住院病案首页填报与评价培训

住院病案首页填报与评价培训第一页，共五十五页，编辑于2023年，星期五一、DRGs的概念DRGs是疾病诊断相关分组（国外的管理理念）：根据病人的年齡、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病情的严重程度及转归等因素，将病人分入若干诊断组进行管理的体系。--是医疗服务广度、深度指标，组数增多，说明收治疾病的病种广泛，说明疾病的严重程度、复杂性，使用医疗资源的强度。第二页，共五十五页，编辑于2023年，星期五用途一、评价医院的治疗水平、管理水平——收治病人越广，疾病严重、复杂，使用的医疗资源强度越大，说明医院的治疗水评越高。也反应了医院的管理水评。二、用于制定预付医疗费用的依据。如我们现在使用的单病种管理费用的得出。三、疾病诊断相关分组（DRGs）并进行疾病分类和手术分类编码，是卫生部制定各项卫生工作方针的基础。四、上述各项指标的来源——住院病案首页的准确填写来实现的。说明病案首页的填写的重要性。（每个季度上报一次，目前的疾病编码按照全国统一的ICD-10编码执行）。第三页，共五十五页，编辑于2023年，星期五例一主要诊断121.1心肌梗塞——DRGF60B,价格2900例二主要诊断121.1心肌梗塞其他诊断肺炎，心衰，脓毒症——DRGF60A,价格4400例三主要诊断121.1心肌梗塞其他诊断肺炎，心衰，脓毒症操作PCI术，心脏导管——DRGF24A,价格7800额外的机械通气10天，总价格18300第四页，共五十五页，编辑于2023年，星期五因此：1、在DRGs分组中，（病历首页的填写）主要诊断是分组的最基础的数据，主要诊断选择正确与否不仅对医院绩效评估造成很大影响，同时对卫生信息统计造成很大的误差。2、病历首页的填写，其他诊断、手术和操作分类也会影响医院绩效评估造成很大影响，同时对卫生信息统计造成很大的误差。第五页，共五十五页，编辑于2023年，星期五医院每月上报信息1、患者的基本信息2、患者的医疗信息3、患者的费用信息第六页，共五十五页，编辑于2023年，星期五二、规范住院病历首页填报工作第七页，共五十五页，编辑于2023年，星期五《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发[2011]84号为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2011年下发的住院病案首页进行了修订，现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行。附件：1、住院病历首页2、住院病历首页部分填定说明3、住院病历首页项目修订说明第八页，共五十五页，编辑于2023年，星期五根据《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求按照ICD-10临床版及ICD-9临床版中的规范名称填写病案首页上出现诊断名称及手术、操作名称。1、正确选择主要诊断2、正确全面填写其他诊断栏目3、使用规范的诊断名称填写诊断4、诊断依据充分5、主要手术、操作选择6、一般手术、操作的填写7、规范、全面、准确填写病案首页全部项目第九页，共五十五页，编辑于2023年，星期五1、病案首页内容含三个部分（1）、病人的基本情况：称病人的基本信息。（2）、医疗信息：主要为诊断及手术操作。（3）、重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标。第十页，共五十五页，编辑于2023年，星期五2、常见问题（1）、漏项、缺项、填写不准确。（2）、主要诊断的准确选择错误，其他诊断漏填，手术及操作项目漏填漏项、诊断及手术操作的正确编码。（3）、医师签名、科室及专科代码漏项、缺项、填写不准确，其他管理项目漏填、不准确等第十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期五举例1、病因诊断在前，疾病诊断在后：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死窦性心律不齐心功能几级2、未特指的情况在前，特指的情况有后：上消化道出血食管静脉曲张第十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期五举例3、“严重”疾病在前，“一般”疾病在后：原发肝癌（高编）急性胃肠炎(本次住院疾病）低编第十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期五医师应完成的工作1、主要诊断、主要手术及操作—选择2、其他诊断、手术及操作—填全第十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期五编码员应完成的工作主要诊断及主要手术、操作的判定1、对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解2、丰富的编码知识、经验3、了解查关知识，通读病历第十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期五主要诊断的选择第十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期五主要诊断选择原则1、出院诊断的概念出院诊断:患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门诊诊断、入院墙诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出最终诊断。填写住院病历首页出院诊断时要分主要诊断其他诊断（并发症、伴随症）第十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期五主要诊断的概念1、主要诊断：导致本次住院就医主要的疾病（或健康状况）。患者一次住院只有一个主要诊断。2、第一诊断应该是：1）对患者健康危害最大。2）消耗医疗资源最多3）住院时间最长第十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期五主要诊断的概念3、该诊断可以包括疾病，损伤、中毒，症状，异常发现，或者其他影响健康状态的因素，如发热、头痛、蛋白尿等。4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。如胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损第十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期五主要诊断的概念5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则，正确选择主要诊断。举例急性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填与，而不应做为主要诊断。举例胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，第二十页，共五十五页，编辑于2023年，星期五主要诊断的概念7、根据我国目前的国情，择期手术出现的并发症，应视具体情况根据原则，正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断，第二十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期五主要诊断的概念8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员就翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）第二十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期五主要诊断的概念9、当住院是为了治疗手术和其他并发症时，该并发症作为主要诊断。该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症主面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。举例：切口脂肪液化（T81.4132）胃大部切除术后（Z98.8108）第二十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期五主要诊断的概念10、多部位烧伤，以烧伤最严重部位的断断为主要诊断。举例：头部和颈部三度烧伤胸壁深二度烧伤左上肢浅二度烧伤11、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂骨盆骨折第二十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期五主要诊断的概念12、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。举例：可卡因过量引起的昏迷主要诊断：可卡因中毒（T40.501其他诊断：昏迷（R40.201）可卡因依赖综合征（F14.201）第二十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期五主要诊断的概念产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例：1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA9剖宫产）、前置胎盘、失血性休克、DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）失血性休克播散性血管内凝血第二十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期五主要诊断的概念举例：临床诊断：：宫内妊娠37周G1P1、手术产LSA臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其他诊断：宫内妊娠37周G1P1、手术产LSA第二十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期五主要诊断的概念肿瘤：1、当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。2、当对恶性肿瘤放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选，如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。第二十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期五主要诊断的概念3、当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。4、即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。第二十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期五其他诊断第三十页，共五十五页，编辑于2023年，星期五其他诊断的概念定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次治疗过程有一定的影响。第三十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期五其他诊断的填写原则填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症第三十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期五归档病历质量评价直接判定为丙级病历的质控点1、无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时完成，或非执业医师书写记录。2、首次病程记录未在入院后8小时内完成。3、上级医师首次查房记录第三十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期五归档病历质量评价4、疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录5、无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成6、无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束的24小时内完成直接判定为丙级病历的质控点第三十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期五归档病历质量评价直接判定为丙级病历的质控点7、抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成8、无死亡抢救记录（放弃抢救除外）9、无交接班记录、转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成；交班与接班记录，转出与转入记录雷同第三十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期五归档病历质量评价直接判定为丙级病历的质控点10、择期中等以上手术无术前讨论记录11、无手术记录或未在患者术后24小时内完成12、无麻醉记录13、手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书第三十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期五归档病历质量评价直接判定为丙级病历的质控点14、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成15、死亡病例讨论记录16、缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单17、有涂改或伪造行为18医疗记录与护理记录不一致19、病历中记录内容互相矛盾第三十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期五归档病历质量评价直接判定为丙级病历的质控点医院规定的其它情况，大部分为医疗核心制度落实及等级医院评审核心条款，由医院根据情况进行制定，如危急值登记、医疗安全不良事件记录、抗菌药物合理使用、住院超过三十天讨论记录、输血管理等。第三十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期五医疗机构病历管理规定（2003年版三、病历相关文件解读新旧版本内容对比版本执行日期文件编号条目数2002版2002年9月1日卫医发[2002]193号23条2013版2014年1月1日卫医发[2013]30号32条第三十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期五新旧版本内容对比新增内容：共九条第三条、第四条、第八条、第九条、第十一条、第二十六条、第二十七条、第二十八条、第三十六条新增变化：共九条第二条、第五条、第七条、第十条、第十五条、第十六条、第二十条、第二十一条、第二十四条第四十页，共五十五页，编辑于2023年，星期五新增内容1条目：第一条第三章内容：本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理解读：明确了《规定》适用范围第四十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期五新增内容2条目：第一章第四条内容：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病协和电子病历。纸质病历与电子病历具有同等效力。解读：明确了电子病历的地位。第四十二页，共五十五页，编辑于2023年，星期五新增内容3条目：第一章第八条内容：第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写规范》、《电子病历书写基本规范（试行）》、《中医电子病历书写基本规范（试行）》要求书写病历。解读：对病历书写规范提出了明确的要求第四十三页，共五十五页，编辑于2023年，星期五新增内容4第二章：第九条内容：住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。第四十四页，共五十五页，编辑于2023年，星期五新增内容4第二章：第九条内容：病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。解读：明确运行病历的排列顺序。第四十五页，共五十五页，编辑于2023年，星期五新增内容5条目：第二章第十一条内容：门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查结果及时交患者保管。解读：明确医患对门诊病历保管的权利和义务第四十六页，共五十五页，编辑于2023年，星期五新增内容6条目：第五章第二十六条内容：封存后病历的原件可以继续记录和使用。解读：明确封存的病历可以是复印件，病历封存后仍需要继续治疗的患者病历使用规定第四十七页，共五十五页，编辑于2023年，星期五新增内容7条目：第五章第二十七条内容：开启封存病历应当在签字各方在场的情况下实施解读：规避法律风险（病历封存后，病历的保管由医疗机构保管。如果患者要保管病历怎么办？患者要保管病历叫患者签字，医学鉴定时叫患者举证）。第四十八页，共五十五页，编辑于2023年，星期五新增内容8条目：第六章第二十八条内容：医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术对纸质病历进行处理后保存解读：明确其它存储方式的地位第四十九页，共五十五页，编辑于2023年，星期五新增内容9条目：第六章第三十条内容；医疗机构更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后、所保管的病历由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。解读：医疗机构变更或撤销后病历管理第五十页，共五十五页，编辑于2023年，星期五新增变化1条目：第一章第二条内容：病历归档以后形成病案明确了病历与病案的区别与联系新增变化2条目：第一章第五条内容：医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理解读：明确病案质量监管的流程与责任部门第五十一页，共五十五页，编辑于2023年，星期五新增变化3条目：第二章第七条内容：为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证编号相关联，使用标识号码和身份证编