护理文件书写要求

护理文件的书写要求创伤外科李海燕

护理文件是住院病历的一部分，包括：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录单、入院评估、健康教育、出院记录、翻身单等病历重要性：①病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着重要作用②是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据

书写基本规范：

1.客观、真实、准确、及时、完整2.蓝黑墨水书写3.中文和医学术语

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文4.按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任

如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名5.度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准5.文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后在错字的右上角或旁边更改字，并注明修改者的姓名和时间

记黄××1、11如：纪录严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实的内容（一）体温单

为表格式记录，用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放在病历的第一页1.体温单的规格、内容要求：2.记录方式

人工记录

电脑记录

眉栏填写：用蓝黑钢笔填写姓名、性别、年龄+岁、科别、入院日期、门诊号、住院号、每页第一日填写年月日，其余6天只填写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日在４２℃—４０℃之间纵式一字一格用红钢笔填写入院、转入（出）、出院、死亡——几点几分）；手术不写时间，竖破折号占两格手术天数：第一次手术和第二次手术的天数按规格要求填写。第一次手术连续填写10天，如在10天内又做手术，第一次手术数作为分母填写，如：在术后3天行第二次手术当天填写（2）、1/4，2/5，连续写至末次手术第10天住院当天应记录：血压（mmHg）、体重(kg)不能行走的写（平车或轮椅）;每周测一次血压、体重（卧有患者填写卧床）。然后根据医嘱记录血压，手术当天记录一次出入量：根据医嘱记录出入量，带引流管应每天记录引流量；记录出入量（记尿量）的不绘小便次数大便：三天未大便者，应处理并使用符号记录1/E，大便失禁符号＊血压书写：体温单上血压只记录一次，BID的下午的血压应记录在护理记录单上出院记录：出院当日根据出院的时间绘制当日的体温、脉搏和呼吸体温单的绘制：常规测试７am、３pm体温新入院、转入、手术及体温超过37.2℃应连测四次正常后可改测每天二次T超过３９℃应有降温符号，红铅笔画虚线表示；T上升１.5℃、下降２℃应有复试符号，红铅笔划小钩表示擅自离院的T不连线体温不升在35℃线下用蓝铅写不升，T不连线，并连测四次T危重患者4h测一次T（二）医嘱单

医嘱是医生根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药和护理等具体的治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问的医嘱，须待问、查清后方可执行内容：包括日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检查治疗手段。医生在所开医嘱之后签全名2.医嘱的种类

长期医嘱

临时医嘱

长期米医嘱轰：有哀效时让间在24小时齐以上焰者。骗在医腹生写敬明停绵止时条间后杜失效医嘱手写电脑闪录入执他行踪蝶方彻法人工电脑护士颤转抄总药感品量中心飘药房治疗竞单执行芬治疗护理疑单人工费执舌行停止障医嘱鹅时，谦应把袖相应币的服条药、隶治疗绒等项捉目在匀相关捎转抄投单内扔用红善笔从删内容奶中间第划杠卖注销茅，并器注明惰时间挽。#20字/1富2如:维生冒素C片0.毅1×兔2T.i.d护士奶站中心茧药房摆药盆单输液门单执行坡单电脑吴执行长期广医嘱痰单书距写规切范：医嘱诵处理雷者、防核对胶者签露全名都及时拆间医嘱鸣者在靠同一抹时间户内下滚多条翠医嘱声，签班名是乏在第骡一行削及最比后一葵行，丢中间直用双广点表者示停止故医嘱蚁签名炒同前术前狼医嘱储应用史红线仿截止也；转拼出及现出院宵也应取用红喂线终糊止临时赠医嘱棚：为24小时承以内名的医点嘱医嘱手写电脑炉录入执托行闹方佣法人工电脑护士游转抄调拨暖单中心贿药房注射抓单执行寻治疗执行摔单人工时执排行执行腊后打塑红√护士植站中心境药房摆药拾单执行沉单电脑耗执行执行咳后签它字临时冒医嘱求单：处理少医嘱存者在刑核对会者处腥签名磁，谁需执行笋临时种医嘱歪在执鲁行者贤处签碧全名浪及执唇行时梯间临时补医嘱糕应与援输液急单签诞名及公时间预相符皮试板签看很皮试痒的时直间小夜园班护贫士签哈术前唯通知卷禁饮城食时冒间转出饱不用伶画红棍线，墙出院戴医嘱福应用龄红线秃终止未执舍行的苹医嘱峡应在笔医嘱款后用输红笔透写(未用)大小炼便常现规签铲名请坦不要洋漏签输液词粘贴凡单规很范要恰求：眉栏慕：应用串钢笔属填写首科别点姓名拖及住卵院号市输液扎单：期左右警侧空肯白处沙应再愁用黑摔粗笔楚写清身楚床投号，构要与哑输液桂单的句床号效一致玩，加管床应怜写如A0铁1；皮试应用脱黑粗帅笔再令写一宋次核对碰者签粥名：主班拨与治妈疗班艺、主妹班与郑夜班瞒、夜线班与穷夜班嗓之间柄，核剑对完绿医嘱顺后应透及时艘在输窃液单蚁核对你处签拉名及嗓时间嫌；治疗习室输于液单激：应在药早晨件加药悄前核盗对后析签名患者俯输液荣单：由操权作者侦在静赠脉穿绑刺时岭输注葡第一反袋液斑体后晕放在卵患者妈处，乌签穿匀刺时群间、忆打钩惧及签腊名更换衣液体期时签此更换脸的时蒸间、饰打钩璃、签嫩全名特殊慢用药俘如白串蛋白臂等，哪输液薄单上毙要有描患者厘或其撒家属辅签字欠费逮或拒丝式绝执预行的磁，应腹在输容液单橡上写引明原坛因，赔并让被患者州或其改家属喷签字绪，粘茂贴到晨粘贴涌单上治疗而室输口液单违：第一该步液巡寿体要电有操寄作者脉签核宁对完寸药出侍治疗魂室的乌时间加药运后要瞧在药阴物前鼠打钩谨并签横名输液很单签先名字楚迹工锈整，饶用蓝肤圆珠演油笔忘签字输液陡单粘验贴应渣整齐胃，按味时间打上下抽排列民，及伞时换晨页粘渣贴，杯放入叶患者饱病历顽夹内青霉裂素类药物眉要操密作者煌和核肝对者双签名皮试谅注明柄做和娱看的申时间搅，并成签名欧，同尼时标据明皮退试的呜性质闯，在仅输液主单右幅上方歉再次州标注粗，及疼时在耀临时队医嘱兆单上域注明晋皮试抚性质客并签看的时字间，凯如阳狡性，检应用开红笔醋标注醒，并麻在微主机患钢者信陡息上纱标明浊皮试胃性质更，及呼时填坚写阳嫁性记许录单临时站输液妥单执宝行后塌及时箱在临仆时医周嘱上慕签字停用翁青霉暂素类破或头阅孢类浆抗生拍素，肯及时累取消于皮试若信息（三符）护骄理记唉录单包括一般北患者秩护理育记录壳单危重衡患者榨护理碑记录替单护理雷记录渠的作嗽用：保护铁患者昼的利至益，逢规范歌护理古行为客，为吓患者勤的诊前断、星治疗济、会惕诊提辉供依恭据。夏保护次医护耽人员讯，作名为纠熊纷时键举证完的依膜据一般坛患者啦护理罪记录提：是指蓬护士俯根据养医嘱代和病聪情对本一般上患者营住院趣期间超护理软过程冠的客撇观记驱录，内容球包括非：患者画姓名颗、科纸别、糕床号俩、住替院号诊、页鹅码、况记录疤日期偏和时拌间、芹病情旧观察巾情况冤、护炕理措狱施和炎效果前、护薯士签亡名等如何踏确定勒使用坡何种私护理宣记录际单：特级共护理副的患振者、追一级奋护理办并有畅危重叼医嘱摘的患迈者，董用特掠殊患刷者护漠理记灭录单即下胶病危额、病旬重通拿知、自监护贱室患托者，使其余垃用一缘瑞般患修者护劳理记闭录单护理吸记录身的书的写频连率如访何确融定频率然应根槽据医浸嘱和伯病情一级牧护理倚：病淘情变尺化随副时记帮录，滴至少口每天淡次记因录一疮次二级短护理乳：每劳周2—虑3次三级必护理厌及慢津性病高的患爱者：报每周握一次要求渐：（1）日赢期、刷时间嗓用阿伟拉伯若数字棋表示堤，年字和月典日分呼两行既书写悄；月敏日之悲间顿希号相析连（2）适用已于一薯级护沙理以逢下的饮患者清（包踢括一叛级护赵理的皇非危阿重患折者）（3）首员次记乒录应未在患刚者入复院2小时糖内完申成，6P膜m至次具日8A百m入院炼的患砌者应王由当仪班护垃士当兆班完己成（4）记录日内容添应将连观察填到的拍客观租病情著变化兆及所念采取遭的护删理措地施、悲效果荷依日猜期时拴间顺纵序记混录下烟来（5）术烫后护怠理记驰录，贝手术扛后连忽续记残录四值次，损直到双生命际体征闷平稳荐，每蛮次记缺录必盐须又T、P、R、BP的情海况。办术后绑每班拼记录鸣至少1次，发根据顿病情叹连续档记录3天，胁病情量变化向时随樱时记测录（6）记触录后罪护士卷及时款签全锅名（7）因凑病情只变化荷，医瞒生下丛达病贪危或遍病重确医嘱毙，应迈及时细用危软重患魄者护至理记壤录单沟记录蠢，终水止一条般患料者护蜓理记撕录一般支患者搬护理惠记录鸽单的围组成老：入院妄评估衡，健卷康教吼育记广录单筹、住含院过浅程记忘录,转科捉（转零出、狸转入剥）记神录，医出院纯记录首次旺护理哭记录世书写绳要求拖：新入菠院及尘转入蛮的病滋人要压记录射入院盼方式琴、诊地断及膏一般慈情况劣和处技置要钢点，速应在得本班呆次内辣完成竿记录首次脂记录才的内治容及程层次数：1、入出院时参间、兽入院郊方式杆、诊测断2、主灶诉不念适症轧状3、生食命体个征4、护蕉理查扫体获树得的饼阳性舅体征5、生种活自舱理情经况（维包括葵异常棍情况兄或残款疾）6、护链理级罚别7、医域嘱饮络食要物求8、治久疗、折护理刑措施狸实施插情况科及效使果9、重晕要的料告知皂项目资、效汇果护理夕记录株规范磁样例12、4事5砌:3宁0p不m于5：10平车遥推入拐病房种，诊拥断为仔“冠暮心病茎、高全血压3级（便极高岛危险华组）险、心亭功能Ⅲ级”窝。右手补背有一建静脉队留置与针为任急诊查带入党，处重于急第诊带寇入静释滴5%启GS讨25搞0m躬l、硝骄普钠30芽mg，30适ug盆/m自in输液辨中，先液体侄余20始0m誓l。自盟诉“脑喘，华呼吸勤费力南，不郊能平始卧。俩”T3展6.住0℃，P1到10次分渐，R3吧0次/分，Bp矩20斤0/卸11敞0m瓶mH稳g。口凝唇发挺绀，凝双下躺肢轻欲度指贱压痕克。Ι级护娱理，块低盐能低脂聪饮食煤，吸姑氧4L蓬/m注in，取痰半卧搞位，明心电锤监护多示:窦律锣，心淋率11裙0次/分。然硝普紧钠调凭至50味ug秩/m俗in。行床心电犹图检增查，距采血柏标本康急检柱肾功悔。告知爸卧床粥休息豪，在肾床上修进食绿、洗具漱、泡排二浓便，片体位扮变动快不宜斤过大拍，应汁用硝惧普钠革相关巨知识砍，患渡者及训家属胁表示曲了解不规翻范案虚例2、4正5:拉30强p转m以“米冠心抬病、孕高血盐压3级（亲极高善危险助组）堪、心常功能Ⅲ级”希为诊边断入袋院。胁右手悲有一投静脉棚通路谋，静姿滴5%并GS扣25肯0m团l、硝奶普钠30咸mg，30仿ug贞/m济in，入芦病房亭时液深体剩蹲余20死0m吐l。口晶唇发即绀，希双下挽肢轻校度指浇压痕泼。自袜诉喘秩，呼巩吸费历力，溪不能谎平卧著。T3励6.贼0℃，P1积10次分精，R3怒0次/分，Bp代20方0/索11验0m躁mH尾g。心潮电监身护示:窦律双，心想率11阁0次/分。键采血完标本姥急检盛肾功春。Ι级护献理，障低盐友低脂糠饮食瞒，吸停氧4L聋/m丘in，取歌半卧赌位，宇硝普遍钠调步至50兰ug咱/m膏in。行屈心电除图检趣查，滑指导与卧床快休息酬，应京在床喉上进弹食、丢洗漱返、排偶二便杆，体赢位变蝇动不斑宜过帖大，退应用休硝普震钠相侨关知野识，荒患者袄及家潮属表缠示了酱解。存在薪问题:未记恐录入栏院时哨间；耐未记限录入盾院方取式；谎内容纷层次浩不清肾，混娱乱首次桥护理详记录覆规范稼样例210、25穗9脾am于8：40扶入记病房荡，诊乐断为希“胃映溃疡绕”。像既往亮胃溃陡疡病烛史5年。本自诉喝胃部槐烧灼叶感，昼伴恶杂心。T3堪6.碍2℃，P7造2次分酷，R1脉7次/分，Bp圈10吨5/娇70版mm现Hg。Ⅱ级护爸理，解普食谜。指念导卧蔽床休庄息，败进行缝入院率宣教扬，告箱知留蚕取血酸、尿联、便迈标本为的注着意事达项，幕患者序及家节属表呢示了丧解首次夫护理怒记录贡规范讨样例37、18晋9像am于8：30平车笑推入愤病房夹，诊俭断为斤“脑怠出血瘦”。馒呈浅厨昏迷巧状态煌，躁瓜动，戴双侧水瞳孔民等大鲁正圆旗，直捎径3m卡m，对油光反盛射灵窗敏。些左侧茧肢体狡肌力Ⅴ级，良右侧致肢体腿肌力Ⅰ级。北心电详监护后示：哭窦律旬。特豆级护果理，诉禁食蛮水。终吸氧3L僚/m惹in。在征丑得家助属同桌意后围给予追约束场带约沃束四秤肢。行柏术前低准备鹿，头鼻部备焰皮，谁采血吃送检宪。硝涛普钠笼以10剧ml档/h输液晃泵中燃滴注首次提记录非中如爸何书算写现帐病史原则于为现堡病史法与病躲情发装展有邮必然判联系漫的写傅，没或有则校不写浮。如枕：药冈物中见毒的再患者骨，经乡丰急诊太洗胃软后入爬院；上心梗储患者胖经急侍诊心搬肺复固苏后雹入院滔；肠弟梗阻圾病人妈，1月前所在某笨医院糊做阑容尾切敲除术演，呕墙血病堵人在摆家呕走几次翼，量杂多少重要松提醒僵：护士娃必须腊与病仪人沟厘通，偏了解兽病情藏，再蜓做记里录住院阳过程溉护理泰记录称：针对掌首次船记录咏中患毅者健馋康问快题的保病情猴观察毙、治象疗、调护理围措施樱及效祥果病情镰变化和时患垦者的功主诉逼，发舱生变榆化的唇生命偿体征昨，护概理查迎体获冻得的到阳性爬体征瞒，针柏对病枕情变狠化采瞒取的犯治疗轰、护每理措开施及肯效果重要修的健镇康教荡育内山容、链效果样例倚：10、30的11掀pm脾2训0:惕50自诉鸦心慌照、气磨短加娇重，P1堡55次/分，R2御6次/分，Bp每90循/6忧5m扁mH茧g。给无予5%泊GS毯20皂ml、西需地兰0.拐2m凉g、喘羡定0.学25蚂g以60戴ml塘/h静脉蚁泵入葬，沐退舒坦4m暖l静注看，安慰属患者赢不要事紧张候，并画告知纸药物骑的作父用，逢已了幅解。21：30自诉拜心慌巨、气挥短改弃善，撑仍咳星嗽，肃咳痰殃费力汁，排尿20蹦0m指l。P1虚21次/分，R2谱3次/分，Bp架10评3/缺73外mm侧Hg，Sp著O2对83绝%。告知莲叩背甲排痰核的意乌义，浴协助跃叩背健排痰融，咳聋出黄则痰5m枪l。现自畏诉无剧心慌糕、气科短。翅安塞贿玛组足输液塔结束昼。给悟予雾评化吸劫入，炒告知湾雾化亩吸入岸的作版用，屈患者状表示径了解护理坡措施护士氏独立温操作歌的：给予限的卧辛位、荷皮肤蜘护理沟、口火腔护效理、恰会阴报护理纪等执行转医嘱伪的：根据志医嘱叫所执筛行的单护理婚、治瓶疗措梨施合作需的措竭施：气管宰切开后、心搞肺复红苏、油换药己等效果减：患者娘接受俱治疗测或护结理后淹的反锤应结犯果,主要蓝针对废患者申的健埋康问区题采撑取措坦施后亡的效伯果观腊察，逆记录逼应是咬客观绒评价有，忌用转主观喂判断叛语言描述精治疗冠、护帜理效击果。纷应用秧患者浸的自博我感呜觉的登变化较、生御命体抽征的染数据议、观溉察到素的症升状、垄体征糠的实喉际状腰态健康挨教育脚：常规偷的宣并教，不昌记录剖具体微内容嘴，只顺写宣桑教的磨项目对有不安选全因膛素的患个者进狡行教杂育指庙导应较记录对特尺殊检洗查、手造术、云特殊年治疗供、护之理措辣施、爆用药灿记录脂“进脾行告催知”特殊嗽宣教项目柄需记返录宣州教对里象及丹患者秀或家抱属对接所宣廊教的故项目厕掌握伤情况特殊泛告知项目产需让喜患者效或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