脑卒中后膀胱直肠功能障碍的评估与康复治疗

脑卒中后直肠及膀胱功能障碍评估与康复治疗直肠控制障碍神经控制因素导致大便失禁或排便困难的功能状态，常见于上运动神经元综合症，也是老年人的常见问题。定义：常见临床表现：便秘，肠梗阻，大便失禁。大部分脑卒中患者都会发生大便失禁，但是大多数在2周后消失，持续的大便失禁被认为是预后不良的指征。结肠局部形态：良好顺应性的袋状结构整体形态：门形结构，长约1.5米，始于回盲瓣，止于肛门括约肌。升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠-直肠排空因素：重力作用和结肠袋协调收缩结肠运动序贯收缩（蠕动）：粘膜下神经丛节律性慢波序贯性，沿结肠传播。双向传播时，环形肌层收缩以搅拌、混合食物，使肠道内的物质得到充分吸收。集团收缩（摆动）：排便的基本动力，促使升结肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠。蠕动机制纵行肌收缩时，食团前环形肌抑制；纵行肌舒张时，食团后环形肌收缩；食团前纵行肌的收缩：由肌间神经丛释放乙酰胆碱引起；食团后环形肌的收缩：持续性抑制性神经元的突触暂时关闭或肌肉胆碱能兴奋性传入，或两者兼有。

环形肌舒张：由内在抑制性神经元放电增加引起。肛门括约肌构成：结肠壁平滑肌内括约肌（IAS）：内层平滑肌在直肠末端增厚呈环状。外括约肌（EAS）：外层三束纵行肌（含于骨盆底部的肛提肌内），在肛门内侧形成肛门复合体。分别受下痔神经和S4会阴支支配。盆底肌和直肠肠道神经控制的中央与地方关系中央（中枢神经）主要通过交感、副交感神经系统有限的大脑皮层作用肠道运动有强大的（局部）控制能力失中枢神经控制时，肠道功能仍然保留，但活动协调能力显著下降。神经支配特点多重神经支配每一环层括约肌都有独立的两侧神经支配，各自独立具有括约肌功能。有利于在部分神经损伤时保持一定的排便控制能力。

排便的神经控制局部环路内在神经元的复杂网络感受信息中间神经元处理信息运动神经元引起腺体分泌或肌肉收缩中枢环路交感和副交感神经系统的传入和传出纤维与自主神经中枢协同对括约肌的控制皮层中枢对提肛肌的控制交感神经链副交感神经链交感神经与副交感神经交感神经兴奋（激动、兴奋/愉悦）：排便抑制、肠道蠕动抑制。副交感神经兴奋（压抑、焦虑/紧张）：肠道蠕动增强，排便促进。交感神经系统是抑制性的，功能是降低血流、舒张结肠壁，使肠动力降低，顺应性增加。交感神经传入冲动作用于突触前末梢，抑制在肠神经系统内释放兴奋性神经递质。调节肠神经系统控制的协调性运动应答，以提高肠道收缩活动。激活非肾上腺素能、非胆碱能壁内神经元和副交感神经末梢的壁内胆碱能神经元的突触前活动，使括约肌舒张。用阿托品阻滞胆碱能纤维，刺激副交感神经，使平滑肌舒张，排便动力障碍，括约肌舒张。骶副交感中枢对结肠动力起着重要的调节作用，特别是在排便时。

排便过程直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意IAS、EAS痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘-耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈）-肛直肠角增大-EAS舒张和直肠收缩-排便排便的控制因素肛管内静息张力内括约肌（IAS）张力性收缩维持。肛管反射性收缩咳嗽或腹压增加时引起外括约肌（EAS）反射性收缩使肛管向相反方向扭转，以防止粪漏。肛门主动收缩肛提肌和外括约肌（EAS）收缩，强制性抑制排便。排便反射性节制扩张的直肠使IAS反射性舒张粪便推送到肛管上部刺激肠壁感受器，EAS收缩，关闭直肠颈机械地阻止IAS进一步舒张粪便回送入乙状结肠直肠与膀胱活动的关联共同神经支配：会阴神经共同肌肉参与：盆底肌共同活动：同时活动膀胱-肛门反射：膀胱充盈增强IAS脊髓节段的电活动，排空后则减弱。（其反射可能部分来自腰脊髓，部分来自肠系膜下神经节）高位脊髓离断后括约肌压力不变，提示脊髓以上中枢对IAS张力没有影响。病理生理基础肛门括约肌痉挛，包括IAS和EAS。肠道反射抑制、交感神经过度兴奋和/或副交感神经兴奋性降低（特别是升结肠运动减弱，致使卧位时升结肠和横结肠的粪便难以克服重力，向降结肠运动。）粪团过于干燥肠道梗阻与便秘便秘的实质是肠道梗阻，反复发作可导致肠肌和神经节肥大。机械性阻塞：可能是肠梗阻的主要原因，但肠内神经肽的变化最终导致肠道运动失代偿。P物质降低，减弱了肠管收缩性，从而削弱动力,抑制了下行性蠕动而出现动力障碍。可能原因肢体瘫痪、卧床不动液体或食物摄入不当抑郁或焦虑神经源性肠道或不能察觉的肠道症状缺乏移动能力以及认知缺陷饮食结构对排便的影响粗纤维素饮食水吸收少，可促进肠道蠕动。刺激性饮食促进肠道蠕动。饮食数量过少，导致粪团在结肠停留时间过长，水分吸收过多，引起干结。其他因素的影响抑郁或焦虑神经源性肠道或不能察觉的肠道症状缺乏移动能力以及认知缺陷便秘的康复治疗手法牵张技术：直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉扩张，以缓解IAS和EAS的痉挛，同时扩大直肠腔，诱发直肠肛门抑制性反射。直肠电刺激药物：调整肠道神经控制，维持充分的肠道活动，降低括约肌张力。神经阻滞技术：使用肉毒毒素注射。改变粪团性状以改善肠道排空阻力粗纤维素饮食合理的身体水平衡缓泻剂增加体力活动，腹部按摩等局部刺激肠道感觉反馈传入和传出反射肠道蠕动动力（长期卧床者）降低粪团排出阻力石蜡油等润滑肛门便秘的康复治疗大便失禁的病理生理基础肛门括约肌松弛：多见于昏迷、低位脊髓损伤、老年人等。骶丛神经失神经支配脊髓排便中枢控制能力降低盆底肌无力肠道吸收障碍：见于各种结肠炎性疾病，小肠和结肠激惹症，以及不适当的饮食结构。肠道炎症血液循环障碍结肠排空动力过分强烈粪团在结肠停留时间过短水分吸收不足大便失禁的康复治疗肌力训练：肛门括约肌和盆底肌肌力训练药物：调整自主神经控制，降低排空动力。减少刺激：控制肠道炎症，减少激惹。水平衡：饮食结构：避免刺激性和难以消化食物。尿道解剖

逼尿肌（球囊）

括约肌（水龙头）内括约肌:可塌陷的近端尿道和膀胱颈外括约肌:横纹肌，收缩使尿道阻断。逼尿肌-括约肌（球囊和水龙头）的关系贮尿膀胱内低压力括约肌关闭排尿随意性启动排尿过程足够的排尿力协调性逼尿肌收缩和盆底肌舒张能够随意性中断正常的膀胱功能贮尿期排尿期膀胱内压膀胱充盈第一次膀胱充盈感正常排尿感膀胱充盈

排尿循环排尿过程

膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。

副交感节前纤维自脊髓S2～4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。

(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)贮尿期牵张感受器(L2)(L5)(S1)(S2)(S3)ClickSlideToEnd排尿期牵张感受器中枢性排尿反射脊髓内排尿反射初级中枢接受较脑干及大脑皮质高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。

约40%-60%的脑卒中患者在急性住院期会出现尿失禁，而脑卒中后6个月时下降到20%。年龄的增长卒中严重程度并发糖尿病或其他的残障性疾病原发性的因素是支配膀胱的神经损伤，既可以为中枢性，也可以是外周性。脑卒中患者基本为中枢性损伤，即指脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性的表现为反射性膀胱。膀胱控制障碍膀胱功能障碍的表现失禁潴留其他膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常(因认知、运动等引起)流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降

膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常(因认知、运动等引起)流出道：高排出压,伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约肌协调不良、括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良)失禁+潴留：由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降

尿流动力学依据流体力学和电生理学的基本原理和方法检测尿路各部压力、流率及生物电活动了解尿路排尿功能及机制了解排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化

用途残余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗尿流率定义：单位时间内排出的尿量。作用：主要反映排尿过程中逼尿肌与尿道括约肌相互作用的结果（下尿路的总体功能）参数：最大尿流率、尿流时间及尿量影响因素：性别、年龄和排尿等膀胱压力容积测定膀胱内压、直肠内压（腹压）及逼尿肌压（膀胱压－直肠压）。正常测定为：最大尿道闭合压4.90～12.75kPa（女性5.88～6.87kPa）；功能性尿道长度男性为5.4±0.8cm，女性为3.7±0.5cm。

无残余尿；膀胱充盈期内压0.49～1.47kPa，顺应性良好；没有无抑制性收缩；膀胱最初排尿感觉时的容量为100～200ml；膀胱总容量400～500ml；排尿及中止排尿受意识控制。膀胱内压测量图生理盐水膀胱括约肌压力换能器尿道压力剖析图括约肌肌电图表面电极置入肛门，测定肛门括约肌肌电活动，针式电极经会阴部直接插入尿道外括约肌，记录肌电活动了解在逼尿肌收缩时尿道外括约肌的协调性活动。正常排尿周期中，膀胱充盈期，尿道外括约肌呈持续活动，排尿时肌电活动突然中止。排尿完毕，肌电活动重新出现。病理情况可见：逼尿肌收缩时，括约肌肌电活动同时增强，即逼尿肌-括约肌协同失调；膀胱充盈过程中，突然出现括约肌肌电活动静止，患者出现不自主漏尿。脑卒中后的尿路处理发病急性期处理诊断（神经学诊断、尿液、尿流动力学、肾功能、影像学）治疗方案随访治疗原则保持规律的排尿减少残余尿量（<100ml）避免肾脏返流减少泌尿系感染膀胱处理制度：定时定量饮水，定时排尿药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗痉挛药、α受体阻滞剂等导尿：清洁导尿、保留导尿、耻骨上造瘘行为治疗：膀胱训练技术：耻骨区叩击、触摸手法挤压技术盆底肌训练技术肛门牵拉技术电刺激技术：直肠、骶丛、植入、体表手术：尿道、膀胱膀胱功能障碍的治疗膀胱功能障碍的治疗策略抑制膀胱收缩、减少感觉传入

增加膀胱内压与促进膀胱收缩

增加膀胱出口阻力

减低膀胱出口阻力注意：没有感染+没有漏尿=安全？治疗目标控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。失禁型障碍治疗此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。

抑制膀胱收缩、减少感觉传入

药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。神经阻断或选择性骶神经根切断。行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔2～5天排尿间隔时间增加10～5分钟，直至合理的间隔时间为止。失禁型障碍治疗增加膀胱出口阻力使用α肾上腺素能药物和β受体阻滞剂。如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。

失禁型障碍治疗其它抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术失禁型障碍治疗潴留型障碍的治疗相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空。

增加膀胱内压与促进膀胱收缩行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（<100ml）；维护膀胱输尿管的瓣膜功能、避免返流；减少泌尿系感染。Crede法手法:用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动，以避免耻骨上加压尿液返流引起肾盂积水。屏气（Valsava）:增加腹压>50cmH2O。膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。手法中以坐位、站位排尿较为有利。潴留型障碍的治疗增加膀胱内压与促进膀胱收缩药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。支持治疗：间歇或留置导尿管。电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激。潴留型障碍的治疗减低膀胱出口阻力解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用α受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用baclofen。潴留型障碍的治疗间歇性导尿每4～6小时导尿一次，或据摄入量定。膀胱容量300～500ml，配合饮水控制。残余尿少于80ml时，可停止导尿。间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。

保留导尿抢救期和不能主动配合时使用。患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。手术尿流改道耻骨上造瘘回肠代膀胱上尿路感染明显发热还需考虑上泌尿系感染（如肾盂肾炎）治疗热退后，仍应连续应用口服抗生素２－３周由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。改良膀胱冲洗法采用生理盐水50ml，冲洗20次的改良膀胱冲洗法冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治疗价值。

清洁导尿技术清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。

不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿>80～100ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪。神志清楚并主动配合。

清洁导尿技术-适应证尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。患者神志不清或不配合。接受大量输液。全身感染或免疫力极度低下。有显著出血倾向。前列腺显著肥大或肿瘤。清洁导尿技术-禁忌证0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力。导尿完成后立即将导尿管拔除。导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。

清洁导尿技术-操作步骤如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为3～4次/日；如能部分排尿，使用频率1～2次/日。每次导尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿<80～100ml时停止清洁导尿。清洁导尿技术-使用频率患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。患者每日进水量一般不需要超过2000ml，保持尿量800～1000ml/d左右。尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。清洁导尿技术-注意事项膀胱控制训练适应证上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由