爆发性羊水过敏一例

爆发性羊水栓塞抢救一例麻醉科许笑彬病史(patienthistory)

患者38岁,女性，体重75Kg因停经37+6周，胎心监护异常1天入院。既往体健,孕2产1,1999年正常分娩一活婴。产前检查无异常入院后体检、辅助检查无特殊。DepartmentofAnesthesiology发病经过2-1517:00自然破水，羊水清亮，2-1609：00入待产室,催产素点滴引产14:00宫缩20-30s/2min,胎心基线偏快，160次／分，吸氧，停催产素14:12患者突然出现面色潮红，自诉轻微憋气，神志清楚，给予吸氧，地塞米松20mg14:15突然呼吸困难加重，面色及全身青紫，意识丧失伴有抽搐。DepartmentofAnesthesiology产房内现场抢救-CPR心率50次/分，心音弱，阿托品0.5mg,,iv考虑羊水栓塞，面罩加压给氧，罂粟碱60mg壶入，同时行心脏按压2分钟后麻醉科、ICU到场参加抢救,气管插管成功控制呼吸，肾上腺素1mg，2min后2mg，给予肝12.5mg快速静滴，同时持续心脏按压14:30BP50/30mmHg，P40-50次/min,继续心脏压，冰帽保护脑组织。肾上腺素4mg入壶，P恢复至60次/min。多巴胺100mg维持血压，地塞米松20mgDepartmentofAnesthesiology产房抢救-专科14:32胎心40bpm，考虑胎儿宫内窘迫，快速剖腹娩出胎儿，苍白窒息。子宫紫兰色，肌层松弛，血性羊水量约400ml，胎盘剥离即刻评分1分（心率60次/分），保暖,吸痰,正压给氧,同时气管插管,APgar评分1min5分，5min7分，10min9分，转儿科。胎儿娩出后，子宫不收缩，出血多，为晦暗色不凝血，考虑羊水栓塞DIC，立即行全子宫切除术，腹腔渗血严重16：35稍平稳急转手术室继续抢救。DepartmentofAnesthesiology第一次手术室内抢救

入室HP130bpm,BP80/37mmHg,左锁骨下深静脉、左桡动脉穿刺成功,查动脉血气同时快速扩容监护仪照片DepartmentofAnesthesiologyDepartmentofAnesthesiology第一次手术室内抢救

入室后迅速建立左侧锁骨下深静脉通道.同时行桡动脉穿刺测量血压，同时积极纠正凝血功能障碍积极补液，扩容，血管活性药物应用DepartmentofAnesthesiologyBP在多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素及输血补液支持下波动在90-130/50-76mmhg，HR波动在120-140次/分之间，患者凝血功能极差，下腹部术区敷料加压包扎。至此共输血49u,血浆6750ml，纤维蛋白原8g及凝血酶原复合物1400U,白蛋白30g,血小板4u.凝血∨ＩＩ因子1.2mg(60KIU)尿量总共145ml，共补晶胶体液8020ml，出血约11800ml.22：50转入ICU继续治疗第一次手术室内抢救DepartmentofAnesthesiologyICU患者入ICU，病情危重，存在低血容量性休克、DIC未纠正、严重代酸、急性肾功衰竭及多脏器功能受损，呼吸循环仍不稳定，积极抗休克，纠正DIC、纠酸，同时予镇静、胃肠减压、抗感染等治疗入ICU当天腹部极度膨隆，高度腹胀，经大量的凝血物质的补充，DIC仍难以纠正，床旁超声显示腹腔内大量血块，经全院会诊后于21：00行第二次剖腹探查止血术DepartmentofAnesthesiology第二次手术室内抢救入室HP100bpm,BP75/44mmHg术中缓慢取出填纱，清理腹腔内积血块和血水约4000ml，见盆腔创面广泛渗血，稍活跃DepartmentofAnesthesiology术中输入红细胞18u、血浆1830ml、血小板2u，于2月18日凌晨返回ICU第二次手术室内抢救DepartmentofAnesthesiologyDepartmentofAnesthesiology第二次入ICU继续给予补充红细胞、血浆及血小板，补充纤维蛋白原及凝血酶原复合物以及凝血因子VIIa。2012-2-1822:00开始，患者行床旁CRRT治疗。血色素从80g/L逐渐降至64g/L，血小板从30X109/L逐渐下降至19X109/L。根据患者症状，生命体征及检验结果变化，考虑患者腹腔仍存在活动性出血，需要紧急再次行剖腹探查止血治疗。DepartmentofAnesthesiology第三次手术DepartmentofAnesthesiologyIC愈U后续肆治疗考虑但大量运输注敏红细私胞后驱红细籍胞破上坏增倡加且吹禁食贴时间中长引秘起胆谎汁淤铃积，厉开始更给予裤胃肠标营养雨支持自20砌12雨-肌02公-1现7雨0肢8:膝20开始窄行床黎边CR配RT保护剂肾脏混功能20衔12年2月17日至2月25日共慰行5次CR巨RT治疗(无肝沙素)驻,3月1日始24小时伯排尿中大于10萝00表m没l遗,血Cr、BU叶N及胆隆红素宅渐降,3月1６日芦转回田普通画病房胸时各洲项检球查基被本恢捆复正年常De踩pa宣rt混me伤nt胁o牲f目An诵es肯th糟es剂io显lo披gy病例切讨论羊水敌栓塞季的诊匹断羊水幕栓塞独的鉴佛别诊绵断羊水枣栓塞达的治奥疗原排则De撤pa阻rt菜me承nt药o虾f皮An喉es泼th烫es穴io掩lo急gy一、定义(d伤ef榴in删it铅io堪n)在分娩钥过程皱中羊疗水进冰入母牙体血线液循照环引腥起的染肺栓搞塞、绪休克奸、弥魂散性品血管石内凝增血、扣肾功堆衰竭梯或突症发死党亡的纤分娩吓期并旱发症诵。发病欲率：1：50翁00～1：80爹00产妇疾死亡润率：70简%～80热%De逐pa顿rt林me闭nt颠o毅f聚An员es曲th咳es松io折lo岛gy二、病因(e纲ti蔑ol抛og食y)羊水晴主要吴经宫舅颈粘娘膜静营脉、拌胎盘枝附着柱处的顾静脉仁窦进珍入母测体血御循环惩。胎膜普破裂抗：胎膜草与宫苏颈壁锹分离箩使血玩管损雕伤宫腔棵内压劲力过遥高：宫缩口过强市、强于直收办缩子宫耻有开霉放的艇血管说：宫颈蛙裂伤焦、前计置胎锦盘、挑胎盘灵剥离呆、子赞宫破柴裂、买剖宫女产术羊膜浑腔穿批刺、弓大月款份钳垂刮De营pa烦rt纷me升nt设o久f断An警es宅th呈es挽io缝lo愉gy三、合病理花生理（Pa拉th捎op熟hy捷si湿ol凝og乡丰y)羊水呼进入腾母体绍血循膝环，休可通敬过阻功塞肺稠小血齐管，姻引起运机体确的变屯态反弃应和盈凝血问机制批异常啦而引吊起一术系列凯的病理椒生理牛变化肺动柳脉高泉压过敏晚性休锡克弥散凉性血察管内盼凝血灭（DI羞C）急性酷肾功颠能衰滩竭De旱pa牙rt捕me关nt骨o邮f蚂An滴es隔th巨es狂io洽lo稼gy羊水罚中有活形物迅（胎厦脂、驾粘液政、毳止毛、认胎便额、脱曾落上壶皮）进入丢肺循庄环机械暴阻塞厦较小勇的肺表血管羊水弦内大巾量促勤凝血渴物质血栓阻塞眠肺小医血管启动渣凝血必系统迷走球神经反射繁性兴互奋肺小伙血管熊痉挛加重肺动肆脉高趋压羊水放内抗岩原Ⅰ型变染态反庙应小支气炭管痉苏挛支气毫管分崖泌物↑肺通气传、换厘气↓肺小确血管馋痉挛反射蝴性急性啄右心挖衰呼吸窜循环悲功能怪衰竭肺组隶织产亭生、埋释放PG袭F2α、PG即E2及5羟色农氨等绑血管首活性司物质刺激肺动幅脉高闲压De尸pa糊rt温me塞nt汁o近f丘An骂es封th谢es金io健lo舅gyDI碎C羊水贪中还券有纤俗溶酶纤溶抚亢进激活族纤溶剖系统羊水判中有项促凝倒物质华：组织金凝血讯活酶巷，第X因子肺表告面活最性物争质，养胎便掉中有稿胰蛋鸦白酶血小瓶板聚周集、籍使凝盒血酶原佛转化冒为凝币血酶血液遗的外己凝系炮统激活微血栓预、消辨耗大纵量凝睬血因梁子纤维吹蛋白晌降解述产物DI释CDe跃pa赔rt雹me届nt慨o晃f杰An主es量th耀es或io比lo法gy肾器椅质性损害肾缺血旬、缺朱氧循环的功能购衰竭急性拳肾功叉衰竭DI掀C血栓副堵塞收肾内放小血叔管急性汇肾功琴衰竭De直pa那rt递me枕nt望o粉f猫An溪es搏th撒es挖io霉lo仇gy四、扎临床绣表现发病律时期棍：90显%以上勾的病挺例发武生于月分娩抽过程痕中，继尤其蛾是胎净儿娩零出的筋前后船、滥潮用缩牢宫素桐、宫暂缩过朗强前驱座症状牵：寒伯战、查烦躁袋不安躲、恶洲心、暴呕吐泰、气案急等劳。典型榆临床殃经过军可分罩三个馒阶段师：休克娃期、盟出血哄期、统肾衰援期心肺中功能郊衰竭路和过嘱敏休句克DI榴C引起杰的出血急性祖肾功廊衰竭De丽pa碎rt江me吼nt旋o演f敬An好es煤th粘es尘io阳lo摊gy休克早期态是肺占动脉愿高压面引起垒的心愧力衰水竭、肯急性呼吸判循环你衰竭及变态矩反应姑引起华的梗用阻性联和分士布性牵休克症状炎：呛子咳、呼吸困难少、紫链绀体症考：BP弹↓、P↑、面缺色苍醒白、蕉四肢辜厥冷缺、肺底疤部听嫩诊有庙湿罗题音、怎心率花快弱晚期盒则是连左心帆衰、DI祥C失血戚导致划的心绕源性海休克欣及低猴容量奇性休味克De康pa吐rt逝me悔nt惧o停f疗An糊es解th体es烫io乖lo丙gyDI捷C难以船控制遍的全身易广泛酸出血以子投宫大离出血爬为主其，大屈量阴送道流代血切口邪渗血全身皮肤醒粘膜敢出血针眼予出血消化块道大票出血De缝pa嫌rt贫me危nt缴o遵f去An披es汪th吸es剂io煌lo盆gy3.急性浓肾功睬能衰熄竭少尿谜、无惯尿尿毒读症De哲pa贯rt啊me柄nt蕉o颜f弱An外es贺th敏es岔io孝lo铸gy五、葵诊断(d沈ia率gn剂os投is内)临床马表现：病腥史、隙不明杂原因拉的休项克辅助术检查语：查羊屿水有薯形物道质：下详腔静魂脉、翻末梢尾静脉恰血胸部X线：双赔肺弥疼漫性肠点片析状影循，沿景肺门霞分布聚、轻诱度肺霞不张屿、右荒心扩扁大。心功仓能检荷查：心籍电图摆、彩射色多冬普勒台：右环房、装右室况扩大诉、心呜排除使量↓、心斤肌劳愈损DI探C检查尸检De煮pa铁rt良me唱nt奇o帖f汁An圆es霸th摄es挥io肝lo钞gy羊水年栓塞别的鉴毒别诊殖断猝死收的鉴名别肺栓疏塞脑栓狂塞脑血掉管意桐外大面岩积心辱梗突发吸性严形重缺钳氧的缝鉴别急性跑肺水鲜肿急性啦心衰自发顾性气狼胸与其抹他类发型休档克的谊鉴别过敏雕性休论克出血缘瑞性休胳克感染约性休芽克与其铜他栓义塞性井疾病搁的鉴凉别肺栓辱塞空气淹栓塞与抽亲搐性翁疾病不鉴别子痫谅抽搐癫痫册抽搐De敞pa裤rt懒me亿nt统o数f释An尺es订th而es却io浅lo数gy羊水泻栓塞捕的病师因治夕疗子宫聪切除血浆尽置换De劝pa名rt砖me璃nt至o塞f积An威es转th暑es幅io晚lo福gy六、捆处理（ma粉na漫ge芝me滑nt桨)临床史考虑胶羊水章栓塞止，应犁边抢四救边款做辅俩助检驻查以井确诊主要衣原则觉：改善超低氧铁血症抗过侵敏抗休现克防治DI毁C防治完肾功粪能衰昏竭预防融感染防治链多脏牺衰De务pa翻rt吃me珠nt酬o殖f辛An昌es肆th坐es拦io税lo闭gy纠正慎缺氧面罩漆吸入基高浓长度氧声气气管增插管细、机绘械通野气De膝pa之rt齿me细nt蹲o扣f忍An降es酷th欣es迅io碌lo蒙gy（一）乱改善辛低氧巨血症1.保持弦呼吸繁道通田畅、刊氧的基供应：改善枣缺氧淹是抢坟救成奔功的王关键序之一色。最所好面头罩或懒气管追插管为正压称给氧涉。2.解除撕肺动倡脉高供压：（1）罂粟隐硷：反首选（2）阿馋托品（3）氨落茶硷（4）酚妥抵拉明（5）NODe兼pa蹈rt水me葬nt吩o级f桂An甩es纷th群es身io铺lo惑gy（二）恩抗过悄敏时间：改请善缺补氧的尺同时凶，迅老速抗夏过敏府，当爱出现火前驱追症状插时立夫即应迫用肾峡上腺上皮质辱激素原理：改仙善、闹稳定市溶酶睬体，江保护阻细胞致对抗丹过敏方法：1.氢化活可的液松50骨0～10皇00据mg2.地塞赛米松20湾mg3.苯海伞拉明40m仅g4.甲强修龙50杏0～10聋00孔mgDe捧pa炭rt云me蚀nt扛o哄f某An踏es酒th产es旧io裤lo傲gy（三简）抗塞休克任何河一种勇休克都的治娇疗包鹊括病船因治的疗和家支持辰性治,对休返克的顺支持边性治丽疗是突影响嘱治愈孔率的嚷关键客因素避。休克晓的支界持性召治疗:1、提高贺氧输搂送，追改善民组织翠氧灌食注，蔽改善席组织冰氧代陕谢。2、及时劳补充铲有效汪循环逢血容吗量，梨改善第循环牧功能绍。De滔pa森rt芝me蜡nt罪o翻f衡An陆es细th神es磁io猪lo潮gy早期:分布煌性休位克(过敏煌样休境克、DI枣C）料梗塔阻性肌休克齿（肺旦血管偿梗阻星）晚期:心源垦性休浩克（挠泵功唱能衰题竭）碰及低衣容量挎性休苍克（以大量锡出血序（创倡面出甘血、DI桐C）。De通pa拌rt可me本nt设o僻f共An真es克th附es薄io势lo璃gy羊水倦栓塞黑早期鸟休克蛛的治电疗此期走休克乏是血铜管舒浙缩功科能异费常所笛致，猜单纯吸补充宿容量过不能俘纠正疑休克轻。抗过短敏处绵理阻断DI既C高凝贷状态容量马补充血管武活性铅药的庭使用De众pa镰rt块me酿nt饭o酬f情An畅es污th去es辆io僚lo朋gy纠正控心衰西地与兰速尿营养动心肌控药其他溉儿茶搏酚胺兆类药养物De调pa从rt烧me炒nt怀o拣f脏An稠es妹th休es下io催lo染gy补充狭容量低血贫容量帜性休遇克的领治疗催的治葱疗原弃则是蔑及时顶补容篮治疗仰。当血准红蛋拒白质摊降到60填-7蜘0斩g/紫L,红细扎胞压命积降获到25蚕%以下保时应否立即槐输血维持亭血红暂蛋白梯在90艇-1芬00点g汗/L以上崖，红酸细胞和压积请在30芹%以上键，血仓浆蛋落白在25仁-3岛0g侄/L左右扩，电设解质勇在正辅常范颈围内De唉pa蹈rt灯me熊nt鉴o坛f脱An枯es炒th台es谷io乔lo败gy补充指凝血漂物质通过繁补充率血浆孩、新步鲜全旦血、阅冷沉位淀特渗或纤页维蛋疑白原神制剂骄、血辅小板最成分软输入每等途炎径凝很血物撒质达怠到止焰血的乞目的红细销胞成赵分输糖血与窑血浆拒成分病输血翁，应遮至少势按3:桶1的比编例补控充,新鲜呀血与茎陈旧女血的贸比例拘不得肤少于1:糊3De辛pa匆rt斑me惯nt辈o恨f荡An羞es俯th德es杰io代lo幕gy严重味羊水塞栓塞栋时抗士休克衡的治普疗是西阻断醋死亡收之路脏的重侍要关娃键！De跃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