临床常见心律失常诊治进展

临床常见心律失常诊治进展第一页，共五十页，编辑于2023年，星期四心律失常的诊断问诊及症状精神因素、心悸、突发突止、多尿、眩晕、晕厥体征检查1、无创性诊断方法体表心电图、心电向量、Holter检查、持续心电监护、心室晚电位、活动平板、食道调搏第二页，共五十页，编辑于2023年，星期四第三页，共五十页，编辑于2023年，星期四心律失常的诊断第四页，共五十页，编辑于2023年，星期四心律失常的诊断2、有创性诊断方法心内电生理检查心内膜心肌单相动作电位记录心外膜标测第五页，共五十页，编辑于2023年，星期四心律失常的临床诊断频率部位性质良性、恶性和潜在恶性心律失常持续时间类型、机制、ECG形态心脏病基础发病时间第六页，共五十页，编辑于2023年，星期四抗心律失常药物Ⅰ类Ⅰa类：奎尼丁、普鲁卡因胺Ⅰb类：利多卡因、美西律（慢心律）Ⅰc类：普罗帕酮（心律平）Ⅱ类

β-受体阻滞剂Ⅲ类

胺碘酮（可达龙）、索他洛尔第七页，共五十页，编辑于2023年，星期四抗心律失常药物Ⅳ类钙通道阻滞剂二氢吡啶类非二氢吡啶类维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓第八页，共五十页，编辑于2023年，星期四第九页，共五十页，编辑于2023年，星期四第十页，共五十页，编辑于2023年，星期四第十一页，共五十页，编辑于2023年，星期四室性早搏正常心脏的室早和(或)非持续性室速无心律失常直接相关症状有心律失常直接相关症状首选β-阻滞剂器质性心脏病合并室早和(或)非持续性室速第十二页，共五十页，编辑于2023年，星期四第十三页，共五十页，编辑于2023年，星期四第十四页，共五十页，编辑于2023年，星期四房性早搏针对病因和诱因治疗房早有症状

β-阻滞剂、异搏定、心律平、胺碘酮等第十五页，共五十页，编辑于2023年，星期四第十六页，共五十页，编辑于2023年，星期四第十七页，共五十页，编辑于2023年，星期四阵发性室上性心动过速（PSVT）急性发作期1、刺激迷走神经颈动脉窦按摩、Valsalva动作2、药物治疗首选：腺苷、维拉帕米、普罗帕酮西地兰心衰时首选3、电终止直流电击复律、暂时性人工心脏起博预防复发第十八页，共五十页，编辑于2023年，星期四第十九页，共五十页，编辑于2023年，星期四室性心动过速（VT）治疗原则

1、立即终止发作

2、消除诱发室速的诱因

3、治疗原发病

4、预防室速复发

5、防治心脏性猝死终止发作

1、利多卡因

50~100mg稀释后静推第二十页，共五十页，编辑于2023年，星期四室性心动过速（VT）2、普罗帕酮

35~70mg稀释后静推3、胺碘酮

150mg稀释后静推首选：心衰伴持续性室速，血液动力学稳定器质性心脏病合并持续室速4、普奈洛尔

0.1mg/Kg稀释后静推左心室储备功能良好的急性心肌缺血第二十一页，共五十页，编辑于2023年，星期四室性心动过速（VT）5、维拉帕米5mg稀释后静推预防室速复发1、药物预防胺碘酮200~400mg/日，必要时可加小剂量β-受体阻滞剂2、导管消融3、植入型心律转复除颤器（ICD)第二十二页，共五十页，编辑于2023年，星期四第二十三页，共五十页，编辑于2023年，星期四尖端扭转型室速继发性Q-T间期延长异丙肾上腺素→心率达90~120次/分伴心肌缺血心脏病→临时起博补钾、硫酸镁持续发作可电击复律特发性Q-T间期延长综合征首选β-受体阻滞剂，禁用异丙肾上腺素仍有发作→植入ICD第二十四页，共五十页，编辑于2023年，星期四第二十五页，共五十页，编辑于2023年，星期四第二十六页，共五十页，编辑于2023年，星期四第二十七页，共五十页，编辑于2023年，星期四第二十八页，共五十页，编辑于2023年，星期四第二十九页，共五十页，编辑于2023年，星期四房室传导阻滞Ⅰ°AVBⅡ°Ⅰ型AVBⅡ°Ⅱ型AVBⅢ°AVB治疗药物：阿托品、异丙肾上腺素（0.001~0.003mg/minivdrip）人工心脏起博器第三十页，共五十页，编辑于2023年，星期四第三十一页，共五十页，编辑于2023年，星期四第三十二页，共五十页，编辑于2023年，星期四心房颤动阵发性房颤持续性房颤永久性房颤治疗策略

1、转复或维持窦性心律

2、控制心室率

3、预防栓塞事件第三十三页，共五十页，编辑于2023年，星期四2010ESC指南重要更新房颤分类更新——

首次诊断的房颤

阵发性房颤

持续性房颤长期持续性房颤永久性房颤第三十四页，共五十页，编辑于2023年，星期四初发性房颤：指首次发现的房颤。患者可有症状、也可无任何症状，可以表现为阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤。阵发性房颤：指发生房颤的持续时间≤7天，大多数为48小时内，这种类型的房颤多数不需要药物或电转复治疗，可自行恢复为窦性心律。第三十五页，共五十页，编辑于2023年，星期四持续性房颤：指房颤持续时间>7天，无自限性，需药物或电转复才能恢复窦性心律者。永久性房颤：指房颤用药物或电转复后不能恢复为窦性心律，或转复为窦性心律后不能用药物维持，在转复后数小时内复发者。第三十六页，共五十页，编辑于2023年，星期四慢性房颤：为超过1年的持续性房颤以及药物／电转复无效的永久性房颤急性房颤：初次发作持续不到7天，持续时间不超过48小时者第三十七页，共五十页，编辑于2023年，星期四CHA2DS2-VASc抗栓评分系统首字母危险因子评分C心力衰竭1H高血压1A年龄>=75岁2D糖尿病1S卒中2V血管疾病1A年龄65-74岁1Sc女性1总计9第三十八页，共五十页，编辑于2023年，星期四依据CHA2DS2-VASc评分行抗栓治疗CHA2DS2-VASc评分>=2分者，口服抗凝药物，调整INR2.0-3.0CHA2DS2-VASc评分=1分者，可口服抗凝药物或阿司匹林，但更推荐前者CHA2DS2-VASc评分=0分者，可予阿司匹林或不采取抗血栓治疗，但更推荐后者第三十九页，共五十页，编辑于2023年，星期四HAS-BLED出血风险评分法首字母临床特点评分H高血压1A肾功或肝功异常1或2S卒中1B出血1L不稳定INR1E年龄>65岁1D吸毒或饮酒1或2总计9HAS-BLED评分>=3分为出血并发症发生的高危患者，此时无论采取维生素K拮抗剂还是阿司匹林，都应谨慎，抗凝治疗后严格定期复查。第四十页，共五十页，编辑于2023年，星期四以上针对非瓣膜病性房颤。如果是瓣膜病性房颤，尤其是风湿性二尖瓣狭窄、或二尖瓣置换人工瓣术后合并的房颤，本身就是卒中的高危因素，必须进行积极的抗凝治疗。第四十一页，共五十页，编辑于2023年，星期四对非瓣膜性房颤患者，除低风险（65岁以下和孤立性房颤）或有禁忌证外，均应接受抗栓治疗，以预防栓塞事件发生（Ⅰ/A）。对CHA2DS2-VASC评分≥2分的非瓣膜性房颤患者，除有禁忌证外，均推荐使用口服抗凝药治疗（Ⅰ/B）第四十二页，共五十页，编辑于2023年，星期四转复或维持窦性心律复律反指征

1、房颤持续＞1年

2、左心房内径45~50mm3、心功能Ⅲ~Ⅳ级

4、基本病因不易去除或未去除

5、年龄过高胺碘酮负荷量600~800mg/天，10天左右→400mg/天，10天→维持量200mg/天第四十三页，共五十页，编辑于2023年，星期四转复或维持窦性心律索他洛尔

1~1.5mg/Kgiv（10分钟）＜320mg/dpo新型Ⅲ类药物决奈达龙第四十四页，共五十页，编辑于2023年，星期四2010欧洲房颤指南推荐决奈达隆为房颤维持窦性心律的ⅠA类用药，而对于NYHA

Ⅲ～Ⅳ级或不稳定的NYHA

Ⅱ级房颤患者，不宜服用决奈达隆。2011年美国房颤指南建议决奈达隆可用于阵发性房颤或持续性房颤电复律后，能降低心血管源性住院率。决奈达隆不用于NYHA

IV级心衰或以往4周内有过心衰失代偿、尤其是LVEF<30%的患者。第四十五页，共五十页，编辑于2023年，星期四决奈达隆适合用于维持阵发性或持续性房颤患者的窦性心律，减少心血管事件住院率（IIa，A），但不能用于永久性房颤和心力