慢性乙型肝炎的治疗

慢性乙型肝炎的治疗中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎的总体治疗目标慢性乙型肝炎的治疗方法抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化对症治疗抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗持续病毒复制是慢性乙肝

病情进展的主要病因HBVDNA水平与肝癌的相关性ChenCJ.JHepatol2005,42:16(A35)testoftrendp<0.01(台湾队列研究:3851例HBsAg阳性者经13年隨访)1.000.960.920.880.840.800123456789101112生存分布函数生存时间(年)HBVDNA<103

cp/mL肝癌病死率与基线HBV病毒载量关系低水平HBVDNA1.6x103-<105cp/mLRR=1.8(0.5-5.8)高水平HBVDNA>105cp/mLRR=9.9(3.2-31.0)ChenGetal,55thAASLD,November2004,Boston,MAPoster1362YangHIetal.NEnglJMed.2002,347:168-174.

.肝癌累积发生率(%)0HBsAg+HBeAg+HBsAg+,HBeAg-HBsAg-,HBeAg-1243567810years9024681210台湾对11893例乙肝病人的长期随访,研究HBeAg和肝癌的关系HBeAg和肝癌的关系肝硬化例数

%/年1.LiawYFetal.Hepatology1988;2.LiawYFetal.2005;3.Hsuetal.Hepatology2002;HBeAg(+)1 509 3 35 2.4

(+)(+)2 134 6.8 3.5(+)(-)2

74 6.8 1.5HBeAg血清转换3

269 8.6 21 0.9状态例数随访(年)HBeAg转换可以有效减少肝硬化的发生率血清HBVDNA水平与肝组织病变的相关性基线HBVDNA水平,

log10copies/mLlog10HBVDNA中位数的降低

组织学活动度（HAI）在未经抗病毒治疗患者中，HAI与HBVDNA的相关性(r=0.78;P=0.0001)在经过抗病毒治疗的患者中，HAI与HBVDNA改变的相关性(r=0.96;P<3x10-6)Mommeja-MarinH,etal.Hepatology.2003;37:1309-1319.对26个前瞻性研究的回顾024681012024681012–2–101234512345HAI评分的中位改善抗病毒治疗的一般适应证HBVDNA≥105

拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；ALT≥2×ULN如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；ALT<2×ULN肝组织学：KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死

具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBVDNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗(III)

应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常抗病毒治疗的一般适应证抗病毒治疗应答单项应答时间顺序应答联合应答(一)单项应答

1．病毒学应答(virologicalresponse)：指血清HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测下限或较基线下降≥2log102．血清学应答(serologicalresponse)：HBeAg转阴或HBeAg血清学转换HBsAg转阴或HBsAg血清学转换3．生化学应答(biochemicalresponse)：指血清ALT和AST恢复正常4．组织学应答(histologicalresponse)：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值抗病毒治疗应答

(二)时间顺序应答1.初始或早期应答(initialorearlyresponse):

治疗12周时的应答2．治疗结束时应答(end-of-treatmentresponse):

治疗结束时应答。3．持久应答(sustainedresponse):

治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发4．维持应答(maintainedresponse):

在抗病毒治疗期间表现为HBVDNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，或ALT正常抗病毒治疗应答

(二)时间顺序应答5．反弹(breakthrough):

达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBVDNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高有时也指ALT和AST复常后，在未更改治疗的情况下再度升高但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高6．复发(relapse):达到了治疗结束时应答，但停药后HBVDNA重新升高或阳转有时亦指ALT和AST在停药后的再度升高但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高抗病毒治疗应答（三）浮联合泻应答(c症om暴bi铸ne悼d浑re如sp搂on咳se艺)1．完全跃应答(c惑om悉pl糖et宴e滋re努sp慈on猎se矮,策CR谁):HB钥eA共g阳性什慢性盟乙型塘肝炎罚患者角，治视疗后AL暴T恢复限正常，HB桥V禽DN谊A检测育不出(P孔CR法)和HB合eA变g血清山学转涂换HB绑eA栽g阴性杏慢性菜乙型数肝炎乐患者兽，治删疗后AL浇T恢复算正常砌，HB菠V喇DN叙A检测锯不出(P这CR法)2．部直分应嫁答(p浓ar竭ti育al芽r俗es暂po授ns远e,墙P奇R)煎:介于棕完全浓应答扮与无诸应答叉之间订。如HB援eA喷g阳性榜慢性盆乙型村肝炎字患者却，治骆疗后AL厌T恢复惧正常，HB咸V踏DN横A步<1于05拷贝/m融l，但无HB店eA保g血清拌学转疯换3．无鹅应答(n董on蔬-尝re断sp抽on凑se外,堪NR匙):未达侄到以酿上应笑答者抗病窜毒治绿疗应我答恩替左卡韦干扰因素治旱疗慢闯性乙链型肝需炎普通干扰迹素研聚乙筒二醇路干扰赛素Wo冲ng关,皮DK门H,汁e舅t方al亦,发An右n岩In愁te必rn梦M论ed些.抱19南93赖;夫11忽9:科3丢12灿-3献2337托%33施%8%2%17稳%01020304050HB援V莫DN嘉A<1忍06拷贝/mLHB蛋eA阶g消失HB训sA绩g阴性干扰电素未治驰疗12款%对15个RC服Ts的荟抗萃分柔析(8叠37例病哀人)IF链N预5俱to挥1叛0帅MI绪U每周聚三次宵，4至6个月普通-干扰坐素治恩疗HB苦eA光g阳性慢乙妄肝荟滔萃分生析病人初比例％患者(%崇)12猎%Di嗓B涂is傅ce涌gl乖ie1Fa认tt牧ov巡寿ic赖h224还%19过%4.灶5–显18榆M私IU爽f嘉or慰1捞2–膊52总w致ks2-膏12城m铅on记th胸s尽f/烟u44未%26窄%17员%白种赛人Ya则lc雾in3Al蛛ex久an默de幕r4Yu停en844瓣%Ov齐er绞al瓣lra阔ng计e22辟%2520爆81716237942少2Lo损k6541.遣A义m毫JGa划st敌ro踏en好te宅ro托l19惕93朵;绕2.卧JHe亏pa闹to郊l19驴89摇;海3.Cl跳inIn归fe絮ctDi份s20区03遇;4.靠L痒an麻ce酬t背19纤87遍;狸5.巴J使VH缝1届99妙4;浙6瓶.蛛La葵nc土et棉1净98屈8;耐7接.粒Ga扰st茫ro裹en乳te爬ro董lo攀gy霸1万99努2;昆8姐.He伶pa仍to两lo帜gy20径01Lo仪k72.津5–倡10挂M惰IU椅f温or妹1阁2–格24萝w赌ks6修mo庄nt酷hs夫f尝/u亚洲旗人12层%Th舍om顺as533毫%普通-干扰除素治厦疗HB层eA掩g阳性慢乙啊肝HB万V提DN脉A捕-n吸AL谎T两者牛都应底答HB料sA误g渣-干扰乱素6-宵12个月对照科组28刻%29秋%24哈%2.5%10沈%0%0%6.部4%02040普通-干扰姨素治浮疗HB奥eA男g阴性慢乙秀肝荟孔萃分良析Ha睡dz贴iy嚷an逐ni魄set侮a其l,野JHe器pa保to触l19先90遭;厘11植:仔S1倚33衔-S驳13屑6Fa纺tt雁ov骆ic筛het巧a染l,He烧pa橡to馋lo母gy19疤92民;灵15止(4甩):对5贩84亭-5触89Lo完ket弓a穿l,磨G锦as静tr擦oe扩nt逝er祸ol摘og傅y叼20首01勿;1狂20纠:1挡83溉5Pa脾st圈or稼eet仍a谁l,隆JHe退pa拼to好l19至92尿;劣14劣:计22傲1-婆22圾9La焦mp栏er莲ti续coet翻a烛l,He抢pa禁to插lo骡gy19固97众;岸26灯(6贷):党16拨21辈-2生5患者%84Ni挑ed肌er隔auet故a榴l.糟N悟E延ng但J连M还ed晋1窃99荒6病人艘生存隶率无并发上症患益者的孔比例月月1.隙00.按80.水60.碧40.港224364860728412243648607212IF贺N治疗蓬获得HB膝eA陆g清除1.后00.者80.梅60.肥40.艘2IF奶N治疗厌未获筛得HB阁eA私g清除P=0浓.0去04翁*P=0架.0屿18哪**Ac圆co抖rd牛in苦g铃to封t细he弱p舅ro该po盈rt南io搅na般l窝ha周za株rd祥s密mo厘de瘦lIF蛛N治疗奥后取予得HB尝eA证g血清猎转换对临傲床结豪局的化影响Ad筝ap圾te头d烫fr海omPa提pa挤th丢eo再do扯ri转di悠set钞a倚l20蒸01年年4681012142IF钳N治疗忙，持劳续应袋答(S径R)未治刷疗IF棵N治疗俱，非号持续碌应答SR与未SR相比叮，P=0猴.0摧27SR者与按未SR者相至比，P=0痰.0励19SR与未SR相比殖，P=0放.0宋48SR者比勤未治漆疗者定相比津，P=0蛾.0榴124681012142存活患扣者的慈比例无并发位症患鲜者的维比例1.辰00.炕80.沉60.忙40.竹21.涛00.席80.率60.栏40.绢2IF秧N对HB习eA唤g阴性宣慢性蛇乙肝概患者获得雕持续集应答撑后的方远期娃益处干扰够素具乞有长葛期的坦疗效IF曲N治疗尊后HB缎eA好g清除奋者随访4~从8年80桐%~排90拿%维持直应答继HB铺eA奴g消失剃后，顺可出潜现HB站sA控g血清柿学转异换肝脏棋失代析偿者娘显著庄减少存活叶率提巾高la熟uDT末e恭t谁al冷.盯Ga特st下ro务en艘te黎ro迁lo痛gy手1候99绞7,次1龙13透:1帮66扛0Li煎n东SM针E立T塔AL灵.He互pa提to砌lo批gy19筐99您,葡29注(3位):钥97甩1聚乙坚二醇论干扰糠素Pe削gy睛la非te棒dIn航te肃rf阿er楚on窄sPE凤G舞(4她0k暑D)梦I们FN-2珠a沫(P太EG蚕AS本YS®)PE懒G息(1内2k脱D)时I岩FN-2连b初(P讨EG股-In此tr灿on®)（乙导型肝捐炎适权应证姻尚未加获批班）25辰%39阿%35简%33欢%26害%35猛%IF冬N果4.匙5浸MI拴Uti裕wPE划G-浓IF楚N拾a-东2a厉1崇80客ugqwHB摊eA界g转阴同率(%暂)HB唉eA肠g转阴挑率PE滑G-绸IF对N-2哗a和普弟通干制扰素厌治疗读比较n=炼46n=挂51n=笨51n=子51HB抽V蛇DN瘦A转阴蔽率AL慨T正常咐率HB蚊eA箱g转换岭率25峰%25翼%n=特46n=乏46n=赶51n=血4612朋%28多%24械%†获得蚁应答雪的病沾人*阴(%蛙)PE组G-滤IF骡N-2吧a治疗慕的联合谱应答哈率*显著酸优于普通下干扰雄素4.播5缺MI跳UIF拢N-能2a18车0gPE族G-区IF稿N-2回an=升51n=刮46所有某剂量私组n=古14决3†P=0抓.0柳36*治疗闭结束贼后24周，HB暗eA晨g消失印、HB混VDN适A低于散105，并过且AL县T恢复火正常Co讯ok要sl脸eyet义a缩慧l.诉J咱VH堪2蔬00雄3PE笼G-业IF仗N-2厕a治疗48周，辫停药24周结浙果32络%19拘%HB姻eA士g血清肌转换刻患者(%辱)聚乙笑二醇橡干扰撞素-2兄a+安慰草剂聚乙累二醇谨干扰唐素-2研a+拉米混夫定拉米顾夫定27赤%27烧127属127吧2P=0兄.2荣32(O赢R押=坟0.刻8)P=0杰.0于23(O并R睁=拒1.备6)P<0坟.0叠01(O抢R纸=荡2.马0)La陪u顾et献a羽l.贴NEn树glJ辜Me水d科20尖0532乞%22魄%HB悦V庸DN火A映<1基00蓝,0铃00侧c呈p/mL患者(%练)聚乙刻二醇梨干扰腐素-2柴a+安慰溜剂聚乙训二醇查干扰缎素-2著a+拉米捐夫定拉米至夫定34完%27集127话127芽2P=0育.6欧52(O们R=医1.弹1)P=0次.0恼03(O置R=译1.撤8)P=0场.0滩12(O色R=超1.炊6)HB炕eA锤g血清希转换飘率HB袋V善DN养A抑制慕率HB议eA悲g血清盆转换素率(%脾)37仍/7滔020屠/5狡653啄%36皮%31某%24帜/7之841将%37态%28醉%基线AL涛T和HB器V嫩DN摸A水平今对PE诊G-搏IF疑Nα破-2馒a治疗掀的应痛答HB旧V谢DN第A仰灭9眨lo料g霸cp冒/m屋lAL颗T烤>鸦5倍PE晚G-咳IF震Nα凤-2匠a+溪安慰岛剂PE挎G-笛IF史Nα探-2嗽a+拉桂米夫这定拉米表夫定La蒜u漠et蹲a幅l.蚂N扩EJ格M拢20蓝05塘.3辫52盛;2幻玉6:屡26静82煌-9腰5.24竭/5打825威/6柔713症/4宁7PE议G-坡IF峰N-2初a和普通弹干扰踢素治江疗HB碰eA杨g阴性坐慢乙恒肝比君较Pa矮ti甚en赵ts豪w亮it拳hHB己eA躬gse林ro璃co饭nv圣er菌si玩on(%礼)AL近T正常59稠%HB耍V叹DN功A转阴43慰%28淋%29捡%Ma也rc专el环li连net鉴a兄l.差N争E宿ng序J宫M获ed签2猫00挽4PE递G-碑IF沿NIF梅NPE筝G-冰IF衡NIF闻N59押%44版%AL后T复常(%掉)聚乙睡二醇炸干扰消素-2袍a+安慰闹剂聚乙命二醇恩干扰良素-2福a+拉米砍夫定拉米粱夫定60伤%n=岩17袄7n=梯17瓦9n=烈18幕1P=0斧.0墙04P=0.915P=0.003治疗击结束覆后24周喷(第裁72泽周)Ma允rc谅el筛li裤net默a膜l.咽N采E海ng锅J简M慌ed滥2歉00油4HB梳V躺DN倡A<届20嗓,0涝00拷贝/毫升(%诉)17驳717悲918加143气%29抄%44积%P=0券.8伞49P=0慨.0述03P=0倦.0恢07聚乙辞二醇防干扰屋素-2借a+安慰坐剂聚乙爬二醇钻干扰个素-2箭a+拉米忧夫定拉米风夫定治疗聋结束妻后24周愧(第72周)治疗48周，热停药24周后02040608017绸717跪918终159蛛%44斯%60确%PE浆G-魂IF胸N-2熟a治疗HB赏eA亚g阴性幻玉乙肝1年兽获得板更高密的AL许T复常亚和HB加V暑DN誓A抑制获得HB蠢V继DN例A应答*的HB电eA锹g阴性防乙肝劣患者可维揪持HB葬V看DN遮A的长亮期抑炒制叛（至亿停药后2年)10绳0,参00晶0捎cp川/mL10萍,0腰00的c绪p/mL周数HB厚V浩DN扭A中位骄水平(l侦og10cp唱/mL)治疗厘期随访叉期长期构随访23456789-401224364860728410汉011趣412浮814恶015硬2*A扇LT市n颗or费ma律li铺sa胖ti兴on粗(己≤3截0摸IU茧/L娘)交24木w曾ee哪ks镰p遍os某t-巴tr姑ea否tm叠en苦tMa当rc闷el想li叠net炎a掀l.询E抄AS岩L运20翅06呆p包os六te塞r筛选鞠期PE反G-杜IF踪蝶N-2缠a治疗酿获得惠应答仰*的敞患者可提亭高HB期sA币g血清匪转换气率Ma霉rc猾el拍li疤net鞠a战l.迎N材EJ竟M猫20待04你;3掩51葡:1宴20绿6–17La分u悔et祸a射l.门N亏EJ察M.生35炸2;禁26外:2匆68塑2-渗95*HB暂eA懒g阳性鼻乙肝疑：HB织eA葛g血清显转换爸；HB暖eA撑g阴性择乙肝胜：HB糟V跳DN瓣A和AL房诚T联合带应答52周治匪疗结杀束01020304050PE起G-宜IF垦N屋2b应(口n=累13催6)PE诉G-颈IF汽N动2b荷+料L斜AM骗(锻n=俭13饶0)%22旨%25秘%P=辽0.据5278周随朽访结位束29狭%29盒%P=插0.迁92Ja混ns堤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ANC≤1.0×109/L，PLT<50×109/LANC≤0.75×109/L，PLT<30×109/LANC明显降低者IFNα减量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量停药。可用G-CSF、GM-CSF精神异常抑郁最常见妄想症重度焦虑精神病治疗前应评估患者精神状况治疗过程中密切观察出现症状用抗抑郁药治疗症状严重者，及时停药。自身抗体产生抗甲状腺抗体，抗核抗体，抗胰岛素抗体多数患者无明显临床表现，临床症状严重者应停药。其他肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎停药Ho毅of夸na惨gl交eJH秤.正NEn饥glJ絮Me攻d穴19照97质;包33粉6:要34趁7-仔35胳6干扰尊素治约疗的摸禁忌滋证绝对禁忌证相对禁忌证妊娠精神病史(如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前中性粒细胞计数<1.0109/L治疗前血小板计数<50109/L甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压总胆红素51mol/L，特别是以间接胆红素为主者核苷(酸)类似据物拉米掌夫定阿德括福韦苗酯恩替汉卡韦HB尤sA养g衣壳部分惩双链DN院A拉米屈夫定阿德湖福韦恩替勤卡韦A(惜n)有感飘染性要的HB笼V颗粒(-碰)-茅DN禾A有感学染性清的HB舰V颗粒mR慎NAcc室cD墨NADN碑A多聚桌酶RT被包色裹的前基昏因组mR瘦NA核苷(酸)类似版物的作板用机舱制拉米不夫定(la平mi剂vu道di挤ne)27375456633842656977010203040506070809012345疗程废（年民）HB研eA骆g血清辩转换患者劣(%绵)AL沙T1UL患N说(n眼=优4升1)AL坑T2UL幼N痛(n山=编2席6)拉米膨夫定猴治疗HB灾eA罗g阳性赌慢乙菊肝5年结拿果Gu皱an烦,美et未a堪l.寇2棋00奋2拉米强夫定须治疗HB逮eA既g阴性捧患者4年Ga田ia怎e夺t医al球.腿Al政im界en秋tPh井ar辩ma们co枪lTh爪er.查20贷04殿;浸20惨:浴28经7.0患者%月22744294n剃=836660398344059010笼012243648病毒学应答病毒反弹755025N坑=衫940/秆7肝癌应答投者中疾病葬进展妥患者慎的比赔例月安慰挡剂(n宇=2耍15祖)IT秃T人群拉米专夫定(n古=4光36情)p=议0.欲00发1拉米储夫定安慰距剂P=坦0.淋00宅121然%9%Li辱awet变a束l,NEn柿glJ妖Me饶d袖20稳04祝,3扒51倒:1愧52泳1-减15毯31五.拉米渐夫定魄延缓贯了肝俯硬化纳患者吼的疾恰病进臣展安慰渐剂(n吓=2诵15长)拉米碗夫定(n舞=4歼36息)诊断HC远C的比帝例诊断阅时间泳（月略）拉米俱夫定安慰锁剂P=爷0.尼04起7不包饺括第疤一年指的5个病吹例:炕HR热=0俩.4摔7;龟P辉=0绪.0钓52Li剥awet自a瓣l,NEn千glJ您Me移d遮20介04予,3黄51晓:1话52艘1-富15外31乐.拉米屋夫定妻应用翁降低及了HC缩慧C的发另生5%10伟%024681012048122028364452治疗决时间莲（周）血清HB菊V用DN掏A(p锯g/mL)00.谦51.氧01.叼52.雄02.烦5血清AL滋T(xU湿LN)AL擦THB蛛V穷DN僻An=伸30n=强19Pe殿rr控il镰loet陪a圈l善19惰99终末难期肝踢病应后用拉米桥夫定治疗则的效所果胆红赢素(xU庙LN)1.岩01.丝式21.梢41.画61.训82.泻0048122028364452治疗顷时间伙（周）-1办0-50510白蛋慎白(%变化)n=罩30n=河19Pe陶rr浆il堡loet倍a婚l甘19哑99终末致期肝削病应个用拉米充夫定治疗扎的效储果野生蚁型(n贫=2雄21韵)YM洪DD变异(n藏=2悟09纱)端(4窜9%框)随机课化之浆后的雾时间(月)0510152025061218243036疾病岂进展的患跑者%安慰纵剂(n长=2滑15柄)YM叼DD变异野生漠型安慰眠剂5%13祥%21柄%Li滨awet犹a披l,客N菠EJ戴M斤20乓04拉米刃夫定遍长期宋治疗全可延举缓疾斧病进障展阿德钳福韦演酯(ad泳ef占ov顿irdi冬pi掉vo芹xi敲l)阿德共福韦需酯治螺疗HB霸eA惯g阳性慢性假乙肝Ma骡rc巡寿el丽li灭nP挥et集a户l.护2瓦00公4东AA份SL蜡D;映A词bs覆tr爱ac泄t案11烫35AL吐T复常HB瞎V词DN术A坑<傲3肢lo龄g需co毫pi倡es霉/m化lHB互eA圆g阴转HB垦eA孤g血清旗转换(P护CR方法<固10逮00妖c健op读ie雾s/mL)%阿德理福韦温酯治梯疗HB捷eA典g阴性蓬慢性懂乙肝5年研蔑究结鸣果(I呆TT肝)68茧%75盏%71魔%72巡寿%77虑%67借%78班%75饿%02040608010妙0患者(%课)血清HB叼V威DN另A<毙10桨00拷贝/mLAL真T正常哀化治疗谁时间(周)489614奸419版2489614炉419株2Ha便dz吃iy跳an谦ni职set前a们l.绞E造AS叠L租2惹00筛5,Ha援dz京iy或an提ni墨set怖a事l.外A究AS敏LD范2鉴00志5n:叙69英58眠6泄9蓝655564衬53轧64宅5侮9吗5糟567摄%24剖069味%24遍0阿德机福韦螺酯治挤疗4年和5年的休组织给学应豆答Ha沃dz咏iy丛an凶ni或set倾a垒l.碧A愉AS叮LD臭2筒00训5改善无改务变进展0204060801004年(n辆=规2斧2)肝纤柿维化肝脏裕坏死桶炎症5年(n数=鸣2岭4)患者(%线)阿德赠福韦垄酯治章疗4年和5年Kn置od屡el衬l坏死传炎症责评分少较基略线下莲降中迫位数晚分别鼠为4.裙5分和5分;Is熄ha荐k纤维劳化评晨分中亭位数侄改变挠两组旋均下巷降了1分.4年(n=们22柱)5年(n=咸24饰)治疗5年时桑超过50%的患妙者出绒现桥旱接纤旺维化轧和肝馅硬化军的改霞善4年和5年队长列研窝究中Is园ha搏k纤维研化评炸分Ha狮dz观iy笨an腐ni麻set情a默l.拦A摧AS掏LD堂2命00恒5.各A导bs怜tr醋ac应t榜72信49时2.020406080012345阿德担福韦眠治疗鹅年数Is伪ha冒k纤维避化评业分下监降≥1分匠病人魔的比著例5年队列4年队列患者,饰%17询/2牵4依(7登1%归)P=宪.0按05郑*12震/2尘2耀(5袭5%刚)‡*Co仅ch贱ra拍n-Ar总mi颈ta啄ge精确傅检验身对5年队接列研惊究随溜时间物变化美趋势‡1名病曾人同筛时接镇受拉铜米夫珍定治海疗.Pe草te胸rs炊M华G染et累a堂l,命G抄as霉tr芒oe唤nt兽er惑ol络og古y修20请04得;绒12窗6:信9炊1-滥10症1*到p<经0.宵00垒1与拉轻米夫骨定比阿德遗福韦德酯+拉米速夫定*(n=铲20鼓)阿德辣福韦刷酯(n=摆1棒9)腿*拉米青夫定(n=丘19混)治疗问时间万（周绝）081624324048HB尘V热DN涌A改变(lo钳g10co松pi事es很/m尼L)换用佳阿德姻福韦老酯单堪独治停疗的患者盐中37铜%出现AL瞧T升高0.外0-茎3.盖6-浮4.续0拉米推夫定骡耐药汗加用估或换淘用阿宁德福迎韦酯怖后HB粉V节DN爪A中号位改变拉米效夫定纳耐药列代偿车患者侨加用学阿德蚀福韦穷酯9.08.54.09.33.08.3012345678910Lam+阿德福韦酯

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肝组专织学边检查肝组筑织学瓣检查应用阿核苷(酸)类似馋物治垄疗时解的监器测和兆随访无论篮治疗金前HB锄eA近g阳性萌或阴状性，目治疗1年时HB辉V倡DN立A仍未仔转阴快者可辅停药芒观察江，或烫改用体其他或有效耕抗病手毒药冲治疗(可先访重叠类用药1~史3个月)肝硬熊化或拐肝功膜能失绘代偿外病人棕，不雁可轻声易停竿药应用睛核苷(酸)类似绵物治哗疗时涂的监炸测和珍随访免疫衰调节棚治疗粘是慢我性乙凶型肝孝炎治等疗的秘重要奖手段鸽之一磨，但富目前谨尚缺闭乏乙股型肝果炎特庭异性粮免疫才治疗舱方法胸腺惕肽α1副作冤用小缘瑞，使建用安浙全对于观有抗跳病毒闹适应杀证，秘但不丸能耐动受或精不愿卸接受闹干扰酱素和领核苷(酸)类似惕物治赏疗的拉患者勒，有叔条件统可用陈胸腺匀肽11.筐6m庭g，每周2次，筋皮下拍注射谊，疗朱程6个月(II舟-3)免疫艇调节薄治疗苦参怕素(氧化粮苦参塔碱)系我霉国学箩者从娘中药掘苦豆彻子中脊提取膏，已六制成省静脉欢内和妻肌肉慎内注腿射剂教及口厅服制异剂。我国裤的临词床研比究表恒明，搬该药册具有溜改善朱肝脏绸生化僻学指逝标及侍一定被的抗HB洁V作用但其携抗HB移V的确贼切疗结效尚省需进西一步父扩大温病例备数，员进行鉴严格床的多牢中心怨随机歇对照疼临床崇试验挡加以很验证中医捞中药意治疗牵慢性论乙型垒肝炎寸在我浑国应厨用广芝泛，坡但多张数药播物缺遮乏严稀格随岭机对迎照研恶究，段其抗尊病毒政疗效犹尚需舒进一凡步验惹证其他月抗病涂毒药赔物及利中药原治疗不推职荐干扰版素联垮合拉经米夫拦定治匙疗HB匹eA挂g阳性阔或阴码性慢烘性乙屑型肝农炎(I)。对IF岸N、拉米凤夫定停序贯弃治疗哄的效愧果尚舰需进虹一步粉研究(II败-2)不推贪荐拉米稍夫定冻联合抓阿德靠福韦营酯用政于初齐治或僵未发炼生拉爸米夫扰定耐低药突妈变的膜慢性慌乙型才肝炎荐患者(I)有研挡究报衫道，脉拉米掘夫定暴和胸剥腺肽α1的联形合治缝疗可凳提高伶持久怖应答增率，粪但尚需进干一步冒证实干扰膏素或良拉米坏夫定眠与其淋他药梅物(包括娘中草惩药)联合斜治疗翠慢性银乙型号肝炎指的疗搭效也需进截一步塌证实关于生联合幼治疗抗病坏毒治靠疗的选推荐匹意见慢性HB没V携带卸者和踏非活介动性HB泛sA抱g携带申者HB应eA泛g阳性秃慢性遍乙型纸肝炎浅患者HB识eA奏g阴性于慢性缴乙型福肝炎统患者代偿封期乙灭型肝笋炎肝敞硬化塘患者失代做偿期想乙型浓肝炎资肝硬丛化患论者应用淡化疗召和免盾疫抑艺制剂过治疗浆的患五者肝移画植患装者其他中特殊债情况德的处盈理对慢摔性HB脉V携带恼者，亲应动逢员其碍做肝筋组织绑学检凶查，如肝紫组织至学显凭示Kn宇od赔el罪lHA完I个≥4，或≥G2炎症属坏死片者，遭需进狮行抗素病毒削治疗马。如交肝炎匆病变饿不明缎显或购未做肆肝组棚织学爹检查蓬者，努建议舰暂不势进行微治疗对非洋活动捎性HB状sA命g携带椅者一畏般不孟需治坊疗上述反两类惑携带蚊者均对应每3~推6个月表进行西生化圆学、州病毒掌学、莲甲胎嗽蛋白罪和影射像学遍检查继，一拢旦出忽现AL大T阳≥2×晶UL去N，且同捎时HB娱V扣DN形A阳性徒，可必用IF咸N或核耗苷(酸)类似砌物治舅疗(Ⅱ-悉2)慢性HB湾V携带环者和谦非活指动性HB村sA校g携带魄者对于HB圆V饲DN析A定量灶≥1105拷贝/m眼l，AL内T水平柳≥2×述UL陕N者，蜡或AL涂T<辽2×挡UL澡N，但肝余组织腔学显选示Kn争od傻el典lHA产I占≥4，或≥G2炎症券坏死姨者，录应进胸行抗懂病毒蹦治疗可根峰据具好体情挠况和龙患者剥的意耕愿，选用IF添N-(A艰LT水平暗应<1党0×惊UL略N)或核刚苷(酸)类似子物治凯疗对HB劈燕V细DN首A阳性挑但低豆于1105拷贝/m锣l者，萌经监命测病虎情3个月详，HB蕉V润DN与A仍未姿转阴杜，且AL涨T异常寻，则短应抗语病毒俯治疗HB梅eA国g阳性咸慢性械乙型疤肝炎穿患者IF弃N：5MU断(可根届据患必者的才耐受罩情况蚁适当衣调整焰剂量)，每周3次或鱼隔日1次，遗皮下啊或肌艰肉内违注射猎，一外般疗铲程为6个月(I)。有应道答，碑为提签高疗套效亦赔可延妈长疗坏程至1年或更长(II)。应注少意剂臂量及粗疗程魂的个咳体化店。如炮治疗6个月无跟应答贤者，攀可改怒用其疑他抗验病毒佳药物Pe柳gI裂FN-2火a：18区0g，每周1次，舍皮下受注射蚕，疗床程1年(I)。剂量溉应根其据患怎者耐津受性蛇等因倍素决泛定HB粮eA漂g阳性蚕慢性密乙型骄肝炎蹄患者HB坡eA浮g阳性忠慢性血乙型辱肝炎床患者拉米昆夫定:10愈0隐mg，每日1次口打服。栏治疗1年时画，如HB现V支DN嚼A检测彩不到(P搅CR法)或低辜于检深测下擦限，AL晓T复常，HB盛eA童g转阴川但未饥出现恩抗-HB贫e者，干建议翁继续烫用药欺，直醋至HB僵eA航g血清固学转色换，经监吗测2次(每次棋至少虚间隔6个月)，仍守保持患不变美者可稿以停劲药(II)，但停甘药后铲需密刊切监络测肝旷脏生拍化学坐和病湿毒学蒸指标阿德朝福韦只酯：10剑m绒g，每日1次口复服。骨参照惊拉米茧夫定颈疗程恩替脊卡韦筋：0.翠5惕mg技(拉米即夫定撕耐药级患者它为1m碍g)，每日1次口萝服。秤疗程夹参考残拉米净夫定HB察V膜DN速A定量虎≥1104拷贝/m冈l，AL盯T水平勤≥2×扁UL物N者，戏或AL晴T<煤2遣UL榆N，但肝幻玉组织蛋学检驾查显延示Kn臂od徐el嘉lHA网I尤≥4，或G2炎症初坏死葛者，鸭应进届行抗俘病毒疾治疗由于捐难以旷确定神治疗军终点序，因岁此，符应治召疗至欺检测肺不出HB缩慧V贴DN辱A翁(P哭CR法)，AL蛙T复常峡。此名类患排者复驳发率然高，疗程毯宜长眨，至僚少为1年(I)对达纺不到务上述锋标准索者，逢则应炭监测普病情只变化晨，如裕持续HB写V托DN崇A阳性渴，且AL驳T异常傍，也恭应考猫虑抗钞病毒幼治疗(II英I)HB文eA粉g阴性筐慢性之乙型院肝炎把患者因需题要较挎长期匹治疗风，最止好选飘用IF研N(A现LT水平祝应<1露0×伙UL茂N)或阿庄德福快韦酯病或恩约替卡歉韦等慈耐药惨发生饥率低攻的核叼苷(酸)类似驳物治遮疗IF企N：普通IF持N50氏0万IU，每周3次或甜隔日1次，帜皮下钩或肌否肉内掉注射们，疗挪程至颤少1年(I)Pe纹gI闹FN-2俩a：18哄0g，每周1次，孕皮下退注射满，疗辣程至燥少1年(I)HB乡丰eA偷g阴性耀慢性偿乙型碧肝炎肃患者HB舟eA喜g阴性捕慢性蒜乙型林肝炎荷患者阿德组福韦挪酯10筐m艳g，每日1次口竟服，杜疗程扛至少1年。当监厨测3次(每次冲至少陷间隔6个月)挨HB扎V状DN为A检测拥不到(P郊CR法)或低俯于检证测下桨限和AL增T正常咐时可费以停皱药(II权)拉米伸夫定雾：10余0墓mg，每日1次口肢服，叫疗程耻至少1年。宪治疗敞终论点同免阿德芹福韦阶酯(II)恩替祖卡韦漆：0.加5m轰g翼(拉米欢夫定铺耐药彼患者是为1m王g)，每日1次口着服。结疗程笼可参居考阿继德福国韦酯3912151821242730（月）6基本疗程1年评价疗效（至完全应答）巩固阶段HBeAg阳性CHBHBeAg阴性CHBHBeAg阳性者至少12月HBeAg阴性者至少18月监测星（化顿学、灶血清叨学标宗志、HB熊V叮DN邀A）：塔前3月每隙月查男，此门后每3月查疗程威：完世成1年基忆本疗角程后进叉行评丸价，游如达普到完非全应贯答进燥入巩君固阶尘段完全肯应答思最低绞疗程森：HB拜eA粪g阳性CH协B者24月,HB饭eA顾g阴性CH絮B者30月核苷(酸)类似都物治点疗慢粥性乙指型肝努炎的森疗程HB芹eA卷g阳性莲者的宽治疗怕指征雨为HB恶V些DN迁A统≥1蜓05拷贝/m裤l齐(HB储eA沙g阴性买者为HB帜V踩DN凳A磨≥1醋04拷贝/m跨l)，AL赚T正常克或升居高治疗搏目标造是延业缓和碰降低闯肝功蜜能失筝代偿丙和HC蒙C的发颤生拉米项夫定叔：10更0董mg，每日1次口爽服。奥无固蚊定疗归程，后需长皆期应悟用阿德萌福韦毕酯：10宪m傻g，每日1次口胞服。墙无固漆定疗叠程，土需长忙期应虎用干扰应素：因其秤有导悬致肝竿功能氏失代挎偿等落并发世症的歌可能导，应胸十分恢慎重帜如认印为有缠必要江，宜膜从小带剂量否开始沸，根跪据患书者的止耐受别情况屑逐渐姥增加罗到预暴定的悦治疗腿剂量(II梅I)代偿基期乙旷型肝粒炎肝换硬化架患者治疗延指征茎为HB暴V吴DN每A阳性白，AL滑T正常味或升家高治疗杂目标缓是通宏过抑性制病固毒复飘制，精改善银肝功沃能，苦以延赶缓或菠减少畅肝移肉植的乳需求住，但本怨身不饲能改响变终渣末期矛肝硬世化的范最终呀结局干扰居素治垦疗可携导致毕肝衰恩竭，生因此脑，属净禁忌魄证(Ⅱ)对于铁病毒愿复制蚀活跃尖和炎谣症活嫩动的室失代佣偿期笑肝硬钩化患详者，在其绪知情消同意铅的基现础上梁，可给胀予拉涌米夫培定