医保相关知识讲座

医保相关知识讲座第一页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五普通患者（自费）保健干部：如离休干部城镇职工医保居民医保工伤生育保险患者异地托管医保商业保险患者其他：如建工目前医院收治患者的组成第二页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医保患者占医院收治病人的90%至100%不等对于现代医院来说，21世纪是“质量的世纪”，质量上竞争日趋激烈，只有在质量上全方位的提高，医院才能发展，才能在竞争中站稳脚根，医保管理是医疗管理的一部分，只有医保管理好了，才会少扣钱，医院才能发展，才能在竞争中站稳脚根。医保管理是医疗管理的一部分第三页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五

按《医疗机构服务协议》内容，择其重点，结合医保相关内容，进行阐述、沟通、交流。第四页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗服务协议协议有效期为三年起：从2016年1月1日止：2018年12月31日第五页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医保检查方式改变甲方有权采取网上审核、现场检查、巡查夜查区县交叉检查，市里抽查蹲点督查举报投诉核查等多种检查方式第六页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五先熟悉几个其它问题第七页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五职业道德问题职业道德，是符合职业特点所要求的道德准则、道德情操与道德品质的总和；是人们在职业生活中应遵循的基本道德，是职业品德、职业纪律、专业胜任能力及职业责任等的总称；是本行业人员在职业活动中的行为规范，又是行业对社会所负的道德责任和义务；第八页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医德医德：即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。医德的根本宗旨是：贯彻“以人为本，以病人为中心”的服务理念。第九页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医德问题：医德基本原则防病治病救死扶伤实行社会主义人道主义全心全意为人民身心健康服务第十页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五防病治病从宏观层面指明了医学服务必须承担完整的医德责任，即无论医务人员身在哪一个工作岗位，无论医疗卫生单位属于何种性质，都必须肩负起防病治病的使命。第十一页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五救死扶伤是临床医疗服务的首要道德职责，即所有临床医务人员都应把病人的生命和健康放在第一位，为病人谋利益。第十二页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五实行社会主义人道主义

是这个原则中处理好医学人际关系必须遵循的最普遍、最现实的底线要求第十三页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五全心全意为人民身心健康服务

是社会主义医德基本原则的最高要求，也是社会主义医学道德的核心内容。第十四页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗机构从业人员行为规范

2012年6月26日，我国卫生部颁布了《医疗机构从业人员行为规范》，提出了医疗机构从业人员应遵循的8条基本医德准则：①以人为本，践行宗旨②遵纪守法，依法执业③尊重患者，关爱生命第十五页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗机构从业人员行为规范④优质服务，医患和谐⑤廉洁自律，恪守医德⑥严谨求实，精益求精⑦爱岗敬业，团结协作⑧乐于奉献，热心公益第十六页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五多层次医疗保障体系背景第十七页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五第十八页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五保险是对风险的管理第十九页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五第二十页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五第二十一页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五

大数法则(lawoflargenumbers)大样本中，单个随机事件大量重复出现中，往往会呈现非随机的、必然性规律，这类规律就是大数法则。样本越大、重复试验越多，随机事件概率越接近群体平均结果，且结果越稳定。第二十二页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五基本医疗保险制度按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗，由医疗保险基金支会其一定医疗费用的社会保险制度。第二十三页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险是对疾病治疗风险的管理形式第二十四页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五健康风险—社会经济因素第二十五页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五第二十六页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险以保险合同约定的医疗行为相关费用作为保险标的；对投保者的医药费给与补偿和保障的一种保险。第二十七页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险相关概念保险福利(Benefit

Package)保险所保障的风险范围起付线(deductible)投保者在就医时需先自付一笔固定费用，其余医药费全部或部分由医疗保险支付降低管理费用、降低费用风险共付保险(Coinsurance)第三方为投保者支付一定比例的医疗费用，分担一定比例的风险第二十八页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险相关概念限额保险封顶线预先设定的保险公司最高补偿限额，超出部分由投保者自行承担。职工医保：4.2万+50万居民医保：一档：8万+20万，二档：12万+20万止损线预先设定的投保者最高支付限额，超出部分由保险公司全额承担第二十九页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五重庆市医保现状参保人数3257万，参保率﹥96%2009年，三保合一、归口人社局（职工、居民、生育）2012年，全市统筹、即时结报2014年，合署办公：保险公司、社保局跨省联网结算结算：以总额控制为主的复合支付方式第三十页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五第三十一页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五第三十二页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五第三十三页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五第三十四页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五第三十五页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五第三十六页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五部分区县70%以上机构超支，50%以上机构超支大于10%结余机构中，70%结余超过10%，40%结余超过20%预算准确性有待进一步提高第三十七页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五加强医疗保险服务管理，非常重要，要主动管理，主动控费，减少扣款第三十八页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗机构应加强自身管理确定一名机构负责人负责医保管理工作，配备专（兼）职工作人员，主动加强本单位医保诊疗服务人员的管理；这个人很重要，要负责的，理得起事的人担任，除了医保一般的工作外，还要做好以下工作，如：日常检查，存在问题的及时纠正及院方对不守纪律人员的处理（医院的文件规定），上面检查的应对，及时向领导汇报相关情况等；第三十九页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五加强学习医疗机构自己要对自己的工作人员进行政策经办业务培训，或工作人员要自学。需要学习的内容很多：政策，协议的阅读、宣传，上级培训（永川的，重庆的，也可市外的）及上级培训内容的传达，管理过程发现的问题进行纠正；方式很多：可会议，可QQ，可微信，可手机短信，也可相互结合。第四十页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五科室合作的撤除将科室出租、承包、变相出租、变相承包、转让给非本医疗机构人员或其他机构开展医保诊疗活动的，与商业公司合作开展医保诊疗活动。医保不予报销，魏则西事件后，要求所有公立医院撤除。第四十一页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五设立宣传窗口窗口：如就医咨询服务台；以及临床产室宣传医保政策、宣传医疗服务项目、药品名称及价格，宣传优势技术，特色科室，专科、专病，专家、高级称职、特殊人才取消、杜绝不当宣传，如，不要去宣传减免费用、甚至不出费用（全包），串换品种、当医媒、派医媒去拉病人（甚至到其他医院门口、病房去拉病人）：第四十二页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五忌乱宣传忌乱宣传：乱宣传，临时可能受益，终身可能会毁损医院，因既毁自己医院的形象，其他医院、病人也会给你反宣传；各级（市、区、区县交叉）检查接踵而来；第四十三页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五及时完善病历书写按原卫生部《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》规定书写病历和开具处方，并按规定进行保存，防医疗纠纷，防医保投诉；随时准备迎接医保监管部门的检查其实是医疗单位自身事，被医保管理和监督时利用第四十四页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五及时完善病历书写如外伤参保人员就医管理，受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等；住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制度，一日清单（包括门诊医疗费清单）；自费（医保不报销）的药品、诊疗项目和服务设施，或使用高值耗材，患方在告知书上签字确认。外出请假条的规范签字等不要等医保检查人员来了再临时填写（字迹、内容、时间全都不对）第四十五页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五不得留取病人相关证件不要留取病人或其他参保人的居民身份证、社会保障卡、特病证原件；易被举报，易产生嫌疑，易被误传：如挂床等；影响医疗机构信誉，将成为被查的主要对象；第四十六页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核依据医药综合知识物价规定医保政策医保费用审核依据第四十七页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核医保政策：法律法规类（入刑条款）刑法第266条“诈骗罪”作了新的解释，将社保欺诈纳入诈骗罪范围：

“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”

第四十八页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核医保政策：部门政策类

《〈重庆市骗取社会保险基金处理办法〉实施细则》（渝人社发[2010]128号），下列行为属于骗取医疗保险基金的行为①虚构劳动关系获取医疗保险参保或缴费资格的；②伪造、变造或提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料骗取医疗保险基金的；第四十九页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核依据③冒用或违规出借社会保障卡获取医疗保险待遇的④允许冒名就医并纳入医疗保险基金结算的；⑤将参保人员在非医疗保险定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用纳入医疗保险基金结算的；⑥将医疗保险基金支付范围外的费用纳入医疗保险基金支付的；⑦其他违反医疗保险法律、法规和政策规定骗取医疗保险基金的行为第五十页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核依据《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》第十九条规定：定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为：将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付；利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保基金；将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者延长住院时间、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历；第五十一页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保基金；伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据重复收费、分解收费；第五十二页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核聘用非卫生技术人员行医将科室出租、承包给非本医疗机构人员及其他机构开展诊疗活动，在内部与商业公司合作开展诊疗活动；将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保基金；以重庆市医保定点医疗机构名义做广告；违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的行为；第五十三页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核一般诊疗费：按照渝价〔2011〕277号规定，一般诊疗费内含门诊挂号费、门诊诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、耗材费）以及药事服务成本；按照渝价〔2013〕41号规定，基层医疗机构在收取一般诊疗费时，如一次性输液器、过滤器、采血管、注射器为一般诊疗费内含一次性耗材，不得另行收费；第五十四页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核除外内容：静脉导管固定敷贴、正压接头、预充式导管冲洗器、留置静脉针、微量泵空针、避光输液器、精密输液器（含超低密度聚乙烯输液器）、输液泵管等医疗耗材可收取费用；第五十五页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核康复理疗：《关于将部分医疗康复项目纳入医疗保险基金支付范围的通知》(渝人社发〔2012〕239号)，涉及9种康复理疗项目；区社保局从今年5月1日开始执行:《重庆市永川区社会保险局关于规范定点医疗机构中医诊疗和物理康复治疗项目的通知》（永社险发〔2016〕47号）第五十六页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》中，“凡例”这部分的内容，管理者和医生必须熟悉，很多人因不熟悉而错开处方被减。第五十七页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核备注（或项目内含）做了专门规定、解释或说明:★药品目录主要关注有限制性使用药物，如“胰激肽原酶肠溶片，限糖尿病致微循环障碍性疾病”，在病历审核中凡是没有糖尿病诊断或因糖尿病既往史导致微循环障碍疾病，均视为违规超限用药。第五十八页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核备注（或项目内含）做了专门规定、解释或说明:限重度感染：如阿莫西林克拉维酸等；限重症真菌感染：伏立康唑等；限重度疼痛：氨酚曲马多等；限配合肠外营养用：水、脂溶维生素等；限重度创伤：复方氨基酸等；限二线用药：头孢硫咪、多索茶碱、昂丹琼司；第五十九页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核备注（或项目内含）做了专门规定、解释或说明:限反复发作低血糖的1型、脆性糖尿病：门冬胰岛素、赖脯胰岛素、预混胰岛素；限三级医院：依达拉奉等；质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等之类的，按说明书使用；第六十页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五质子泵抑制剂（以前的说明书）十二指肠溃疡；胃溃疡；反流性食管；炎及Zollinger-Ellison综合征；第六十一页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五质子泵抑制剂（现在网上）①消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。②应激状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；③亦常用于预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）胃手术后预防再出血等；④全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎。第六十二页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核★诊疗目录和服务设施方面，要结合物价规定，如“超声胃镜检查术，含活检”，做了超声胃镜检查术，不能再单独收取组织活检诊断费用。其中材料重点涉及医保限价。第六十三页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核定点服务机构服务协议医疗机构应加强外伤参保人员就医管理，应详细记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。不得将医保法律法规和政策规定不予支付的费用纳入医保结算第六十四页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核医疗机构应严格掌握各项检查项目的适应症，不得将特殊检查项目（如CT、MRI等非常规检查项目）列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病历记录中说明理由。医疗机构对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保管理部门的有关规定，予以互相认可。若确需重复检查必须在病历记录中说明理由并由上级医生签字确认，方可执行。第六十五页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险费用审核参保人员住院期间因病情需要，需进行医疗机构未开展的检查项目，经医疗机构同意后可到具备检查条件的其他定点医疗机构进行检查，检查的报告和发票医疗机构留存备查，费用按乙方医院等级纳入本次住院费用结算；第六十六页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五审核：医药综合内容《医疗机构执业许可证》床位规定标准一级综合医院：住院床位总数20至99张。每床至少配备0.７名卫生技术人员；每床建筑面积不少于45平方米。

二级综合医院：住院床位总数100至499张，每床至少配备0.88名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士。每床建筑面积不少于45平方米，病房每床净使用面积不少于5平方米。第六十七页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五审核依据：医药综合内容★医药器械使用管理：医药器械的检查要和物价政策规定相结合，主要有：一是数量不相符问题。二是病历记录量与实际使用量或结算量不一致(如用氧气、心电监护、无创血压监测时间等)。三是价格问题，可能涉及到收费量与实际量不一致。第六十八页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医药综合内容★手术：物价规定（1）经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中主要手术按全价收取，次手术按项目规定收费标准的50%收取，如行阑尾炎切除术和肠粘连松解术，前者应收全额，后者应收全额的50%；（2）经两个切口的两种不同疾病的手术，按手术标准分别计价；第六十九页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五审核：医药综合内容（3）同一开放性手术项目中两个以上切口的手术，应在该手术项目价格基础上加收70%；举例：某左胫腓骨开放性粉碎性骨折患者在某三甲医院行切开复位内固定+外固定支架固定术，患者在硬膜外麻醉成功后取平卧位，在左小腿中下段弧形切口，长约5CM，暴露胫骨骨折部，复位骨折及骨块，用三爪钳固定骨折端；在左腓骨切一弧形切口，长约12CM,暴露左腓骨，复位成功后用钛板及钛钉固定。那么应收取的手术费为胫骨干骨折切开复位内固定术1100*100%+腓骨骨折切开复位内固定术550*70%=1485元，如果腓骨骨折切开复位内固定术也按100%收取则为违规。第七十页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五审核：医药综合内容（4）若一个手术全过程中包含有必须作的几个单独手术项目时，则只能收取此项手术的手术费不得分解术中收费（如开胸包含的胸腔引流术；胃修补术中包含的腹腔引流术等等）；（5）凡在进行探查性手术过程中，若需改做其他手术时，除按改做手术项目收费外，探查手术按每次200元收取；第七十一页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五审核：医药综合内容★手术：物价规定（6）在手术过程中，因病情变化或手术粘连等客观因素致使手术无法进行下去，只能按探查手术收费，不得另收其他手术费。以上六种情况，均不得另外加收麻醉费。（7）如因病情需要确需同时进行两种麻醉时，主要麻醉按全价收取，辅助麻醉按该项目规定收费标准的50%收取；椎管内麻醉和全身麻醉前所作的表、局麻不得另计价。第七十二页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五审核：医药综合内容（8）手术中使用高频电刀、氩气刀、超声刀，每例手术费≤1000元的分别加收100、150、450元；手术费＞1000元的分别加收150、200、1000元。（9）手术中使用电（气）动手术动力设备（系统），其购进价值在10万元以上的，神经系统手术每例加收300元；耳部手术、鼻口咽部手术每例加收260元；肌肉骨骼系统手术每例加收100元。第七十三页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五审核：医药综合内容★检查检验：物价规定物价中归为“医技诊疗类”，包括医学影像（X线检查、磁共振、CT等）、超声检查（A超、B超、彩色多普勒超声、多普勒检查、三维超声、心脏超声等）、核医学、放射治疗、检验类（血常规、尿常规、临床血液学检查、临床化学检查、临床免疫学检查、病理检查）等。内容很多，也很复杂。第七十四页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五常见医保违规第七十五页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五违反物价规定收费无特殊疾病护理项目而收费所有病人都按一级护理收费（超物价标准收费）手术后换药都按特大换药进行收费多个部位的B超检查，每个部位单独收费全身麻醉和气管插管术同时收取椎管内麻醉和椎管内置管术同时收取第七十六页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五违反物价规定收费同一切口进行的不同部位手术每个部位收全价骨折病人收“C型臂床旁透视与术中透视”几十次（如20次）

遇到物价收费存在争议，以市物价主管部门意见为准。★处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金第七十七页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五超限用药“治疗和用药超出药品、诊疗项目的使用范围……”主要是超限使用药品，这个可以在药品目录中选定。医保药品目录有5万多条，其中设置限制使用条件的有1万多条，有些是限险种（如限工伤保险），有的限病种（如限肝癌），有些限人群（如限儿童），有些限治疗方式（如限配肠外营养使用），有的限用药指症（如限重度感染），有的限医院级别（如限二级以上医院使用）等第七十八页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五超限用药水溶性维生素：限肠外营养病人的辅助用药头孢吡肟：限重度感染使用骨肽注射液、鹿瓜多肽注射液：重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用参脉注射液：限二级以上医院急重症抢救复方氨基酸注射液（18AA-VII):限重度创伤患者多索茶碱注射液：限二线用药★处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金第七十九页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五过度医疗第八十页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五过度医疗违反医疗常规，过度检查，过度治疗，违规用药，违背《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗生素。现实中最常见的过度医疗如：滥用抗生素、维生素、激素类和遇人便输液治疗。开大处方、滥用抗生素、大量开具不必要的检查，或者滥用康复理疗项目等第八十一页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五过度医疗把医院所有的仪器设备检查给病人全做医院所能开展的理疗项目给病人全上一个病人抗生素用很多种普通骨折，进行癌胚抗原测定腰椎间盘突出、颈椎间盘脱出等使用肢体气压治疗★处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍违约金第八十二页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五第八十三页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五虚增费用医疗机构上传医保结算的医保诊疗服务项目量与病历资料记录量或实际实施量不一致，对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施相应等量诊疗服务的行为。医嘱、病历、收费清单三者不一致，多发于理疗项目的收费和入院检查的一些收费第八十四页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五虚增费用网络中的诊疗服务项目量大于病历资料记录量：如ABO血型鉴定医嘱中1次，而网上收费4次；病人床位费和护理费收取天数大于实际住院天数；网络中换药次数多于医嘱中的次数；体外冲击波碎石次数大于医嘱次数；病历中无“镇痛泵体内植入术”而网络中有收费第八十五页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五虚增费用对参保人员收取医保诊疗服务费用却未实施相应等量的服务如病历记录与网络中的数量一致，但无检查报告单★处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金第八十六页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五转嫁收费将应由医疗保险基金支付的费用转由参保人员自费的行为；或将医保患者住院期间发生的医疗费用，实行门诊自费等方式，未纳入住院结算的行为。转嫁收费属于医院主观故意，较严重的违规行为，故意规避医保协议指标约束，提高报销比例，但实际是增加病人自费负担，损害参保人合法权益。第八十七页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五转嫁收费使用高价耗材多环套扎器（COCK枪眼科白内障手术晶体要求病人门诊自费购买只要病人举报查实，则★处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍违约金第八十八页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五错误结算将不符合医疗保险基金支付的费用纳入医疗保险基金支付的行为,如：工伤、自残、自杀、吸毒、车祸、打架斗殴引起的住院；目录对照错误，将自费对照为医保支付的项目结算;★处罚：违规费用不予支付，处违规费用2倍违约金第八十九页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五虚构医疗虚构医疗文书或相关票据套取医保基金★处罚：违规费用不予支付，处违规费用5倍违约金。严重者，解除协议第九十页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五降低入院指征指医疗机构将可在门诊或门诊观察治疗的参保人员收治住院的行为，这个在民营医院和一级医院中比较常见，三级医院人满为患，可能不存在。第九十一页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五降低入院指征2014年上半年，基层医院住院人次发生最多的病种有急、慢性胃炎，急、慢支气管炎，肺炎、肺部感染，上呼吸道感染、扁桃体炎，腰椎间盘脱出，肠炎，腹痛，关节炎等常见病，这些疾病很多情况下不需要住院治疗的。可以选择几个病种，抽一定的病历进行核查。

如：单纯性牙周炎患者收治入院。★处罚：违规费用不予支付，处违规费用3倍违约金第九十二页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五分解住院指医院在住院患者尚未痊愈的前提下，为病人办理多次出院、住院手续的行为。即医院对病人实施治疗后，当医疗费用临近病种定额时，医院为了规避医保超支的风险，让病人反复住院实际上是多收了患者的“门槛费”★处罚：支付4倍违约金第九十三页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五空床住院有参保人员入院登记和医疗收费记录、住院医疗记载等资料，而患者只有治疗时在院，其他时间不在院情况时，请假人员必须在病程记录或护理记录上，还有医嘱上要有记载；住院期间总的请假时间不超过住院总时间的三分之一；请假人数10%以内；★处罚：空床率大于或等于20%，处违规费用2倍违约金第九十四页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五挂床住院乙方有参保人员入院登记、医疗收费记录，而无真实病床或无病历及相关病程记录，患者根本不在医院治疗，以及超过5天以上仅有口服药物治疗（特殊情况除外）等行为的。最常见的就是一床多人;第九十五页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五挂床住院举例：如同一床位有多个住院病人存在时间交叉或重复，就是一床多人；或者一定时期的实际床日与结算总床日比对，数据超出结算床日的，这个里面有些是把非定点的费用纳入医院住院报销。第九十六页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五挂床住院

挂床住院和空床住院的区别：空床住院是有床有人、人不在床，挂床住院是一床多人、有人没床。★处罚：参保人当次住院总费用不予报销，处违规费用5倍违约金第九十七页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五第九十八页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五特殊疾病门诊很多医生不是恶意开特病以外的药，而是没有掌握好;非特病的药和检查都可以开，但应退出特病系统再开，不然，随便你开几张处方，自以为与特病药分开了的，实际都在特病处方里面，属于自费用，被审扣了，结果医院给病人买单（当然可能也有医生做假的）；原则上每次处方剂量不超过15天，其余患者单张处方给药剂量不超过31天的实际用量。全年累计不超过366天的量。第九十九页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医保违规案例分析案例1：患者女、43岁、于2014年3月22日因“子宫肌瘤”入院，2014年3月30日出院，总费用8537.16元，医保报销6590.75元。入院诊断：子宫肌瘤、慢性宫颈炎，出院诊断：子宫肌瘤、慢性宫颈炎、失血性贫血、左侧卵巢囊肿。入院后完善检查，在T12-L1向上、L3-4向下分别置入5厘米连续硬膜外神经阻滞麻醉下行筋膜内子宫切除术。手术记录中只有子宫切除的记录。麻醉记录单上记录麻醉时间从上午10：25至13：55，麻醉时间3小时30分。第一百页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医保违规案例分析1、网络中收取筋膜内全子宫切除术1100元，另外还收子宫动脉结扎术2次，440元/次。子宫动脉结扎术属于违反物价规定收费880元。处理：扣本金880元，违约金1760元，合计扣款2640元。2、手术记录、病程记录、医嘱中均无镇痛泵体内植入术，网上收一次费用605元，属于虚增费用。处理：扣本金605元，违约金3025元，合计扣款3630元。医保违规事项第一百零一页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医保违规案例分析3、网络中收硬膜外阻滞麻醉两次，每次4小时，每次收费616元，两次收费1232元。按照物价规定应是第一个小时收154元，增加一个小时加收20元，双穿刺点加收70元。医院应收154元（第一个小时），后2.5个小时（麻醉记录单为3.5小时）加收2.5*20=50元，双穿刺点加收70元，合计应收274元，违反物价规定多收958元。处理：扣本金958元，罚金1916元，合计扣款2874元。

★该病人住院违反物价规定收费和虚增费用共2443元，占总费用8537.16元的28.62%。第一百零二页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医保违规案例分析案例2

患者女性，36岁，已婚，因“检查发现盆腔包块1天”入院。右侧附件区扪及一直径约5cm包块，边界清楚，囊实性，活动，无压痛。B超提示：右侧附件区探及一囊实性混合包块，约4.7*4.1cm。入院后在连续硬膜外麻醉+静脉麻醉下行“腹腔镜下右侧卵巢肿瘤剥除术”。手术时间历时2小时30分，医疗总费用7933.06元，医保报销4630.5元。

第一百零三页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医保违规案例分析手术记录：1、麻醉显效后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，放置尿管。分别于脐部、左下腹部打孔，置入戳卡，放入腹腔镜及器械，取头低臀高位。第一百零四页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医保违规案例分析2、腹腔镜下见：肠管和大网膜外观色泽正常；子宫前位，部分与右侧卵巢形成粘连带。子宫大小形态正常，双侧输卵管及左侧卵巢大小形态外观无异常。右侧卵巢大小约6*5*4cm，囊性，表面光滑，活动。其外见一直径约2cm大小囊性包块，有一长约3cm蒂于卵巢相连。第一百零五页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医保违规案例分析3、单极电钩分离粘连后，电凝切除右侧卵巢上直径约2cm包块后在右侧卵巢囊性包块处电凝剥离。剥离过程中，包块破裂流出黄色脂肪样液体及毛发样组织约100ml。常规破裂囊壁完整，5%葡萄糖2000ml冲洗盆腔。第一百零六页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医保违规案例分析4、检查创面无活动性出血。5、清点纱布及器械无误后，关闭所用器械电源，放出腹腔内二氧化碳气，拔出戳卡，可吸收线缝合手术切口。6、手术顺利，麻醉效果好，生命体征平稳，补液1000ml，出血约20ml，尿量约400ml，术毕唤醒安返病房，出室血压：126/77mmHg，脉搏68次/分。第一百零七页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医保违规案例分析1、网络中收费：卵巢囊肿剔除术770元，卵巢探查术770元，卵巢囊肿烧灼术770元，腹腔镜检查550元，经腹腔镜盆腔粘连分离术550元，术中腹腔镜加收300元，硬膜外阻滞麻醉184元（2.5小时），全身麻醉517元，全身麻醉（不需气管插管）250元，基础麻醉22元。医保违规事项第一百零八页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医保违规案例分析2、违反医保规定：卵巢探查术770元(虚增)，卵巢囊肿烧灼术770元（虚增），腹腔镜检查550元（虚增），经腹腔镜盆腔粘连分离术多收275元（物价违规），全身麻醉517元（虚增）,全身麻醉（不需气管插管）多收125元（物价违规），基础麻醉多收22元（物价违规）。医保违规事项第一百零九页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医保违规案例分析★该病人违反物价规定收费422元，罚金844元；虚增费用2607元，罚金13035元。本金加违约金合计扣款15642元。★该病人住院违反物价规定收费和虚增费用共3029元，占总费用7933.06元的38.19%。第一百一十页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险结算医疗保险相关政策规定结算、年终清算医疗费用:甲乙双方的结算方式、考核年终清算相关指标及清算方法另行签定协议约定，该协议与本协议具有同等效力。按总额预付量分成十二分，每月支付十二分之一，超出部分，次年决算后，根据基金情况，按政府决定（有文件）再清算（可能为45%，可能55%，可能为100%，也可能是其他比例）第一百一十一页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险结算每月核对（均核对上月的）（扣错了的医保返回时间更会延迟）；每月扣减（次月审上月，也有当月审核，），次月扣减；交叉检查扣减、市抽查扣减（从上年7月开始至检查当天）；第一百一十二页，共一百二十三页，编辑于2023年，星期五医疗保险结算每月前5个工作日内乙方应按时向甲方报送对帐表，若报送金额与甲方不符而延迟报送对账表的，甲方待双方数据核对一致后再结算；逾期不报送或报送金额与甲方不符而延迟结算的，纳入下月结算；对帐一致的，甲方应按规定及时向乙方拨付费用；对网上