医学专题-ICU-镇静-镇痛与肌松

ICU患者的镇静(zhènjìng)，镇痛与肌松第一页，共九十九页。编辑课件

ICU镇静(zhènjìng)第二页，共九十九页。编辑课件ICU镇静(zhènjìng)的重要性

“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标......

用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计划(jìhuà)中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静”－－《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》第三页，共九十九页。编辑课件ICU病人(bìngrén)的特点

（手术病人和非手术病人）1.通气支持(zhīchí)2.有创监测3.病情危重第四页，共九十九页。编辑课件机械(jīxiè)通气,疼痛刺激不适(bùshì)焦虑人-机对抗应激反应第五页，共九十九页。编辑课件适当(shìdàng)镇静病人安静，促进睡眠易于(yìyú)呼吸机同步，改善通气治疗的效果及氧合降低应激反应第六页，共九十九页。编辑课件代谢(dàixiè)应激反应的后果结果仍不完全明确，但疼痛和躁动(zàodòng)可能是引发机体多种生理反应的始动因素，这些生理反应过程引起全身炎症反应。代谢应激本身也可导致快速性心律失常，心肌缺血或心肌梗塞、高血糖等不良后果。第七页，共九十九页。编辑课件疼痛在引起(yǐnqǐ)应激反应同时

又受机体应激的影响疼痛增加交感神经活性和儿茶酚胺的释放，引起心动过速及心肌氧耗增加，加剧高代谢状态，降低免疫系统功能，影响伤口愈合等不良反应。疼痛可导致(dǎozhì)睡眠障碍，加重躁动和谵妄反过来，在应激反应过程中释放的化学介质和激素又直接刺激疼痛受体，加重疼痛。第八页，共九十九页。编辑课件应激正面(zhèngmiàn)效应

在绝大多数情况下，来自最初(zuìchū)的组织损伤可诱发适度的炎症反应，包括激素（儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、可地松、胰高血糖素）水平的升高和相互间的作用；细胞因子（TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10等）及其他细胞内产物（蛋白酶、自由基,eicosanoids,acutephase反应物及生长因子等）的产生，来达到恢复体内平衡状态的目的。

第九页，共九十九页。编辑课件应激负面效应循环中高水平的IL-1β、IL-6特别是TNF-α可引起血流动力不稳定，并刺激应激激素的释放和其他过量细胞因子进入血液循环，导致全身炎症(yánzhèng)反应，造成细胞内皮和微循环损伤，毛细血管渗漏，加重组织缺氧，最初的全身炎症反应发展为多器官功能衰竭，甚至死亡。第十页，共九十九页。编辑课件ICU患者(huànzhě)镇痛的必要性ICU患者常常存在疼痛和身体不适：原发疾病有创操作创伤监护和治疗装置心脏导管、引流管、机械通气(tōngqì)、气管内导管等护理吸痰、物理治疗、换衣服、被动活动等第十一页，共九十九页。编辑课件疼痛(téngtòng)治疗不佳产生的影响休息睡眠不足疲劳定向力模糊易激惹应激反应心率心肌耗氧高凝状态(zhuàngtài)免疫功能持续的分解代谢抑制呼吸运动，导致肺功能障碍第十二页，共九十九页。编辑课件镇痛药与镇静药的异同(yìtóng)1.同作用于中枢2.镇痛药多数为生物碱,部分人工合成，不影响意识，触觉，听觉(tīngjué)3.镇静=催眠，仅用药量不同，小量镇静，中量催眠，大量抗惊厥，麻醉4.大部分可产生依赖性第十三页，共九十九页。编辑课件ICU患者(huànzhě)疼痛评估可交流者：VRS(VerbalRatingScale,描述性分级评分法)VAS(VisualAnalogueScale,视觉(shìjué)模拟评分法)NRS(NumericRatingScale,数量分级评分法)McGillPainQuestionnaire(多选题疼痛评估答卷)WisconsinBriefPainQuestionnaire(简化疼痛评估答卷)无法交流者：行为-生理学评分(Behavior-physiologicalscales)疼痛相关性评分(体动、面部表情、姿势)生理指标(心率、血压、呼吸频率)缺点：指标缺乏特异性，错误理解，低估疼痛第十四页，共九十九页。编辑课件ICU患者(huànzhě)镇痛方法非药物治疗法正确体位固定(gùdìng)骨折部位去除激惹性生理刺激热疗或冷疗药物治疗法阿片类药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)第十五页，共九十九页。编辑课件镇痛(zhèntònɡ)+镇静镇静之前:

镇痛充分苏芬太尼(芬太尼)局部用罗哌卡因(+鸦片类)中枢抑制交感(jiāoɡǎn)活动可乐定Dexmedetomedin第十六页，共九十九页。编辑课件ICU患者镇静(zhènjìng)原则对躁动病人镇静必须以充分镇痛并治疗(zhìliáo)引起躁动的原因（如缺氧、低血压）为基础确立镇静目标；但在实际应用中，应根据个人情况对该目标进行调整第十七页，共九十九页。编辑课件ICU患者(huànzhě)镇静原则镇静的目标应该为：在维持睡眠-清醒周期的同时使病人保持安静。在有些病人为配合机械通气，需要深度镇静对于苯二氮卓类，应间断单次用药，必要时用药仔细调节镇静药物(yàowù)用量，减少药物(yàowù)蓄积（尤其是较长效的药物(yàowù))第十八页，共九十九页。编辑课件理想(lǐxiǎng)镇静药物的特性理想(lǐxiǎng)镇静药物的主要特性包括:快速起效快速消退对肝肾功能没有影响（无活性的代谢产物）性能/价格比高药物的相互作用小治疗安全范围广第十九页，共九十九页。19编辑课件主要(zhǔyào)镇静药物丙泊酚 咪唑(mīzuò)安定氯硝安定神经安定剂

第二十页，共九十九页。编辑课件ICU镇静(zhènjìng)药物的药理学（二）药物静脉给药后起效时间母体药物的半衰期特有的副作用间断静脉给药剂量输注剂量范围咪唑安定Midazolam2-5min3-11hr…0.02-0.08mg/kgq0.5-2hr0.04-0.2mg/kg/hr丙泊酚Propofol1-2minT1/2α:1.8-9.5min

甘油三酯升高注射部位疼痛…5-80ug/kg/min氟哌啶醇Haloperidol3-20min18-54hrQT间期延长0.03-0.15mg/kgq0.5-6hr0.04-0.15mg/kg/hr第二十一页，共九十九页。编辑课件ICU镇静(zhènjìng)药物的药理学（一）药物静脉给药后的起效母体药物的半衰期特有的副作用间断静脉给药剂量输注剂量范围安定Diazepam2-5min20-120hr静脉炎0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr氯硝安定Lorazepam5-20min8-15hr溶剂相关的酸中毒/剂量过高引起的肾衰0.02-0.06mg/kgq2-6hr0.01-0.1mg/kg/hr第二十二页，共九十九页。编辑课件咪唑(mīzuò)安定的特点优点：ICU内可有效镇静对收缩压影响较小顺行性遗忘缺点(quēdiǎn)：镇静蓄积，导致清醒延迟延迟脱机和拔管

ICU适应症突发躁动不安长时间镇静(>72hrs)第二十三页，共九十九页。编辑课件丙泊酚的特点(tèdiǎn)优点：镇静易控，恢复和清醒迅速

较咪唑安定更容易维持满意的镇静比咪唑安定脱离呼吸机更为(ɡènɡwéi)迅速，更可预料在多种机械通气的病人（如头部损伤，心脏手术后的病人）

可产生合适的镇静缺点：对血压有轻微影响甘油三酯升高和注射部位疼痛推荐：短时和中等时间的镇静(<72hrs)需要迅速起效，快速清醒的病人和神经外科病人

第二十四页，共九十九页。编辑课件丙泊酚镇静(zhènjìng)的优点镇静的深度可控保持昼夜节律快速恢复和清醒可保持持续(chíxù)交流第二十五页，共九十九页。编辑课件2%丙泊酚2%丙泊酚为危重监护患者提供更多选择(xuǎnzé),优点:

减少脂肪负荷 减少液体负荷 减少护理量(抽给药次数减少）第二十六页，共九十九页。26编辑课件镇静药的副作用低血压---地西泮，咪哒唑仑，丙泊酚呼吸抑制---（同上）。心率失常(shīcháng)—氯丙嗪和氟哌啶醇，口干---可乐定，右美托咪啶锥体外症状---氯丙嗪和氟哌啶醇，第二十七页，共九十九页。编辑课件镇静(zhènjìng)的监测为避心血管及呼吸抑制，宜频繁客观评估镇静深度，具情调整药物输注速度(sùdù)，以下评分可以参考。第二十八页，共九十九页。编辑课件躁动，不安+3清醒，感觉不适+2清醒但平静+1平静，可唤醒0可通过运动唤醒-1可通过疼痛或有害刺激唤醒-2无法唤醒-3自然睡眠A

应使评分(píngfēn)为零，正分应加量，负分宜减量。第二十九页，共九十九页。编辑课件所有(suǒyǒu)患者均有权利获得足够镇痛和镇静治疗(C)患者的主诉是评价疼痛和镇痛效果的现成标准，应评估疼痛(B)每位患者应建立疼痛的治疗计划和镇痛目标(C)需静脉应用阿片药物时，芬太尼、氢吗啡酮和吗啡是可推荐的芬太尼是一个快速镇痛药物，适于急性疼痛病人吗啡和氢吗啡酮适用于间断给药，镇痛效果较长CritCareMed,2002,30:119美国危重病患者镇静镇痛药物持续(chíxù)应用的临床实践指南第三十页，共九十九页。编辑课件躁动患者采取镇静治疗的前提(C)：充分镇痛处理可逆的生理病因急性(jíxìng)躁动的患者应用咪唑安定或安定达到快速镇静(C)需快速苏醒的镇静，应用异丙酚(B)咪唑安定应用于镇静<48~72h者，否则可能延长苏醒和拔管时间(A)氯羟安定应用于较长时间镇静，需静脉间断或持续给药(B)CritCareMed,2002,30:119美国危重病患者镇静(zhènjìng)镇痛药物持续应用的临床实践指南第三十一页，共九十九页。编辑课件调整镇静药物剂量，达到镇静深度，或逐渐减量，或每天停用一段时间(A)应用异丙酚>2d，应监测甘油三酯浓度，并在营养支持中计入(jìrù)异丙酚的热卡(B)阿片类、苯二氮卓类、异丙酚大剂量应用或>7d，应考虑戒断效应(C)CritCareMed,2002,30:119美国危重病患者(huànzhě)镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南第三十二页，共九十九页。编辑课件ICU应常规进行谵妄评估(B)氟哌啶醇是治疗危重病患者谵妄的首选药物(C)应用氟哌啶醇时，需EKG监测(jiāncè)，注意QT和心律失常(B)CritCareMed,2002,30:119美国危重病患者(huànzhě)镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南第三十三页，共九十九页。编辑课件提高ICU患者睡眠质量措施(B)改善ICU环境非药物舒缓(shūhuǎn)紧张情绪（放松措施、音乐、按摩等）辅助性催眠药物咪唑安定－异丙酚：睡眠质量类似非插管患者应用苯二氮卓类：缩短睡眠潜伏期，延长睡眠时间美国(měiɡuó)危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南CritCareMed,2002,30:119第三十四页，共九十九页。编辑课件现代(xiàndài)概念:SeSAMSequentiel（序贯）Sedation（镇静(zhènjìng)）Analgesia-（镇痛）Management（处理）inICU

J.Martin,M.Messelken,KlinikumamEichert,Göppingen第三十五页，共九十九页。编辑课件SeSAMI（24hr以内(yǐnèi)）镇静2%丙泊酚 1000mg/50ml，3-10ml/h

镇痛:阿片类药物(yàowù)芬太尼 (fentanyl) Bolus:0.1-0.3mg

哌替啶(pethidine) Bolus:25-50mg非甾体类抗炎药安乃近 (metamizol) 1000-2500mg双氯芬酸(diclofenac) 50-100mgSupp.

局部镇痛硬膜外镇痛 罗哌卡因（Ropivacaine)J.Martin,SequentiellesSedierungs-undAnalgesie-ManagementinderIntensivmedizin,2.Aufl.,München1999第三十六页，共九十九页。编辑课件SeSAMII（72hr以内(yǐnèi)）镇静2%丙泊酚(propofol) 1000mg/50ml 3-10ml/h

其它镇静药物:咪唑安定(āndìng)（midazolam)2.5-5mgBolus氟哌啶醇(haloperidol) 2.5-5mgBolus

镇痛舒芬太尼(sulfentanil) 500µg/50ml 2-10ml/h可乐定(clonidine) 2.25mg/50ml 0.5-2ml/h

局部镇痛硬膜外镇痛罗哌卡因(ropivacaine)®2mg/ml10-20mg/hJ.Martin,SequentiellesSedierungs-undAnalgesie-ManagementinderIntensivmedizin,2.Aufl.,München1999第三十七页，共九十九页。编辑课件SeSAMIII>（72hr以上(yǐshàng)）镇静咪唑(mīzuò)安定（midazolam)90mg/50ml 0.5-7ml/h

“封顶效应”镇痛芬太尼(fentanyl) 1.5mg/50ml 2-8ml/h可乐定(clonidine)2.25mg/50ml 0.5-2ml/hJ.Martin,SequentiellesSedierungs-undAnalgesie-ManagementinderIntensivmedizin,2.Aufl.,München1999第三十八页，共九十九页。编辑课件关于ICU镇痛(zhèntònɡ)处理第三十九页，共九十九页。编辑课件

术后疼痛机体对疾病本身和手术创伤的一种复杂生理反应，表现为心理和行为上反应及情感(qínggǎn)上不愉快

“痛不欲生”疼痛(téngtòng)第四十页，共九十九页。编辑课件疼痛对生理(shēnglǐ)的影响第四十一页，共九十九页。编辑课件

对心血管系统影响儿茶酚胺：HR、SVR、BP、CMO2

醛固酮、皮质醇，抗利尿激素：水纳潴留，心功能减退内源性递质和活性物质(wùzhì)释放－心肌做功增加疼痛(téngtòng)第四十二页，共九十九页。编辑课件

对呼吸系统影响血管外肺水增多，V／Q异常

肺顺应性降低(jiàngdī)：通气功能下降，FRV降低（25％~30％）－－PaO2↓、PaCO2↑、肺不张、肺炎疼痛(téngtòng)第四十三页，共九十九页。编辑课件上腹部手术(shǒushù)术后第1天VC，FVC和FEV1分别是术前27.4%,27.1%和26.7%；PaO2和SaO2明显低于术前术后第7天VC，FVC和FCV1恢复至术前70.4%,69.6%和68.0%ZhaoHeLing.ChinJAnesthesiology,1994;14(1):23疼痛(téngtòng)第四十四页，共九十九页。编辑课件对胃肠泌尿系统影响疼痛(téngtòng)致交感兴奋平滑肌张力降低，抑制胃肠道功能----腹胀、恶心、呕吐，尿潴留括约肌张力增高----胃肠绞痛疼痛(téngtòng)第四十五页，共九十九页。编辑课件对内分泌系统影响促分解代谢激素↑：儿茶酚胺、皮质醇血管紧张素Ⅱ、抗利尿(lìniào)激素促合成代谢激素↓：雄性激素、胰岛素应激导致释放↑：促肾上腺皮质激素、生长激素、胰高血糖素

负氧平衡；水、电解质紊乱疼痛(téngtòng)第四十六页，共九十九页。编辑课件对免疫机制的影响(yǐngxiǎng)疼痛应激：淋巴细胞↓，网状内皮系统抑制抵抗力降低：中性粒细胞趋向性减弱单核细胞的活性抑制肿瘤扩散：杀伤性T细胞功能降低、数量减少疼痛－应激－免疫功能减弱

疼痛(téngtòng)第四十七页，共九十九页。编辑课件

对凝血机制的影响血小板粘附功能增强纤溶功能降低(jiàngdī)激活凝血反应

高凝状态疼痛(téngtòng)第四十八页，共九十九页。编辑课件镇痛(zhèntònɡ)方法第四十九页，共九十九页。编辑课件疼痛(téngtòng)第五十页，共九十九页。编辑课件疼痛(téngtòng)第五十一页，共九十九页。编辑课件

术后镇痛已受重视，2004年WHO提出“免除疼痛是患者的基本权利”

发达国家50％存在术后镇痛不足现象，我国更不宜乐观。联合国2004年规定每年10月11日为世界镇痛日.中国2004年规定每年10月第三周为中国镇痛周.

不是缺少良好镇痛药物,而是缺乏(quēfá)适当的使用方式。疼痛(téngtòng)第五十二页，共九十九页。编辑课件口服(kǒufú)，肌注镇痛

不灵活：给药剂量、途径、时间及方法过于机械，忽视了病人的个体差异依赖性：获得疼痛(téngtòng)反馈信息后，再给予治疗，存在主、客观误差不稳定：有效镇痛药物浓度不能维持相对稳定的水平疼痛(téngtòng)第五十三页，共九十九页。编辑课件硬膜外腔吗啡(mafēi)镇痛镇痛时间:吗啡1mg/5ml、10ml(27和22h)明显(míngxiǎn)短于吗啡2mg/5ml、10ml，优良率94.4%，94.7%和100％、100％镇痛脊神经数:5ml(6.7~6.8节）少于10ml(8.1~8.4节）

尿潴留:27％，59％，51％和70％

吗啡（2mg）镇痛时间效果与剂量相关，与容量无关，尿潴留与剂量和容量相关ChenSY,etal.ChinJPainMedicine,1998;4(2):78~81疼痛(téngtòng)第五十四页，共九十九页。编辑课件病人自控(zìkònɡ)镇痛

（patientcontrolledanalgesiaPCA）

*1968年，Sechzer首次提出“按需镇痛”

demandanalgesia)。*1976年首台(shǒutái)PCA泵问世，成熟、安全、有效，疼痛治疗进入了一个新里程碑！疼痛(téngtòng)第五十五页，共九十九页。编辑课件

PCA优点(yōudiǎn)依据镇痛需要，自我控制给药方便快捷、反应迅速降低个体差异性痛觉和治疗反馈环结合疼痛(téngtòng)第五十六页，共九十九页。编辑课件PCA的分类(fēnlèi)给药途径：静脉PCA（PCIA）,硬膜外PCA

（PCEA）和皮下PCA（PCSA）。应用范围：术后镇痛、肿瘤镇痛、内科镇痛、分娩(fēnmiǎn)镇痛、研究工具疼痛(téngtòng)第五十七页，共九十九页。编辑课件术后镇痛(zhèntònɡ)的益处第五十八页，共九十九页。编辑课件改善心肌(xīnjī)供血

心动过速、心肌缺血和心梗的发生降低降低冠脉搭桥术后心肌缺血发生硬膜外镇痛治疗心肌缺血和心绞痛

PCEA：术后心血管事件、ICU停留时间和住院费用减少疼痛(téngtòng)第五十九页，共九十九页。编辑课件60例55-75yr术前冠心病人全麻开胸PCA：芬太尼2mg，氟哌利多5mg,100ml，基础剂量1ml/h,PCA1.5ml,CT12min对照组：哌替啶75-100mgHolter24hST2.10.4/-2.50.7缺血前5.74.5/6.47.2min/h，发生率23.3/53.3%PCA降低(jiàngdī)高危病人术后心肌缺血发生率ChenXiaoguang.JClinicalAnesthesiology,2000;16(8):395-7疼痛(téngtòng)第六十页，共九十九页。编辑课件降低肺部并发症

肺部感染降至8％，呼吸衰竭8％（静脉镇痛分别为52％和32％）肺功能改善，且早离床活动(huódòng)增加FCV，降低肺炎和肺不张疼痛(téngtòng)第六十一页，共九十九页。编辑课件机制

降低疼痛所致儿茶酚胺等应激激素释放直接阻滞支配心肌的植物神经和β纤维减轻(jiǎnqīng)心血管负荷疼痛(téngtòng)第六十二页，共九十九页。编辑课件凝血功能

纠正术后高凝状态降低深静脉(jìngmài)血栓发生率降低血管移植后再栓率疼痛(téngtòng)第六十三页，共九十九页。编辑课件胃肠功能

术后康复的限速环节

PCEA交感阻滞，迷走神经相对亢进增加肠蠕动，减少肠梗阻加快(jiākuài)胃肠功能恢复疼痛(téngtòng)第六十四页，共九十九页。编辑课件

住院(zhùyuàn)时间

早离床胃肠功能早恢复，早进食早离院疼痛(téngtòng)第六十五页，共九十九页。编辑课件慢性疼痛通常并不为医生所重视，但往往给患者带来难以想像的痛苦它就像大水浸泡房屋－－如果持续足够长的时间，房子(fángzi)就会坍塌.疼痛是病不可不信《纽约时报杂志》2002;12:16疼痛(téngtòng)第六十六页，共九十九页。编辑课件主要(zhǔyào)用药第六十七页，共九十九页。编辑课件疼痛(téngtòng)芬太尼1960年合成

“INNOVAR-N2O”麻醉大剂量芬太尼麻醉（心脏(xīnzàng)手术）苏芬太尼1974年阿芬太尼1976年雷米芬太尼1997年初批准进入临床实验第六十八页，共九十九页。编辑课件

在中国，芬太尼仍是国内麻醉(mázuì)及镇痛应用最广泛的阿片类药物疼痛(téngtòng)第六十九页，共九十九页。编辑课件μ1受体亲合力高，μ2受体占据少是吗啡镇痛强度的100~180倍，哌替啶的550~1000倍，副作用相应(xiāngyīng)减少芬太尼疼痛(téngtòng)第七十页，共九十九页。编辑课件抑制手术(shǒushù)应激反应消除手术刺激→高血糖反应(＞吗啡)降低皮质醇水平（＞氟烷）大剂量(50ug/kg)芬太尼用于心脏手术预防血糖和血浆儿茶酚胺水平增高，阻止血清皮质醇、肾素、ADH↑

疼痛(téngtòng)芬太尼第七十一页，共九十九页。编辑课件肌僵心率减慢呼吸(hūxī)抑制呼吸遗忘芬太尼的

副作用疼痛(téngtòng)第七十二页，共九十九页。编辑课件吗啡(mafēi)镇痛强效镇痛药是吗啡的提取物或具相似特征的合成品。对持续性疼痛效果好，对尖锐的，间歇性的疼痛效果差。镇静(zhènjìng)心力衰竭时，有轻度血管扩张作用第七十三页，共九十九页。编辑课件镇痛(zhèntònɡ)病人的护理镇痛药的使用剂量要因人而异,循环和呼吸(hūxī)抑制是主要合并症,认真细致地观察病人可以更合理地使用镇痛药心理疏导在危重病人有效合理.第七十四页，共九十九页。编辑课件ICU如何(rúhé)用肌松剂第七十五页，共九十九页。编辑课件神经肌肉(jīròu)的解剖和生理运动区皮质

皮质脊髓(jǐsuǐ)纤维皮质脊髓束脊髓前角运动神经元突触连接神经肌肉接头NMJ骨骼肌第七十六页，共九十九页。编辑课件

非去极化肌松药分类(fēnlèi)(结构)

甾体类:罗库溴铵,维库溴铵,

潘库溴铵,哌库溴铵异喹啉(kuílín):箭毒,筒箭毒苄异喹啉:阿曲库铵,美维松,杜克库铵

第七十七页，共九十九页。编辑课件神经肌肉阻滞药作用(zuòyòng)分类(时间)超短时效(shíxiào):琥珀胆碱短时效:美维松中时效:罗库溴铵,维库溴铵,阿曲库铵长时效:潘库溴铵,箭毒,筒箭毒,

哌库溴铵,杜克库铵第七十八页，共九十九页。编辑课件非去极化阻滞(zǔzhì)通过竞争性阻滞防止乙酰胆碱引起神经肌肉接头突触后膜去极化作用特征①阻滞前无肌震颤现象；强直刺激(cìjī)及“四个成串”刺激(cìjī)时出现衰减(fade)；②强直后出现易化现象；③抗胆碱酯酶药可拮抗阻滞；④非去极化肌松药起效慢，作用时间长，合用有协同作用。第七十九页，共九十九页。编辑课件去极化阻滞(zǔzhì)由于琥珀胆碱在结构上与乙酰胆碱相似，首次给药起效时：①肌震颤后才出现肌松；②强直刺激或“四个成串”刺激不出现衰减；③不出现强直后易化现象(xiànxiàng)；④抗胆碱酯酶药增强阻滞；非去极化肌松药有拮抗阻滞性质。第八十页，共九十九页。编辑课件肌松药的副作用高血压（琥珀(hǔpò)胆碱和泮库溴铵）心动过缓（琥珀胆碱）心动过速（泮库溴铵）高血钾（琥珀胆碱）第八十一页，共九十九页。编辑课件神经(shénjīng)-肌肉阻滞药的临床选择肌松药的心血管效应肌松药的药效特征(tèzhēng)肌松药的消除和排泄常用肌松药第八十二页，共九十九页。编辑课件理想(lǐxiǎng)肌松药非去极化作用起效快时效短恢复迅速无蓄积作用无心血管付作用无组铵释放(shìfàng)能被胆碱酯酶抑制剂拮抗药效高代谢产物无药理学上的活性第八十三页，共九十九页。编辑课件一些琥珀(hǔpò)胆碱的付作用肌纤维自发性收缩术后肌痛眼内压增高胃内压增高颅内压增高高钾血症恶性高热(gāorè)胆碱酯酶缺乏病人恢复延长第八十四页，共九十九页。编辑课件作用(zuòyòng)时间(分)

罗库溴铵0.6mg/kg或维库溴铵0.1mg/kg

n=15n=15

罗库溴铵维库溴铵--------------------------------------------起效时间(shíjiān)

1.0(0.2)1.6(0.5)*至25%恢复42.7(11.2)43.3(6.7)至72%恢复66.5(27.7)65.9(13.6)至TOF70%恢复71.2(21.8)76.6(15.1)---------------------------------------------*p=0.0001,较明显差异

adaptedfromBoothetal.Anaesthesia47:pp832-4,1992第八十五页，共九十九页。编辑课件肌松药的心血管效应(xiàoyìng)第八十六页，共九十九页。编辑课件潜在(qiánzài)的组铵释放明显(míngxiǎn) 不明显(míngxiǎn)

tubocurarine +++ rocuroniumbromide±metocurine ++ vecuroniumbromide±atracuriumbesylate + pancuroniumbromide±mivacuriumchloride + pipecuroniumbromide±succinylcholinechloride + doxacuriumchloride±第八十七页，共九十九页。编辑课件肌松药的消除(xiāochú)和排泄第八十八页，共九十九页。编辑课件肌松监测(jiāncè)传统监测：①测定随意肌的肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌②间接测定呼吸运动如潮气量、肺活量、分钟通气量、吸气产生最大负压③x线下观察横膈活动(huódòng)等共有的缺点：①临床表现除反应肌松药的作用外，还受其他多种因素影响，如全麻深浅以及中枢神经抑制药的作用。②多数要求在病员清醒合作时进行，在全麻期间使用受限制，多用于术后评定肌力恢复③不能精确地定量或定性地评估肌松药的作用第八十九页，共九十九页。编辑课件NMTMintheORandICU

TOF(objective)第九十页，共九十九页。编辑课件肌松监测(jiāncè)-STS单次肌颤搐刺激(singletwitchstimulation)简称单刺激。在正常情况下以单一脉冲刺激运动神经,只要刺激强度足够大，就能引起该神经支配的肌纤维一次肌颤搐。常用的刺激频率为0.1Hz和1.0Hz，1.0Hz仅用于确定超强刺激，而0.1Hz常用于术中连续监测以比较(bǐjiào)不同肌松药的作用。肌颤搐抑