小关节脱位剖析1

小关节脱位剖析1第一页，共54页。颞颌关节脱位一.概述二.解剖基础三.病理－分型、机制四.临床表现－症状、体征、辅助检查表现五.治疗－原则、标准治疗、传统治疗第二页，共54页。

概述脱位特征-好发于老人及身体虚弱者，以单侧脱位和前脱位多见，整复容易第三页，共54页。解剖基础颞颌关节的组成，注意关节窝的平坦和左右侧的对称性第四页，共54页。病因病理根本病因：髁突发育不良、左右侧髁突不对称诱因-过度张口、暴力打击、杠杆作用、肌肉力量薄弱病理分型：按单双侧分－单侧、双侧按髁突前后位置分－前、后（后脱位可发生髁突、关节窝后即骨性外耳道前方骨折）第五页，共54页。

临床表现一、受伤史-用力咀嚼或颌部外伤二、症状-不能闭口，语言不清、流涎三、体征-单错双落，颏部变长，异位髁状突和耳屏前关节窝空虚第六页，共54页。

治疗原则新鲜脱位首先手法治疗。陈旧脱位先手法，手法失败采用手术治疗习惯性脱位宜手法复位后行关节囊封闭硬化治疗第七页，共54页。新鲜脱位手法治疗口内复位法：首先让患者坐在椅子上，然后将缠上纱布的拇指放入患者口中第八页，共54页。新鲜脱位手法治疗双手用力向下压，以对抗颞肌的痉挛第九页，共54页。新鲜脱位手法治疗牵张开后，握住颏部的手指向后推下颌骨第十页，共54页。新鲜脱位手法治疗最后向上推下颌骨，并稍左右摆动第十一页，共54页。陈旧脱位手法治疗局部按摩松解后，软木垫杠杆复位第十二页，共54页。习惯脱位治疗手法复位硬化剂关节腔封闭：局部浸润麻醉下，于张口位分别向两侧关节囊注入5％鱼肝油酸钠0.5ml，经2～3次治疗，多可使关节囊纤维化和收缩，限制关节活动，预防再脱位。第十三页，共54页。肩锁关节脱位病因病理：

外伤性肩锁关节脱位较为多见，可由直接暴力自上而向下冲击肩峰或因间接暴力牵引肩关节向下引起脱位。此关节的稳定全赖肩锁和喙锁二条韧带。喙锁韧带尤为重要，当肩锁韧带破裂时，能引起半脱位，喙锁韧带破裂时则引起全脱位。

第十四页，共54页。病理分型Ⅰ型（１）——肩锁韧带扭伤Ⅱ型（２）——肩锁韧带断裂，半脱位。Ⅲ型（３）——肩锁韧带和喙锁韧带断裂，全脱位

。第十五页，共54页。诊断要点半脱位症状不甚明显，即使脱位不加以整复，愈合后患者多无功能上障碍。急性期居部压痛，轻度肿胀。肩峰与锁骨不在同一平面，可以摸到高低不平的肩锁关节，肩关节活动功能障碍。两侧x线片对此可确诊。完全脱位时外部畸形明显，肩峰受上肢重量牵引，则锁骨外端明显隆起。肩关节前后侧x线片显示肩峰与与锁骨距离增大。陈旧性脱位中，偶见肩锁韧带骨化。第十六页，共54页。半脱位治疗胶布固定３~４周，颈腕吊带悬吊。石膏围腰压迫３~４周。５~６周肩关节活动第十七页，共54页。全脱位治疗切开复位内固定第十八页，共54页。掌指关节和指间关节脱位掌指关节脱位是指近节指骨基底部脱离掌指关节向背侧移位，或掌骨头向掌侧移位。掌指关节脱位以拇指掌指关节脱位最多见，其次为食指事指关节脱位，第3～5掌指关节脱位少见。指间关节脱位的多为近节指骨向背侧移位，或内、外侧移位，前方脱位极为罕见。第十九页，共54页。多由掌指关节过度背伸暴力引起，掌骨头穿破掌侧关节囊而脱出，掌指关节脱位，多为背侧脱位。在关节极度过伸、扭转或侧方挤压外力作用时可造成指间关节脱位，有时伴有侧副韧带损伤，严重时侧副韧带断裂，或伴有撕脱骨折。病因病机第二十页，共54页。影响拇指掌指关节复位的因素拇指掌骨头前方关节囊或屈拇指肌腱卡住掌骨头，可阻碍复位。第二十一页，共54页。影响２~５掌指关节复位的因素掌指关节脱位后，掌骨头向背侧移位，近节指骨基底部向背侧移位，屈指肌腱被推向掌骨头尺侧，蚓状肌脱向挠侧，掌侧关节囊纤维板移至掌骨头背面．掌骨头掌侧被掌浅横韧带卡住。第二十二页，共54页。诊查要点掌指关节脱位：梭形肿胀，疼痛，过度背伸畸形，呈弹性固定，自动伸屈活动障碍。掌指关节功能丧失，在掌横纹处可触及高突的掌骨头。X线摄片检查可确诊。指间关节脱位：梭形肿胀，疼痛，过度背伸畸形，呈弹性固定，自动伸屈活动障碍伴侧副韧带断裂，则有异常侧方活动，即分离试验为阳性。第二十三页，共54页。治疗

1.拇指掌指关节脱位：患者取坐位，助手固定患侧手腕部。术者一手握持伤指，并用拇、食二指捏住近节指骨，顺势向后下牵拉；同时用另一手握住手掌，并用拇指向背侧推按脱位的掌骨头。两手配合逐渐屈曲伤指的掌指关节，使其复位。

2.指间关节脱位：术者双手握持伤指，适当用力牵引，再轻度用力屈曲或扳正侧偏之手指，即可复位。第二十四页，共54页。固定及手术固定方法保持掌指关节屈曲位固定，固定拇指于轻度对掌位1～2周，用绷带卷置于手掌心。近侧指间关节脱位合并侧副韧带损伤或撕脱性骨折者，应将关节固定于伸直位3周，以防韧带挛缩。手术治疗适应症：合并骨折，骨折片明显分离移位，旋转或嵌入关节间隙，导致手法复位失败，或复位后不能维持对位者，需要切开复位、细钢针内固定。若合并侧副韧带断裂者，则碍手术修补侧副韧带。陈旧性指问关节脱位可行关节融合术。术后用背侧石膏托或支具控制掌指关节，防止过伸即可，不需绝对制动，患指关节固定于功能位。第二十五页，共54页。月骨脱位月骨脱位在腕骨脱位中最常见。解剖特点：月骨位于近排腕骨正中，其凸面与挠骨远端关节面构成关节，其凹面与头状骨相接触，内侧与三角骨、外侧与舟骨互相构成关节，所以月骨四周均为软骨面。月骨的前面相当于腕管，有屈指肌腱和正中神经通过。在月骨与挠骨下端前、后两面有挠月背侧、掌侧韧带相连，营养血管经过韧带进人月骨，以维持其正常血液供应。第二十六页，共54页。病因病理月骨脱位多由传达暴力所致。患者跌倒，手掌着地，腕部极度背伸，头状骨与挠骨相对挤压，关节囊破裂，产生月骨掌侧脱位，又称月骨前脱位。

1.月骨脱位向掌侧旋转90º，挠月背侧韧带断裂，掌侧韧带末断，月骨的血供尚存，月骨一般不发生坏死。2.月骨脱位后，向掌侧旋转大于90º。，甚至可达270º，挠月背侧韧带断裂，挠月掌侧韧带扭曲，月骨血运受到一定障碍，部分患者可发生月骨缺血性坏死。3.月骨脱位向掌侧旋转90º，并向掌侧移位。挠月掌侧韧带和挠月背侧韧带均发生断裂。月骨血远完全丧失而发生坏死。月骨坏死：骨质硬化，周围的骨组织脱钙、疏松。继后则骨碎裂，局限性骨组织吸收、囊样变。最终由于肌张力和负重的压力，坏死骨块变形，邻近骨端边缘增生，形成骨刺，发生创伤性关节炎。第二十七页，共54页。诊断要点有明显腕背伸手掌着地外伤史，腕部疼痛、肿胀、隆起，局部压痛明显。腕关节各方向活动均受限，月骨向掌侧突出，压迫屈指肌腰，则肌腱张力加大，腕关节呈屈曲位，中指不能完全伸直，五指自然分开。若脱位的月骨压迫正中神经，则拇、食、中指感觉障碍与屈伸受限。握拳时第三掌骨头塌陷，叩击该掌骨疼痛。第二十八页，共54页。X线诊断第二十九页，共54页。X线诊断第三十页，共54页。复位手法复位：患者在臂丛麻醉下，取坐位，肘关节屈曲如。腕部极度背伸，第一助手握肘部，第二助手、捏食指与中指，对抗牵引，在拔伸牵引下前臂逐渐旋后，3～5分钟后，术者两手四指握住腕部，向掌侧端提，使挠骨与头状骨之间的关节间隙加宽，然后用两拇指尖推压月骨凹而的远端，迫使月骨进入挠骨与头状骨间隙。第三十一页，共54页。复位针拔复位法：手法复位不成功者，可在麻醉下用细的骨圆针，在无菌及X线透视下，自腕掌侧把钢针刺人月骨凹面的远端，在腕背伸对抗牵引下，向背侧顶拨，使月骨凹形关节面与头状骨相对，同时嘱助手由腕背伸位牵向掌屈位，若中指可以伸直，表示复位成功。第三十二页，共54页。复位骨牵引法：陈旧性月骨脱位因挠骨与头状骨间隙为肉芽组织或纤维组织填充，使手法复位不易成功，可试行骨牵引法，即在尺骨鹰嘴及第4掌骨颈各穿一钢针，对抗牵引2～3天后，再采用手法复位。第三十三页，共54页。固定整复后X线检查，短臂石膏托将腕关节固定于30°掌屈位，一周后改中立位，二周后开始活动。第三十四页，共54页。跖跗关节脱位跖跗关节关节是由第1～3跖骨与第1～3楔骨及第4、5跖骨与骰骨组成的关节。其中第1跖骨与第1楔骨所组成的关节，其关节腔独立，活动性较大；其余部分相互连通，仅可作轻微滑动。第三十五页，共54页。跖跗关节除第1、2跖骨外，跖骨之间均有横韧带(骨间韧带)相连，在第l楔骨、第2跖骨之间的楔跖内侧韧带是跖跗关节最主要的韧带之—。第三十六页，共54页。跖跗关节跖跗关节是足横弓的重要组成部分，相当于足内、外侧缘中点画一连线，即足背的中部横断面。损伤后若恢复不完全，必然影响足的功能。第三十七页，共54页。概述临床中以第1跖骨向内脱位，第2～5跖骨向外、向背脱出较多见，可两者单独发生或同时发生。直接暴力打击、辗压等则多为开放性骨折脱位。第三十八页，共54页。病因病理跖跗关节脱位多因急剧暴力引起，如高处坠下、前足着地，遭受暴力扭转，5个跖骨可以连同一体向外、上或下方脱位。也可第1跖骨向内侧脱位，余4个跖骨向外侧脱位。由于足背动脉终支，自第1、2跖骨间穿至足底，故在跖跗关节脱位时足背动脉易受损伤。若因牵拉又引起胫后血管痉挛和主要跖血管的血栓形成，前足血运受阻，如不及时复位，将引起前足坏死。开放性骨折多由重物直接砸压于足前部或车轮辗压前足时发生。在造成脱位的同时，可伴有严重的足背软组织损伤及其他跗骨与跖骨骨折，关节多为半脱位。第三十九页，共54页。脱位类型第四十页，共54页。诊断要点损伤后前足或背部肿胀、疼痛、功能丧失，足部畸形呈弹性固定。分离性脱位者，足呈外旋、外展畸形，足宽度增大，足弓塌陷。开放性骨折脱位者软组织损伤严重，可有骨端外露或骨擦音。有血管损伤时前足变冷、苍白。足部正、侧位X线摄片检查，可明确脱位类型、跖骨移位方向及是否伴有骨折。第四十一页，共54页。手法复位手法复位应在腰麻或硬膜外麻醉下进行。患者仰卧，膝屈曲90º，一助手握跟部，另一助手指前足作对抗牵引，术者站于患侧，按脱位类型作相反方向，用手直接推压跖骨基底部使之回复。如第1跖骨向内，第2～5跖骨向外，用两手对向夹挤，将脱出分离的跖骨推向原位。通常患者受伤时间较短，肿胀不重反足部软组织张力不大时，可试行闭合复位。第四十二页，共54页。手法复位第四十三页，共54页。手法复位第四十四页，共54页。手法复位第四十五页，共54页。固定跖跗关节脱位整复后容易再脱位。采用一直角足底后腿托板，连脚固定跟关节背伸90°中立位。足弓处加厚棉垫托顶，以维持足弓；在足背处或足两侧脱出跖骨头处加压力垫，然后上面加一大小与足背相等的弧形纸板，用绷带加压将纸板连足底托板一齐包扎固定3～4周。亦可用小腿石膏管型制动，但在足背及足外侧缘应仔细塑型加压，1周后须更换石膏，其后如有松动应再次更换以维持复位的稳定。固定8～10周后去除。复位后如不稳定则在松手后即刻又脱位，可经皮穿钢针交叉内固定．6～8周后拔出固定钢针。第四十六页，共54页。手术治疗适应症手法整复多次末成功者或开放性脱位可行切开复位，复位后用细钢针经第1、第5跖骨穿人第1楔骨及骰骨固定。如合并跖骨骨折，亦可行钢针内固定。陈旧性跖跗关节损伤多遗留有明显的外翻平足畸形，足内侧有明显的骨性突起，前足关节僵硬并伴有疼痛症状，可考虑跖跗关节融合术、足内侧骨性突起切除术及足弓垫的应用。第四十七页，共54页。

跖趾关节及趾间关节脱位跖趾关节脱位是指跖骨头与近节趾骨构成的关节发生分离。临床上以第1跖趾关节向背侧脱位多见。近节趾骨与远节趾间关节发生分离者，称趾间关节脱位，好发于姆趾与小趾。第四十八页，共54页。病因病机跖趾关节与趾间关节脱位，多因奔走急迫，足趾踢碰硬物或重物砸压而引起。其它使足趾过伸的暴力，如由高坠下、跳高、跳远时足趾先着地，也可发生。由于第一跖骨较长，前足踢碰时常先着力，外力直接砸压亦易损及，故第一跖趾关节脱位较常见。脱值的机理多因外力迫使跖趾关节过伸，近节趾骨基底脱向跖骨头的背侧所致。趾间关节脱位的方向亦多见远节趾骨向背侧移位，若侧副韧带撕断，则可向侧方移位。第四十九页，共54页。诊断要点明显踢碰硬物的外伤史，局部肿胀，疼痛较剧，患足不敢触地，姆趾背伸过度、短缩，关节屈曲，第1跖骨头在足底突出，姆趾近节趾骨基底部向背侧突出，关节呈弹性固定。趾间关节脱位之趾缩短，前后径增大，局部肿胀、疼痛，活