高危妊娠的筛查监测与管理

关于高危妊娠的筛查监测与管理第1页，课件共25页，创作于2023年2月

当妊娠有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或导致难产的妊娠则称为高危妊娠（Highriskpregnancy）。具有高危妊娠因素的孕妇则称为高危孕妇（thehighriskgravida），高危孕妇通常占妊娠的10%，即使在发达国家，50%的产科危急重症患者由于诸多原因得不到及时合理的抢救，是导致孕产妇死亡的主要原因，对如何降低高危孕产妇死亡率一直是产科学者关注的热点。

第2页，课件共25页，创作于2023年2月一、高危妊娠疾病分类

根据不同的临床治疗效果，高危妊娠与其他现有疾病相同，大致可以分为三类：1、完全可干预性疾病（Complete-intervention，

Diseases，

CID）；2、部分可干预性疾病（Part-interventionDisease，

PID）；3、无法干预性疾病（Not-interventionDisease，NID）。这三大类疾病构成了当今医学界纷繁复杂的疾病谱，并随着科技的进步和社会的发展，疾病谱的构成种类和比例一直处在动态的变化中，呈现出从NID向PID、CID转化的总体发展趋势。第3页，课件共25页，创作于2023年2月NID作为其中的重要组成部分，表现出以下特点：

（1）妊娠合并NID疾病谱的动态性：在自然和人为因素的作用下，不断有新生的NID出现；随着科学技术的进步，发展出新兴的治疗方法和手段得以完全治愈或部分治愈一些NID，向PID或者CID转化。因此表现出疾病谱总量稳定，而个体易变的特点；（2）妊娠合并NID疾病谱的相对不治性；妊娠合并NID并非绝对的不可干预，而是干预的效果很差或起效的时间很短，如妊娠合并各种晚期恶性肿瘤，现有的一些治疗方法如手术、放疗、化疗等治疗方法可以短时期内抑制甚至消除患者临床症状或体征，但大多使妊娠不能继续，若干预措施本当，甚至最终却无法依靠现有的技术手段挽救患者的生命；（3）现有的妊娠合并NID通常是一些对社会人群影响、危害性较大的疾病，往往涉及伦理问题。如遗传性疾病以其不治性和遗传性可对社会生活各个层面产生负面较响和危害，而对于患病个体的社会地位和生存空间通常涉及伦理方面的争论；

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高危妊娠大多为妊娠合并内、外科疾病、妊娠期特发性疾病大部分是CID或PID，对妊娠合并CID、PID的及时干预可极大程度降低母儿死亡率。所以，建立起不同临床疗效的高危孕产妇临床诊治思维模式是相当必要的。第5页，课件共25页，创作于2023年2月二、对妊娠合并晚期恶性肿瘤的产科干预（妊娠合并NID）

一经确定或者怀疑恶性肿瘤，好应尽早剖腹手术，而不应再顾及妊娠月份。为担心流产或早产，拖延手术是不明智的。第6页，课件共25页，创作于2023年2月三、妊娠合并内科疾病于预的临床意义

妊娠合并内科疾病繁多，但糖尿病、甲亢、肾炎、心脏病为其常见合并疾病，此类高危妊娠处理主要以患者孕前情况、妊娠后对母儿影响综合性判断对疾病来进行处置。第7页，课件共25页，创作于2023年2月（一）、妊娠合并糖尿病或妊娠期糖尿病为妊娠期

CID或PID，其干预措施：

1、孕前咨询：（1）首先应让患者了解妊娠对糖尿病的影响以及糖尿病对妊娠的影响，包括对胎儿及孕妇的影响；（2）妊娠前就应全面了解病人的情况，若血糖、眼底视网膜、肾功能、心功能、血压等情况，以判断是否适宜妊娠。按Wite分级D级以上不宜妊娠（即有增生性视网膜改变、有肾功能损害、有粥样硬化性心脏病等）；（3）糖尿病患者在孕前应以饮食或/和胰岛素将血糖控制在正常范围内一段时间后方可妊娠，整个孕期应尽可能将血糖控制在餐前5.6mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L的水平内，避免低血糖及酮血症；（4）对于孕前是非糖尿病患者的患者，凡有糖尿病家族史、巨大儿、畸胎分娩史、不明原因的围产儿死亡史、妊娠期糖尿病史或此次妊娠出现多次尿糖阳性、胎儿偏大、羊水过多、年龄＞35岁者均应警惕妊娠期糖尿病的可能，在孕期应尽快进行糖耐量实验，以判断是否有妊娠期糖尿病的可能。第8页，课件共25页，创作于2023年2月2、孕期监护：孕妇除了常规的产前检查内容外，还须特别注意以下的监护项目：（1）监测孕妇的血糖情况。在调整饮食和胰岛素用量时，每天监测血糖及尿糖情况，以指导治疗；（2）密切监测血压，及时发现和防治PIH；（3）每周复诊均应作尿常规检查。每月复查肾功能一次，每月作尿培养一次，以便及时发现肾病变和感染的存在；（4）每月检查眼底情况一次，了解眼底视网膜病变及血管病变；（5）根据具体情况定期行B超检查了解胎儿宫内发育情况。如有否巨大胎儿、IUGR、胎儿畸型等发生；（6）做好胎儿宫内情况监护：胎动计数、胎心监护、生物物理评分、胎盘功能的测定及胎儿成熟度的测定。

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（二）、妊娠甲亢为妊娠期CID或PID，其干预措施：

1、孕前咨询：

甲亢患者在妊娠前必须进行孕前咨询。建议已确诊为甲亢的妇女，先行甲亢治疗。重症者或不能很好控制者，尤其是心血管症状明显者若治疗不当或不治疗妊娠后会加重甲亢症状，使心力衰及甲亢危象多见，且产科并发症如死胎、死产、早产、IUGR、PIH均多见。如已妊娠的甲亢患者则应对病情作充分的估计，甲亢病情稳定者而不准备行人工流产者，建议服用无致畸作用及通过胎盘量少的药物治疗。第10页，课件共25页，创作于2023年2月2、孕期监护：甲亢孕妇必须转入高危妊娠范畴，由产科医生及内科内分泌医生共同管理，建议孕期检查注意：（1）母亲体重、宫高、腹围增长情况，每1-2月行B

超检查了解胎儿发育情况—IUGR；（2）注意血压、尿旦白、心功能情况—PIH甲亢心；（3）定期复查甲状腺功能—调整药量；（4）加强胎儿宫内情况监护；（5）孕期避免感染、精神刺激和情绪的波动—避免甲亢危象发生。第11页，课件共25页，创作于2023年2月3、合理用药：

胎儿甲状腺从孕第七周起有集碘能力，10-12周对TSH起反应，开始分泌甲状腺素，若在该期之后用放射性碘可损伤胎儿甲状腺。因此对孕妇的应用有一定的局限性。他巴唑在孕期可使用，但较PTU（丙硫氧嘧啶）易过胎盘，且曾有致胎儿畸型的报道。

PTU是妊娠合并甲亢药物治疗的首选药物。用药期间注意监测甲状腺功能避免造成母、胎儿的甲低，及时调整用药剂量。

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（三）妊娠合并慢性肾脏疾病

患慢性肾脏疾病妇女能否妊娠、妊娠能否有满意的结局，对孕妇的肾脏疾病是否加重，都决定于肾脏功能情况及高血压的有无和程度，故应开展孕前咨询。对1、可以足月妊娠的肾脏病，如肾结石、肾积水、肾髓质囊性变、慢性肾盂肾炎肾功能尚好，先天性肾畸形（如复肾、多囊肾、马蹄肾、游走肾等）均可妊娠。在合理的监护下，大多可顺利渡过妊娠和分娩期。但此类病人极易罹患感染，故必需在孕前孕后积极防治感染；而2、与妊娠相互有影响的慢性肾脏病，如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎肾功能受损者、系统性红斑狼疮、肾移植后、透析治疗中等重症多数不孕，但受孕后可因病情轻重，治疗措施，其结果不同。第13页，课件共25页，创作于2023年2月对满足以下条件可允许妊娠：（1）慢性肾水球肾炎仅有旦白尿，肾功能检查在正常范围内，肾小球滤过率在70ml/min以上者。（2）慢性肾小球肾炎有旦白尿及高血压（血压低于150/100mmHg）者，围产儿死亡率、早产率及合并妊高征等显著增加。但如果加强围产期监护，仍可期待婴儿存活。（3）慢性肾小球肾炎病情超过一年，不合并高血压及肾功能损害者，可以妊娠。（4）紫癜性肾炎发病后一年内不宜妊娠。一年后如血尿、旦白尿消失，血压及肾功能正常，可以考虑始娠。（5）肾结核允许妊娠的条件是：肾结核正规治疗1年后，临床症状消失，无低热、乏力、血沉增快。尿沉渣涂片找结核菌连续阴性。肾功能正常。

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但在监护过程中出现以下情况者应终止妊娠的指征或不宜妊娠：（1）妊娠前尿旦白在（++）以上或伴水肿。（2）血压>150/100mmHg，使用降压药仍不能降至正常范围内。（3）肾小球滤过率＜50ml/min。（4）肾功能检查有异常改变，Cr>132.6mmol/L，或

BUN>10.71mmol/L而且呈动态上升。（5）酚红排泄试验15分低于15%。第15页，课件共25页，创作于2023年2月（四）、妊娠合并心脏病

1、孕前咨询，心脏病者凡有下列情况不宜妊娠（1）心功能三级以上或早孕时已发生心衰者；（2）严重的二尖瓣狭窄，有肺动脉高压，反复咳血者。除非经心脏手术后达可妊娠指标者；（3）严重的二尖瓣闭锁不全、联合办膜病变者；（4）二年内患心内膜炎，活动性风湿病6个月内不能怀孕；（5）严重的先天性心脏病；（6）房颤、重度的房室传导阻滞；（7）同时有内科合并症如慢性肾炎、严重贫血、结核、高血压；（8）年龄>35岁者；（9）过去有心衰者。第16页，课件共25页，创作于2023年2月2、妊娠期干预时应注意事项：（1）心功能状态；（2）识别妊娠期可能发生的换瓣后并发症。（血栓栓塞、人工瓣感染性心内膜炎、心衰、出血、溶血、瓣膜功能失调；（3）孕期抗凝剂的使用；（4）胎儿有宫外成活可能或孕妇出现不宜继续妊娠情况时应及时终止妊娠；（5）终止妊娠方式首选剖宫产术。第17页，课件共25页，创作于2023年2月四、妊娠期特发性疾病产科干预

妊娠期将发性疾病为PID或CID。现随着医疗技术及实验方法的进步，人们对妊娠期特发性疾病的病因和诊治方法的认识逐渐加深，已逐步能积极和正确地处理这类疾病，故妊娠期特发性疾病的孕产妇及围产儿病死率，近年来已有明显的下降。第18页，课件共25页，创作于2023年2月对此类疾病的产科干预水平提高取决于：（1）全国各地妇幼保健网的加强，高危门诊及高危病房的建立，孕妇定期进行产前检查，对妊娠期特发性疾病的及时诊断和治疗起了很大的作用；（2）特殊检测技术的建立；如：产前门诊对糖尿病和妊高征的早期筛查实验，ICP可疑患者胆汁酸的测定；凝血功能检测的完善，均有助于早期诊断HELLP综合征、妊娠急性脂肪肝、产后溶血性尿毒症性综合征以及死胎综合征等；控制严重并发症的出现；第19页，课件共25页，创作于2023年2月

（3）产前监护的进展；目前除了胎心电子仪器监护、生化测定外，B超生物物理评分、羊水量的测定、多普勒脐动脉、肾动脉及胎儿大脑中动脉血流速度的测定，以及监护方法综合评分等，均为胎儿在宫腔内的安危及终止妊娠的日期提供了各种参数，保证对胎儿宫内安危监测；第20页，课件共25页，创作于2023年2月

（4）终止妊娠日期的确立；妊娠期特发性疾病由于多数无特殊治疗方法和措施。近年来针对孕产妇及围产儿的安全与健康，对这类疾病的处理已较为积极。例如，妊娠剧吐患者经治疗无效时，必须考虑早期终止妊娠，以免引起神经性脑病的发生；在死胎综合症的处理中，当胎儿死亡后2周未能自然排出者，在检测凝血功能后应采取积极引产方法：妊娠期急性脂肪肝、HELL综合征应在积极支持疗法后及早终止妊娠；以挽救孕产妇的生命；严重ICP孕妇，孕37周后，胎儿已成熟能存活者，应考虑终止妊娠，妊娠期糖尿病孕妇，根据病情，勿使妊娠超过预产期，严重患者在孕38周左右，经羊水穿刺确定胎儿已成熟，就应考虑终止妊娠。终止妊娠日期的确立，明显地改善了孕产妇及围产儿的预后。

第21页，课件共25页，创作于2023年2月入院第一时间进行实验室检查：凝血四项+血Re或DIC全套早期诊断DIC或发现DIC前期，成立院内抢救小组1、治疗原发性，阻断宫内外组织凝血因子与进入血液循环——清宫，剖宫产等2、对症支持治疗（请内科医师协助抢救）保护肾、心、肺及脑功能、抗休克治疗DIC抢救、转运程序

诱发DIC的基础疾病（妊娠高血压疾病、胎盘早剥、前置胎盘、羊水检察、死胎与延期性流产、产后出血、肝病及重症感染）第22页，课件共2