非酒精性脂肪性肝病的诊断

非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗川北医学院附属医院消化内科概念Fattyliver(hepaticsteatosis)Excessiveaccumulationoflipidinhepatocytes,themostcommonresponseofthelivertoinjury.脂肪肝(定义)疾病谱病因单纯性脂肪肝脂肪性肝硬化脂肪性肝炎酒精性肝病NAFLD原发性继发性流行病学*Definingnonalcoholicfattyliverdisease:implicationsforepidemiologicstudies.

Gastroenterology.2003Jan;124(1):248-50.Review.Indeed,thepreponderanceofasymptomaticindividualswithfattyliverhastemptedsometoconcludethatfattyliveralonemaybeavariantofnormalcy,ratherthanatruediseaseHowever,applyingsimilarlogicwouldforceonetoconcludethatasymptomaticindividualswithabloodpressureof180/100mmHg,afastingbloodsugarof180mg/dL,orlowdensitylipoproteinsof200mg/dL,whileabnormal,donothaveadiseasestate“stillwatersrundeep.”

随着社会经济发展，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患病率迅速增高，现已成为危害人类健康的三大肝病之一NAFLD与失代偿期肝硬化、肝功能衰竭、原发性肝癌的发生密切相关

在美国，NAFLD是转氨酶长期增高及隐源性肝硬化最常见的原因**ClarkJM,DiehlAM.Nonalcoholicfattyliverdisease:anunderrecognizedcauseofcryptogeniccirrhosis.JAMA,2003，289:3000-3004

研究表明，肥胖是NAFLD的独立危险因素肥胖者中NAFLD的发生率约为50%，其中，单纯性脂肪肝30%，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）24-30.5%，肝纤维化28%，肝硬化1.5-8%这种与肥胖相关的NAFLD已成为全球普遍关注的医学问题和社会问题

NAFLD可能为欧美等发达国家第一大肝病，成人脂肪肝患病率高达20％～30％，其中10％或2％～3％的成人为NASH，约1/3NASH病人并发进展性肝纤维化和肝硬化。肥胖人群的发生率更高儿童NAFLD/NASH发病率亦不断增高，NASH青少年肝纤维化发生率70%，并有肝硬化发生病理Twopatternsofhepaticsteatosis

:(1)microvesicularsteatosis:thecytoplasmisreplacedbybubblesoffatthatdonotdisplacethenucleus(2)macrovesicularsteatosis:thecytoplasmisreplacedbyalargebubbleoffatthatdisplacesthenucleustotheedgeofthecell*FromSanyalAJ.Nonalcoholicsteatohepatitis.ClinicalPerspectivesinGastroenterology.2000;129Steatohepatitisisshownhere.Thehistologicfindingsshownincludemacrovesicularsteatosis,cytologicballooning,Mallorybodies,andscatteredlobularinflammationMallorybodyisshownwithinaballoonedhepatocyte

Pericellularfibrosisisshown(Masson'strichromestain).Thecollagenoustissue(showninblue)surroundsindividualhepatocytes,producingachicken-wireappearance.病修因发病免机制发病跃机制Da手y的二次治打击厌学说NA锐FL初次业打击亦主要流是IR，IR通过止促进拌外周极脂肪坚分解渐和高哑胰岛途素血咐症引抚起肝束细胞趴脂肪者变性绞，并街启动派细胞哥适应由程序驾，而嫩脂肪均变性竞的肝鞭细胞侦活力或相对掏不足患并为股氧应瓣激提迈供了奸足够蠢的反本应基甘质，坊结果它脂肪兵变性坏的肝溪细胞粒对内贝、外慨源性损害黄因子壁的敏未感性妨增强*Da所y遥CP转,馋Ja谁me钻s瞧OF磨.St模ea遭to链he躲pa刺ti厦ti污s:磨a慢ta梅le酬o弃f蜜tw年o葵"h央it裁s"羡?隆Ga件st捐ro逼en厚te薄ro宣lo歉gy抬.傍19蛛98弟A输pr拳;1千14拼(4健):赖84血2-忠5.NA彻FL捡D已普仪遍被闯认为盆是代傲谢综遭合征(M良S)的组鸭分,且常得是IR的最凳初迹枯象,是MS在肝珍脏中健的表密现约98辣%的NA巴FL缺D表现IR桐,因此扶，IR是NA杠FL集D发生喷发展攀的中岁心环差节二次彩打击胸主要栏为反啊应性哲氧化轻代谢绿产物魂增多装，导买致脂斗质过挽氧化冬伴细背胞因不子、斑线粒就体解若偶联祖蛋白-2和Fa值s配体裹被诱忽导活艘化，刃进而雪引起目脂肪验变性灿的肝衰细胞甜发生拼炎症西、坏议死甚飞至纤燃维化除非天能及变时阻轻止炎咽症-坏死猜循环喝，否池则将到发生放进展贸性肝质纤维叫化和煤肝硬膛化NA咏FL胳D的诊颤断程震序*姚光公弼，费范上属达，密廖家收杰.临床船肝脏但病学.上海喘：上纱海科馋学技旱术出屠版社解，20蒜04B超：图CT：MR磁I：影像忽诊断嘉的缺翁点：郑不能恳反映者炎症喊及纤帐维化刃的有世无及恒病因肝活因检：闷目前抱仍是NA铃FL骄D诊断巷及其差分级车分期丝式的金岩标准1、明尾确脂隶肪肝乏的诊档断：2、排售除酒树精性边肝病每周踩饮酒孕量小恼于40轮g（折合勉乙醇镰），舍令人肯信服姨的证俩据尚无南公认它的区亭分酒张精性粱肝病迫和NA惑FL四D的饮单酒阈予值肝活寺检也格难区影分GG似T、S\知L可并巷存3、排按除病虫毒性台肝病乙肝颂两对命半，HB萄V-劫DN论AHC仁V-裕RN才A4、排勿除可投致脂剃肪肝络的特萍定肝皮病Wi问ls酷on病糖原湾累积尊病自身亲免疫弦性肝悲病5、排该除继亏发性悄肝病营养秩不良药物斩性脂勇肪肝中毒愁性脂毫肪肝全胃俩肠外坐营养临床责分型孔标准*姚光查弼，猫范上铲达，林廖家捏杰.临床伞肝脏亦病学.上海北：上慰海科源学技糖术出钟版社详，20娘04单纯吐性NA秒FL薪D符合斩前述NA量FL晚D诊断镰标准不同延时间滔两次恢以上献肝功驾能生哥化指拨标基翁本正性常或（绢和）谦肝活掘检仅组发现效肝细鸟胞大元泡性爬脂肪痰变而不循伴有蔽炎症雅、坏铺死和沾纤维州化NA硬SH血清AL岭T高于UN羡L1立.5倍，原持续烫时间底大于4周排除缠其它区肝损挣可能或（伙和）湾肝活跃检所伟见：大泡病性脂绢肪肝+气球节样变+小叶着内炎兄症细衣胞浸油润非酒卡性脂甘肪性纸肝硬忆化既往俭或目蔑前仍挥有NA塘SH征象符合衫肝硬出化诊胀断标杨准排除轿其它失肝硬侨化前果期病陡变可殊能治陆疗目前变尚无采特效均药物个体愈化三俊阶梯珍疗法NAFLD单纯性脂肪肝NASH脂肪性肝硬化基础治疗辅助治疗替代治疗改变生活方式去除病因和诱因控制基础及伴随疾病1-2种保肝药,疗程半年原则上不用甘草类药物提高抗二次打击能力疗效及安全性亟待评价防治门脉高压防治肝功能衰竭肝移植NA肌FL樱D的个宜体化势三阶浪梯疗孟法*范建誓高.非酒嫂精性讲脂肪漏性肝叛病的捡治疗醒策略.中华泥肝脏穷病杂数志,2望00详3,箭11汪(2歌):赴11飘1*20送02年9月20梦~2斯2日美涛国肝秆脏病绢学会励在亚迎特兰梢大市叼召开饭非酒愚精性侨脂肪腐性肝挪炎（NA烂SH）专题掏研讨殃会1．一奋般措值施：NA歪FL拆D患者眠是否梯需戒尝酒或广减饮暖（<2抛0g执/d）至今胳尚无及定论己，因尸有研磨究报辛道少辨量饮壤酒为范肥胖兽患者化发生驶糖尿乏病和NA膨SH的保券护因互素2．锻份炼和鞭节制萝饮食钳：3．特含定饮沈食处级方和淹减肥猪手术吊：4．细筐胞保香护剂宾：熊抛去氧泻胆酸织、牛永磺酸慕等细船胞保炎护剂5．抗茎氧化星剂：带抗氧耕化剂棍包括Vi列tE、S-腺苷尾蛋氨罗酸、6．胰自岛素薯增敏插剂：曲格讯列酮、罗牙格列舟酮、沿匹格营列酮低等噻缩慧唑酮现类以伙及二蛙甲双笨胍7．降趋血脂教药物股：贝竖特类(苯扎刻贝特虎、吉氏非罗训齐）涨；他旺汀类易药物脉对NA棵SH的防迟治效教果有尊争议宽。8．肝绞移植巷：尽搅管肝片移植剃是治秘疗终垫末期悲肝病钉唯一种有效萝的手涌段，违但并揭存的攻重度近肥胖孕及糖印尿病蛇的严锐重并顿发症晋限制嘱了其堤在终炕末期NA燃FL怎D患者司中的般应用瓣；复亲发问烤题存在妹问题宅与研桶究展交望*20鄙02年9月20娇~2蠢2日美会国肝炼脏病谈学会喷在亚茅特兰鲁大市陆召开妇非酒剪精性鼠脂肪屈性肝崇炎（NA有SH）专题追研讨勾会当前NA牺SH诊治乞方面匪仍有犹许多愁问题技亟待响解决授，然铁而除酱非对NA丛SH发病贱机制值及其抛自然仪史有真更深君入的吃了解劲，否福则很手难有混大的丽突破1．流奶行病室学：NA赚FL冻D在糖孔尿病侵和高枕脂血维症等民特殊希群体筐中的陵患病岸率？侨哪些纱危险迹因素甚与NA蹈FL酸D进展碗有关2．诊畅断：有无足比转适氨酶顶更敏监感的雅检测NA玩FL疏D的血霜清标滥记物忧？磁拒共振透光谱含学等市新的飞影像涝技术赚在NA都FL喉D诊断秤中的遥价值尤？NA论FL便D患者熔血清AN琴A和Ig认A等免蓄疫学现标记盒物的叙阳性摘率及桐其意扩义？惩肝活腔检诊库断NA征FL底D的抽惠样误眠样有悉多大诱？3．发渐病机革制：脂肪科变性多的肝化脏其遥胰岛关素信艰号究破竟是品过多浴或过嚼少，惜还是内两者停均有贺或根地本与碗其无赵关？继哪些注细胞馒因子宗和肽轰类物掘质参伏与NA典FL源D时IR的发抚病？哀为何NA念SH进展逢至肝目硬化史时，格原有饮病理此特征盖消失抬？4．治贺疗：IR相关NA创FL感D的行凉为治薪疗及见药物戴治疗症的最粘佳措换施是搅什么冷？肠道息菌群桨与非趴酒精筑性脂京肪肝人体誉携带少的微澡生物坛总量搂约为12橡71克，浅其中校肠道占10站00克这些凡细菌缘瑞相互猪依赖喂又相翁互制底约，酸形成猜一个笋微生蚀态平澡衡，砌具有到相对桃的稳位定性胃、吨近端律小肠薪由于委胃酸泳分泌宽，几穴乎无察菌结肠槽细菌逃种属沾达40压0多种辉，绝垫大多根数为邀专性阔厌氧副菌厌氧榜菌紧奏贴上嫩皮细顿胞，晋防止吃潜在继致病明菌贴需附、键过度愤生长正常猫情况虚下肠捎粘膜歇有少久量细部菌、爸内毒听素移孩位，胁这种捐移位要对于番维持缎肠道篇正常娱免疫况功能学是必劲要的峡，不蚁会引燥起肠击源性筐内毒包素血雅症可有省少量且内毒圾素由和门静等脉进割人肝跟脏，兽后被抵枯否希细胞旗清除刮，故崖不能腹进人匀体循渣环肝脏跳的功恭能状锻态与沸肠道群微生辱态系监统的贝平衡邮息息息相关范建牙高等谁研究紫发现熟，非罚酒精数性脂愈肪肝暗患者平存在威肠道性微生方态失洁衡，真表现聋为专遍性厌啦氧菌满双歧六杆菌竿、类虽杆菌说显著啊减少目，而摸以肠存杆菌枪为代农表的乒革兰累阴性讨杆菌(gr吹am果ne仇ga抹ti芬ve掘ro旨d，GN拾R)显著谱增多肠道以内的并革兰异阴性矩菌细烦胞壁则脂多彼糖成披分增烟多，逢也即搏内毒格素增皆多，槽由于折此时沟肝脏睡功能肠受损朴，不钩能完律全解伞毒清棵除过骄量的宽内毒惊素而险使其缎在循诸环系资统浓界度升饺高内毒敏素可羊以直介接损桶害肝禽细胞是，并通能激利活枯魂否细布胞产杀生TN胳F、IL自