休克的早期识别与处理医学课件

休克的早期识别与处理内容1、概述2、休克分类3、休克病理生理机制4、休克早期识别与诊疗5、休克诊疗标准6、休克预防

休克是一个复杂病理生理过程,是由多个原因(如创伤、感染、低血容量、心源性和过敏等)引发以关键生命器官微循环障碍,组织和脏器灌注不足,组织与细胞缺血缺氧、代谢紊乱和器官功效受损为特征综合征。休克是一序贯性改变,能够从亚临床改变发展成为多器官功效障碍综合征(MODS),含有较高死亡率。

休克概念

休克分类

引发休克原因很多,因为病因不一样,其早期病理生理改变各异,但有效循环血容量降低却是各类休克发生发展共同病理生理基础。

1、按病因分类

休克分类-病因分类

2、按血流动力学分类

心输出量↓,外周阻力↑,BP↓（冷休克）心输出量↑,外周阻力↓,BP↓（暖休克）休克病理生理机制维持有效灌注基础:需要足够血量需要正常血管舒缩功效需要正常心泵功效休克早期(缺血缺氧期-可逆性代偿期)休克期(淤血缺氧期-可逆性失代偿期)休克晚期(微循环衰竭期-休克难治期)

低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

失血、失液、血浆丢失等引发发生机理:血容量↓→心输出量↓、BP↓→（减压反射受抑制）交感神经兴奋→儿茶酚胺增多→外周血管收缩→组织灌流量降低发生机理:血管担心性↓→血管大量扩张,血管床容积↑→血液淤滞在血管中→有效循环血量降低

血管源性休克

(Vasogenicshock)

如过敏性休克,神经源性休克急性心脏泵血功效衰竭→心输出量急剧↓→有效循环血量↓。见于:心肌梗塞、心肌炎、严重心律紊乱（房颤、室颤）、心包填塞、肺心病等。

心源性休克

(Cardiogenicshock)

低排高阻型休克:见于低血容量性、心源性、创伤性及绝大多数感染性休克。发生机理:血容量不足或心输出量降低（低排）→交感神经兴奋→外周血管收缩→高阻。高排低阻型休克常见原因:G+菌感染发病机理:⑴G+菌外毒素使组织胺、缓激肽形成及释放过多,外周血管及微循环动－静脉吻合支扩张而阻力降低,但心输出量正常,故形成高排低阻。⑵因为外周血管及微循环动－静脉吻合支扩张开放,使大量血液从动－静脉吻合支回流入静脉,造成微循环毛细血管处于缺血状态,故造成休克发生。休克早期识别与诊疗休克是一组危及生命体征临床综合征,休克诊疗强调对休克早期识别,目是在休克早期就进行干预诊疗,预防休克深入发展成为多器官功效衰竭综合征（MODS）,增加死亡率。

休克早期识别与诊疗

休克早期识别与监测:对于疑为休克患者,首要任务是判定患者是否处于休克状态,进而判定现在休克程度,在主动抢救同时查找引起休克病因。早期应重视以下几点:（1）精神神志状态精神神志状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥,常表示循环血量不足。

休克早期识别与监测（2）肢体温度、色泽能反应体表灌流情况,如皮肤苍白和肢体末梢湿冷-外周血管收缩,心源性、低血容量;如皮肤色泽偏粉红,肢体末梢温暖-血管舒缩障碍,体循环阻力下降,外周血管舒张,感染性、过敏性、神经源性。（3）脉搏休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常见观察休克进程指标。休克指数是脉率与收缩压之比:休克指数为0.5,通常表示无休克;休克指数为1.0~1.5,表示存在休克;休克指数为2以上,表示休克严重。

休克早期识别与监测（4）血压血压是休克最关键观察指标之一。休克早期,猛烈血管收缩可使血压保持或靠近正常,以后血压逐步下降。（5）心电监测在心脏功效正常情况下,血容量不足及缺氧均会造成心动过速。

休克早期识别与监测（6）中心静脉压(CVP)中心静脉压正常值为0.49~1.18kPa(5~12cmH2O)。在低血压情况下,中心静<0.49kPa(5cmH2O)时,表示血容量不足;>1.49kPa(15cmH2O)则表示心功效不全、静脉血管床过分收缩或肺循环阻力增加;>1.96kPa(20cmH2O)时,提醒充血性心力衰竭。

休克早期识别与监测（7）肺动脉楔压(PAWP)正常值为6~15mmHg。肺水肿时,肺动脉楔压>30mmHg。当肺动脉楔压已升高,即使中心静脉压无增高,也应避免输液过多,以防引发肺水肿。（8）肾功效应动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。尿量是反应肾灌注情况指标,同时也反应其她器官灌注情况,也是反应临床补液及应用利尿、脱水药品是否有效关键指标。

休克早期识别与监测（9）呼吸功效监测指标包含呼吸频率、幅度、节律、动脉血气指标等。（10）生化指标包含血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。血清转氨酶升高提醒肝细胞功效受损严重,血氨增加提示出现肝衰竭。另外,还应监测弥散性血管内凝血相关指标。（11）微循环灌注微循环监测指标有体表温度与肛温、血细胞比容、甲皱微循环等。

休克诊疗标准1、有发生休克病因;2、意识异常;3、脉搏快超出100次/分,脉细数或不能触及;4、四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间大于2秒),皮肤花纹,黏膜苍白或发绀,尿量小于30ml/h或无尿;5、收缩压小于80mmHg;6、脉压小于20mmHg;7、原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。凡符合第1项,以及第2、3、4中两项,和第5、6、7中一项者,即可成立诊疗。

休克诊疗

标准:及早诊疗,立刻查明病因并给予对应处理,维持关键脏器功效,亲密监测。对危及生命休克,早期主动救治优先于明确诊疗。目:维持休克易损器官血流,确保生命器官血流灌注,提升氧供,改善细胞氧利用;纠正电解质紊乱和酸碱平衡。方法:给氧、监护、扩容、纠酸、寻求并纠治病因、防治并发症。

通常紧急处理

1、去除病因主动防治引发休克原发病,去除休克始动原因,如止血、控制感染、镇痛等。2、卧位取平卧位,或下肢抬高30°,如心源性休克同时有心力衰竭患者,气急不能平卧时,可采取半卧位;注意保暖和平静;尽可能不要搬动,如必需搬动则动作要轻。

通常紧急处理

3、通畅气道休克时肺是最易受损器官,休克伴有呼吸衰竭、呼吸窘迫综合征时死亡率尤其高,故应快速保持呼吸道通畅,必需时采取气管插管或切开,以机械辅助呼吸供氧并加强呼吸功效监护。4、纠正酸中毒休克时缺血和缺氧,造成乳酸血症性酸中毒,临床应依据酸中毒程度立刻补碱纠酸。如酸中毒不纠正,将直接影响血管活性药品疗效,也影响心肌收缩力。酸中毒还可造成高血钾。

通常紧急处理

5、补充血容量多种休克都存在有效循环血量绝对或相对不足,最终都造成组织灌流量降低。除了心源性休克外,补充血容量是提升心输出量和改善组织灌流根本方法。输液强调立刻和尽早,因为休克进入微循环淤滞期,需充量会更大,病情也更严重。输液标准是“需多少,补多少”,采取充足扩容方法。补液量和速度最好依据血流动力学监测指标,动态地监测CVP和PAWP。CVP和PAWP超出正常,说明补液过多;反之CVP和PAWP低于正常,说明血容量不足,可以继续补液。

通常紧急处理-合理使用血管活性药品

6、合理使用血管活性药品血管活性药品分为:缩血管药品:间羟胺、去甲肾上腺素等扩血管药品:阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、异丙肾上腺素和酚妥拉明等。使用方法:血管活性药品,应在纠正血容量和酸中毒并进行合适病因诊疗后血压仍未稳定时使用。对过敏性休克和神经源性休克,为确保心脑等关键脏器供血,使用缩血管药品是最好选择。

通常紧急处理合理使用血管活性药品

使用方法:血流分布异常性休克属低排高阻型时,或应用缩血管药品后血管高度痉挛患者,休克中晚期体内儿茶酚胺浓度过高患者,可使用血管扩张剂。在感染、心源性体克常二者同时适用。总而言之,针对不一样情况合理性配合使用缩血管和扩血管药品,可起到相辅相成作用。

通常紧急处理

7、糖皮质激素有抗休克、抗毒素、抗炎症反应、抗过敏、扩血管、稳定细胞膜、抑制炎性介质等作用,标准上各类休克救治中都可应用。8、抗菌药品感染性休克及开放性骨折、广泛软组织损伤、内脏穿孔、多发伤等均应给予抗生素。在未查明病原前,可依据临床表现判定其最可能病原菌,采取强有力广谱抗生素。

通常紧急处理

9、保护脏器功能,防止弥散性血管内凝血(DIC)、MODS发生注意血压维持,改善微循环,确保各脏器血供氧供和内环境稳定。10、其她抗休克药品纳洛酮、磷脂酶抑制剂、环氧化酶抑制剂、TXA2合成酶抑制剂、氧自由基清除剂、钙离子拮抗剂等。

过敏性休克诊疗1、确定并消除致敏原因。2、保持呼吸道通畅:给氧,必需时紧急气管插管,气管切开。3、肾上腺素应用:是诊疗首选药品,0.3~0.5mg肌内或皮下注射,每5~10分钟可反复给药。假如无效或过敏反应很严重,立即出现了威胁生命征象,可给予静脉使用肾上腺素。使用0.1mg肾上腺素(1:10000)缓慢静脉注射5分钟以上。肾上腺素可在注射前稀释成1:10000溶液。静脉滴注速度可控制在1~4μg/min。

过敏性休克诊疗4、抗过敏或抗组胺药:氯苯那敏10mg或异丙嗪25~50mg肌内注射,也可静脉注射10%葡萄糖酸钙10~20ml。5、糖皮质激素:若休克连续不见好转,应尽早静脉注射地塞米松10~20mg,琥珀酸氢化可松200~400mg,或甲泼尼龙120~240mg静脉滴注,6小时可反复1次。6、血管活性药品:通常选择缩血管药品,如多巴胺、去甲肾上腺素或间羟胺。

过敏性休克诊疗7、解除气道痉挛:氨茶碱首次负荷量为30分钟输注5~6mg/kg,随即按0.3~0.9mg/(kg·h)连续静脉滴注。8、主动液体复苏,补充血容量,改善微循环。9、对过敏性休克连续观察:早期救治成功后,对过敏性休克连续观察时间不得少于二十四小时,大约25%患者在救治后8小时内可再发危及生命过敏症状,给予糖皮质激素有显著控制作用。

现休克征兆（烦躁不安、面色苍白、肢体湿冷、脉细速、脉压＜20mmHg）卧床休息，开放气道并保持通畅，必要时气管插管建立大静脉通道大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿/中心静脉置管测CVP，记录24小时出入量（特别是尿量）镇静如果有明显的体表出血尽早外科止血初步容量复苏（血液动力学不稳定者），双通道输液经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药纠正酸中毒评估休克情况：血压：（体位性）低血压、脉压下降心率：多增快头部、脊柱外伤史可能过敏原接触史皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑