于肾等远曲调小管养皮质租稀释距段，瓜利尿触效应般有限典。常钱用药托物有为氢氯羊噻嗪丧、环灰戊噻紫嗪等婆。氯上噻酮煌、美吸托拉联宗、矮吲哒碰帕胺满等在恢化学痕结构迅上不糠同类傍，但桶作用中部位凑相似疗。□髓袢颠利尿竭药髓袢先利尿阵药(L欠oo年p论di衰ur常et挪ic浙s)主要糟作用很于髓仆袢升丘支，贵其利蚊尿作熔用强津，包佛括依仁他尼终酸、亡呋塞浇米及亮布美迈他尼贡、吡瞎咯他运尼、轨托拉展塞米寺、阿升佐噻港米，蛛其中跳呋塞您米（锄呋喃卧苯胺盼酸，东速尿fu戏ro叶se埋mi替de）、郑布美所他尼负（丁诱尿胺咬，丁影苯氧客酸，bu涌me顺la凶ni就de）为甚目前陆临床森常用迅的制执剂。□留钾烘利尿喘药作用悼于远危曲小每管和添集合怨管系姻统的惠利尿宇药有茫螺内衔酯、穷氨苯垮蝶喧佣和阿另米咯棚利等猪。螺灰内酯狗又名社安体逼舒通(sp亿ir翅on颈la血xt絮on凭eAd仇ac货to涨ne)为醛桨固酮诉拮抗准剂；恨氨苯回蝶啶(tr急ia滑mt唉er俭en乞eDy过ta篇l)和阿抓米洛骄剂(am伸il匪or矩id踪蝶e,am国ip弓ra远mi吓zi能de)有直耻接抑督制作惯用，侄干扰瞧此段厨钠的赵主动贞重吸棋收和芦钾的削排泄贝，增匆加排你钠利范尿，们也减耗少钾档的排呜泄；汽这类勾利尿膜药减黑少钾萌的排终泄而音称留缺钾利速尿药是。在济此段益的重棍吸收浆有限舒，作卫用于恩此处剖的利护尿药明效果束也最庆弱。□排尿沙酸利束尿药排尿抵酸利竞尿药辆，称遗非尿煮酸利逆尿药(ur芳ic象os秘ur抢icdi标ur耐et跌ic随s)，可过用于毙对抗李利尿态药产舞生的委高尿溉酸血甩症，境其代失表药桂物为振茚达丛克酮(in汇da顺cr瓜in跪ou侦e)，利揉钠，蜡类似勤呋塞狭米，算主要宿作用肚于髓行袢升妨支，更抑制竿氯钠利重吸忌收，怨增加县尿酸职排泄植，作巴用时浓间短严，仅旋持续4-张8小时瞎，有倡降血蛇压作别用，座强度身似氢浮氯噻宜嗪，哲也增颈加排页钾，疏可致农低血雅钾，含本品秃尚属阁研究悦中药瞒物。■AC纪EI分类恩：按结碰构分楼为含挨巯基隙类（SH）和灿不含址巯基累类(梭基,磷酰游基).含巯厦基者铁：卡幼托普认利.不含洽巯基洒类姿梭恨基类龄：βe泪na戏ze泊ri（苯齐那普杰利）傅、ce权la悟za也pr姜il（西爽拉普脚利）绑、de较la撕pr块il、(依拉储普利)、im射id铺ap诊ri幅l、li线si煮no捉pr们il、pe全ri朗nd谢op锐ri田l（培岁哚普汇利）仙、qu售in除ap站ri袍l、ra田mi街pr君il（雷铅米普愈利）勾、tr症an冻do岗la床pr蜓il（群乓多普翅利）.磷酰维基景：fo架si网no级pr萝il（福筑辛普叙利）□作用棵机理酿：AC圆EI通过写与转莫换酶毯（AC拳E）的阵直接送结合纯方式灶或者东与底福物竞挑争的保方式鸦与AC淋E结合背，合AC屯E作用录丧失俯。包财括①必抑制脚循环班血肾引素血尝管紧禽张素Ⅱ系统钱。②朗抑制体组织阴及局个部血拘管紧扩张素洲系统疮。③工减低甘终末蒙神经弟元释旅放去凉甲肾绒上腺傻素。台④减迎低内样皮系授统形单成内寒皮素家。⑤尺增强悟缓激残肽及名扩血生管的帜前列镇环素惰系统援。⑥茧减低链醛固素酮分患泌，商使水协钠潴悟留减避少。通过肌上述迅作用糕可起健到以毯下效获应：①降俗低血丈压；②阻爹断或惹延缓滑心脏骂及血感管重伐塑，沈减轻蝇左室声肥厚承及重奇量，③防珠止及驶逆转煮糖尿艇病肾耳病及裙高血员压患晨者蛋谨白尿请；④减盾轻胰穷岛素府抵抗酿，改勤善对摧胰岛布素的饲敏感桂性。■钙拮涌抗剂分类晕：苯烷快胺类至（维北拉帕止米）辅，二什氢吡善啶（杨硝苯碰地平谅），行苯噻搭氮损唑类弹（地以尔硫喉卓）三种筋药物搜的基尤础上咳已衍哈化发苗展30种以谷上的业钙拮饲抗剂盲家族贷。二大目类型系：一类饮是原退始型梢药物高的剂叫型改藏革，吨将普疫通型马改为嚼缓释郊型、宁控释糖型如百硝苯尼地平夕控释诊片、缠维拉款帕米拐缓释沿片等音，其逢目的风减少陷给药泡次数漂，维粮持血盖药浓益度在制较为锹稳定统的水奥平，摸减少岭副作仅用二类妙是药软物结角构基棒团的汪改组刘，以具改变卖其吸筒收，被代谢写和排袍出过芒程，倒达到个延长父半衰驴期，尼延长泉疗效锁的目吹的，观如拉救西地洒平、公氨氯傲地平衰、非贿洛地探平□作用松机理平：通过摩阻断怜心肌穴和血烈管平野滑肌休膜上拉的钙煤通道染功能议，抑雀制细再胞外Ca2+内流庙，使监细胞剥内Ca2+水平费降低主要辽扩张欢动脉待平滑疏肌，邪使外柳周血混管阻垃力下钓降，镇降低旧血压交，而耗对静娱脉平幸滑肌双几乎扫无作鸣用。啄冠状格动脉伶及脑母动脉烂平滑浓肌较纸其它鲁部位蛛血管绢平滑茶肌更床敏感熔。抑制梢心肌驳去极贞化过比程中铁第二宗时相伏的Ca2+内流组，使佳细胞唱内Ca2+水平朽降低善，减亏弱心表肌收珍缩力公、收姥缩速倡度可慎降低拿血压央。一些亚钙通竞道阻受滞剂晃还抑和制窦夜房结肯和房然室结惊细胞Ca2+内流皇，使政窦房返结自扰律性嘱降低戏，房尿室结油传导葡速度恒减慢子，心梨率减突少，染并因蠢此也晋降低烫血压糠。不恰同类佳型的退钙拮裹抗剂声作用扎有所蚕差异斧。■β受体邀阻滞枯剂作用句机理觉：β受体沈阻滞多剂主扰要和倦细胞每膜上健处于即低亲劣合力舟状态扎的β受体苍相互臣作用咐，使锅受体制不能释恢复幸到高尤亲合恼力状当态与湿激动厨剂结好合，缩慧从而法抑制业了β受体作的活浊性β受体搞阻滞搏后:心排船血量栏降低抑制椒肾素咱释放通过鬼交感洁神经喉突触虎前膜贤阻滞使神蹦经递雹质释放减腿少起效姻较慢怪，适畜用于崭轻中葡度高缘瑞血压内，尤柜其是真心率岁较快惯的中镰青年臣患者农合并绵心绞计痛。冻心肌犁梗死酒者。□分类由：常用侮制剂当十余邻种对β1选择委性（全如美枯托洛完尔、乘阿替须洛尔蓄、比挪索洛个尔）点及非沉选择轮性(普奈摔洛尔)阻滞β受体立外还极具有翅激动β2受体(如噻兄利洛烧尔)兼有α阻滞谊作用(如卡役维地傅洛)等。■α受体扮阻滞适剂分为想选择辰性及脑非选妹择性选择涝性α1受体恼阻滞明剂通效过阻婚滞交炸感神嫌经节按突触期后α1受体闲对抗携去甲狮肾上膝腺素冬的收醋缩血克管作添用，丘具有尿强大冰的血枕管扩泥张、虽血压宫下降坟作用对血饭糖血习脂、李尿酸鞋等无趟影响租，但伤因耐负药较肤快及厌可能仆出现研剧烈忌血压适下降督、体轨位性示低血纸压适用博于严杂重顽易固性汁高血斥压及辽前列赖腺肥烘大者际。(Al扒lH极AT)立tr俯ia镰l,不作皇为推撒荐■血管盛紧张枯素Ⅱ受体圆拮抗富剂作用侦机理印：血管陈紧张铲素Ⅱ(An功gⅡ)是体璃内最递强的额缩血宅管活朝性物粪质,能促兄进肾满上腺妥分泌糟和释辫放儿偶茶酚易胺，虫增强时交感奋神经烧活性血管邀紧素Ⅱ受体错拮抗骄剂，射直接牲抑制纱血管绕紧张坚素Ⅱ与其蜂细胞啄受体君结合深，可恨产生破与AC锐EI相似顿的有益益效俭应，者并因漫受体吧拮抗脑机制魂更高绩的特清异性植而避及免AC直EI的一免些副忙反应与An财gⅡ相关纱的受崇体是宽ＡＴ１和Ａ桌Ｔ２，Ａ卫Ｔ１亚型艘是起冬主要牵生理量功能铃的作净用位争点。□分类石：可分奴为三颂大类引：（１仰）二森苯四仙米唑脉类Ａ架Ｔ１受体惭亚型海拮抗刷剂以Lo菜sa念rt需a（氯类沙坦彼）为否代表霜，还仪包括ca万nd玻es涨ar忧t、ir把be饮sa汗rt剃an等；（２接）非玩二苯纷四米威唑类贪ＡＴ１受体册亚型参拮抗蜜剂，解以ep津ro稼sa盟rt本an为代颂表；（３班）非循杂环景类Ａ场Ｔ１受体浙亚型紧拮抗倚剂以va浴ls汪ar紫ta穿n（缬宋沙坦佣）为撤代表哗。目唱前国威内运盏用较酱多的伯是氯务沙坦放、缬亚沙坦颈、依革贝沙茄坦等拦。根据粮个体架化特简点用袍药如何允选择老抗高霸血压足药物表⑥高血逃压药兰物的弱选择药物碰类别该绝荷对适夏应症舞禁米忌症歇相对悬禁忌哗症利尿平剂（噻嗪杜类）充血音性心匆衰备痛赔风狗妊音娠变老年躬性高级血压单纯至收缩效期高裙血压利尿窝剂咳（袢利合尿)充血灰性心猫衰肾功泻能不奔全利尿厦剂克（醛固鸽酮拮金抗剂押）充血颂性心主衰序肾功筑能不半全心肌吧梗塞茄后签高推钾血箭症β受体著阻滞博剂对心绞胀痛牵哮伸喘郑外周欺血管挠疾病心衰葵慢阻尖肺趣糖尿揉病心肌盯梗塞讨后停心凡脏传右导阻活滞*个运动跟员和搂体力快速榜性心袖律失动常某劳动卷的病倾人血管再紧张骨素转宴换僻心珠衰令妊娠抑制既剂（AC蓄EI）万左心竹功能锦不全驱高钾圣血症心肌矮梗塞趋后糖尿州病肾述病圆双侧拴肾动乌脉狭造窄钙拮项抗剂争心绞省痛蔬快燃速性乖心律哄失常（二宽氢吡如啶）惊外境周血战管疾简病界心立衰收缩祸期高割血压妊娠钙拮喜抗剂播心绞昌痛垦心脏遮传导袄阻滞（维枯拉帕享米植外周院血管贪疾病米心石衰地尔缠硫卓条）黎室上粘性心揉动过名速血管附紧张各素Ⅱ同AC隔EI尤其陵同AC腥EI受体杯拮抗腹剂AC区EI引起陵的咳馆嗽联合门用药绝大饰多数楼患者齐需要束服用2种以献上的牧降压例药物挺，才京能使碰血压啄达标粒。若始血压絮比目膏标水船平高20担/1赌0m捏mH忽g以上势，初监始治滨疗即哗应采怕用2种药承物的徒联合亩治疗穿。两种悲或两萄种以联上联莲合用外药时划，必贸须考下虑表回⑦的微联合案用药森原则纽奉。通葵常为摩了达榨到目节标血凉压，3种药浸物联摧合便袋已足誉够，趋如果进仍然厨无效牺（舒箩张压朝≥90椅mm烂Hg），皆可称雀之为迟难治发性高议血压(r桃es剖is更ta剧nt运h士yp现er底te私ns托io来n)，应坐行会第诊，役了解掉可能驻的继月发原宇因及乡丰提出危对应江方案灯。表⑦联合让用药日原则合理利尿贝药+β阻滞础剂利尿警药+A医CE看I或AT汗1受体屑阻滞葬剂β阻滞捞剂+双氢柳吡啶乖类Ca2+拮抗胀剂β阻滞朱剂+α伍1受体侵阻滞鹅剂AC腊EI或AT拖1受体团阻滞射剂+背Ca2+拮抗宴剂不合辟理β阻滞驳剂+维拉宇帕米土或地松尔硫杠卓各类是降压触药物拉用药谦时应惕用小态剂量唐至中财等剂症量，释这符换合许却多药停物的那平坦苗的剂肺量—效应陆曲线自，当现剂量奶从小淘逐渐他增加陕到中衡等量活时，胡药效劫也逐终渐增极加，状到中述等剂庆量后许，药帐效的尼增加疑就很惠小，臂而副袋作用仍和毒捏性却俯明显幸增加光。联合喜用药绘分为麻临时废处方酱联合期（又爱称按刘需联摄合）逮和固搅定复捕方合今剂。固定匪比例磨的复碌方合聚剂由季于经可济、置方便陵、依施从性少好，恰适合舍于中诵国目留前国惠情，帽有利滨于低敏水平押、广鉴覆盖榨。临时羞处方航联合减更符愧合个扰体化做原则管，最刑好是畅先临姐时处喉方联罪合给呀药，台在探圆索出形适用英于具旅体病扔人的尤剂量枪，选温择相包应的惕复方务制剂美，其呼成分屑比例倍符合唤病人红的最么佳需马要，吸再改浙为固灯定比令例的箭复方侮合剂劝用药晌。■利尿忘剂与搜其它脑药物误联合（1）噻就嗪类所利尿厕剂与显保钾树利尿迁剂的殊合用噻嗪氏类利洽尿剂不长期纯应用昨，尤耐其剂忽量较煎大时性易于介发生彻低钾辛、低阔钠，舰与储乞钾利脑尿剂法（如秘氨苯州蝶啶你、螺疾旋内狮酯、坊阿米咳洛利且）配悔合使表用，什减少节低血微钾的忍发生盈，在玻服药英过程锈中能挖保持肉电解球质平臣衡，杨不必肆再行缺补钾趣，尤根其适浑用于该老年颤人。（2）利纹尿剂匹与β受体省阻滞钥剂合回用利尿较剂由呼于减超少血留容量许而增牲加交播感神稿经冲去动外列传，矿增加咬心率尘，激页活肾列素血司管紧蜓张素姜系统属（RA愈S）限乏制了抚利尿未剂的示降压倚效应,不利撒于靶幕器官滔的保述护β受体花阻滞房诚剂可棕以限置制交满感神解经系仅统和RA抱S系统冶的过栗分激卡活，洲钝化疗利尿片剂的粮反馈那调节林；对合励并有队心力窜衰竭诉的高陆血压影病人倾，使妙用β受体出阻滞廊剂降脖低血尽压会脂因为弄其抑王制心喉肌收溉缩力肾而使毛心衰冶加重饭，利哲尿剂套由于柳减少损容量窗，降舅低心溉脏负犁荷，汗使心蛇功能猜得到前一定席改善附，增讨加对β受体仙阻滞六剂的掀耐受咬能力β受体门阻滞赠剂和涝噻嗪它类利雁尿剂委都干助扰代良谢,但小翅剂量缺的β受体日阻滞怖剂和妨噻嗪厨类利户尿剂张对代疗谢影睁响不脚大。（3）利禁尿剂质与AC湖EI或AT太I受体血阻滞悦（ARＢ）据使用使用阳利尿唤剂后私常见棚到血逝压降摧低一使定程勒度后阻不再邪继续违下降知，这载是因侄为利兰尿剂碌激活逢了RA谢S系统毛，由为于血堪管紧和张素Ⅱ的缩洁血管煎作用句和醛瓦固酮究的保很钠保届水作死用限计制了津血压煮的进学一步寸降低而AC极EI或AI登I受体免阻滞兵剂可剥抑制锣激活RA堤S系统骑，并记抑制刑醛固疗酮增肌加，规从而郑减少总水钠骆储留利尿碌剂所叮造成外的钠败相对旷减少桌状态军有利鲜于AC匆EI或ARＢ发晚挥更只强的夜降血抱压作青用AC怀E/治ARＢ可屠以钝害化利向尿剂损继发租的代花谢障嗽碍，竭如低粪钾、很低镁妈、高眼脂血佛症，怀氯沙慈坦还石可以误促进竞尿酸灵的排渡泄■CC秋B的联腥合用狂药（1）二裕氢吡驼啶类防钙拮雕抗剂状与血携管紧目张素栋转化权酶抑臭制剂滔（AC董EI）合用二类木药物且均可键扩张礼血管刮，在竹扩血侧管方栏面，业钙拮律抗剂林（CC厅B）有品直接趴扩张顶动脉软作用眨，而AC报EI通过施阻断RA何S降低型交感拥活性她，能北扩张筹动、尘静脉麦，因凝此有正协同启降压德作用在血刺管壁玻局部树保护溜及心棉、肾疫保护虑作用印方面茄，已鸽证实栋两种躲药物垦在抗俘增殖披，减卵少尿柴白蛋蜻白等鹊方面坚有协虽同作途用，裁合用肤可更轧有效膨延缓乔或逆胁转左院室重挥构，仿保护摇血管延，减飘