CRR连续性血液净化

连续性血液净化

ContinuousBloodPurification北京协和医院加强医疗科王郝2pumchicuwanghao起源及发展史3pumchicuwanghao起源及发展史4pumchicuwanghao起源及发展史5pumchicuwanghao起源及发展史6pumchicuwanghao起源及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病命名为连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）更为确切7pumchicuwanghao血液净化溶质清除原理弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption8pumchicuwanghao弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中9pumchicuwanghao弥散模式图10pumchicuwanghao弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小11pumchicuwanghao弥散清除率滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关back12pumchicuwanghao对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中13pumchicuwanghao对流模式图14pumchicuwanghao对流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P胶体]－(Pdin+Pdout)/215pumchicuwanghao弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式back16pu征mc技h末ic茎u误wa堤ng弹ha惠o吸附溶质于吸附派在滤膏器膜上的表摊面、颈或滤编器中美的活核性炭立及吸释附树梅脂上圆，从医而达朽到清症除的枣效果应用及于血尼液灌秆流等够模式牲中17pu帽mc桑h事ic患u族wa伟ng丘ha乡丰o全血机吸附18pu滥mc旱h楼ic狂u川wa寄ng叹ha舒o血浆际吸附19pu轻mc当h火ic似u降wa则ng漫ha骡o全血晃与血热浆对能比优点柿：无刃需分约离血国浆，烦操作帮简单缺点皂：血纯小板切破坏怜，生点物相遣容性家差20pu拥mc束h异ic患u旬wa寨ng充ha盈o吸附赴的清师除率对某仙些溶矩质或沈特定猫溶质展起作丹用与溶猛质浓蛙度关格系不尼大与溶隔质和职吸附惜物质控的化惨学亲宜和力肠及吸宣附面已积有裙关21pu磨mc肤h现ic载u稼wa撇ng妙ha垒oCB妹P临床跨实施建立各血管黎通路血泵管应用血液桐滤过嘉器置换姜液抗凝液体口平衡押的管茄理22pu击mc紧h逆ic芽u束wa填ng恰ha库oCV旱VH连续准性静租脉静讽脉血悲液滤稿过血液跑滤过盗：指嚷血液鹊通过直滤过孩器时肾，大仁部分攀体内扑水分皂、电病解质蹲、中洽小分躬子物赶质通吉过膜库被除狂去，薄然后菜补充量相似颤体积万的液锄体和踪蝶血浆均等有煤用成爸分（经称置汁换液合），准从而汗达到序排出怖体内疾废物寄和过幕多水呈分的缺目的发。23pu什mc括h阿ic者u赢wa链ng谁ha隶oCV馒VH模式凝图24pu娇mc卫h斩ic双u滨wa飞ng浪ha尺o1、建作立血色管通均路首选派双腔塑中心出静脉罗导管际。动醒脉孔宫在远序心端泳，静坐脉孔责在近盈心端看，相糖距2～3毫米谊，血骗液再鹿循环更量小辜于10％。经常用荒穿刺反部位搁有股北静脉沿、颈哪内静材脉、杰锁骨扯下静卫脉。纸一般弹流量50～15讯0m凤l/脱mi预n。其他拆：内番瘘、洪人工趴血管峡、肘巷正中倚静脉充等25pu猪mc谨h吊ic蒜u馒wa篇ng荷ha删o1、建狂立血煌管通裹路CA气VH：建灿立动能脉－院静脉饶通路量。依赌靠动固静脉继压力烤差驱素动血乎液优点承：大宅大简羊化医透疗设每备，幻玉患者榆耐受河好缺点妥：驱俊动压泡低、旷超滤晒量小意、溶绕质清尾除能粉力有调限。职低血辆压病恢人不婆能应建用。锻动脉漠插管坑并发鱼症发买生率虚高26pu背mc乎h权ic奖u伞wa薪ng余ha回o2、血眨泵应榴用单泵供。提葱供0－50沙0m潮l/周mi院n转速咽。如Ga薯mb霜ro膝B湖p－10床旁托血滤略机。翻血泵功、置羊换液旧泵、统超滤炕泵、尿抗凝下剂泵怒等多登泵系贿统，宫多种光治疗脉模式蠢，液证体平杏衡控贸制系输统，省加温孔系统锡。27pu牺mc首h脂ic星u睡wa垄ng埋ha鼠o3、血铜液滤歼过器多用拴中空腹纤维曲型血浸液滤倾过器飞，滤堂过膜漠的滤改过性铸能接悦近肾租小球势基底渣膜滤过碎膜要错求：沫生物慢相容旁性好泽，截驻留分苏子量必明确指（通盯过中乳、小含分子六物质遵），造高通倦量、储抗高扯压，供滤器炮内容弊积较缎小（40～60虽ml）常用类聚酰裤胺膜较、聚舌砜膜苦、聚节甲基辜丙烯期酸甲量脂膜28pu傻mc外h启ic泥u止wa播ng促ha永o4、置仆换液概念羽：滤甩过液加中溶肆质底毯浓度户几乎雁与血定浆相挤等，化超滤脆率增伯加后个，为扮保证搜液体俭平衡摸，需抖补充乡丰与细歪胞外简液相驰似的处液体炒，称网置换剖液。电解坑质成聪分应岂接近蚕血浆致成分无成声品，场需自泼行配窄置，邮个别贷血透饺机可慢以制者备29pu锋mc没h粱ic本u田wa锦ng衔ha屋o实用CV心VH置换铅液配麻方碳酸糊氢钠扁应在挪使用册前加喷入，铺或单宗独加赵入，跃以免扎与钙弱、镁畅形成耐沉淀30pu围mc识h泛ic谢u版wa盖ng列ha态o置换调液离闹子浓如度mE惑p/显L31pu酿mc匙h事ic精u蜂wa左ng只ha崖o置换京液补斧充途复径前稀渗释法棒，在董滤器贝前的姥动脉含管道列中输固入后稀属释法韵，在旷滤器厚后的障静脉乎管道奋中输杨入前稀亦释相伤比后骄稀释宵，可告以降啄低血版液粘腹滞度韵，不兔易发衫生凝挽血，拴但是含滤过坏效率哈低，照置换抢液使顷用量厕大32pu坚mc服h偷ic荒u寨wa蚁ng闲ha痒o33pu猛mc株h辈ic惰u孟wa烧ng叛ha装o34pu各mc宴h仅ic走u封wa微ng队ha填oC后＝SQ通ufC前＝SQ左uf清除塘率比新较Qb删ar刘tQb育ar秤t+湖Qi竞nfC后＝10毙0*且30眼%=深30C前＝30颗*[幸10择0/益(1语00华+3岂0)歌]=贵23C后＝30巧0*蚁30％＝90C前＝30必0*何[3涝00口/(叙30具0+首30幅0)私]=伐15敢035pu焦mc挣h盲ic行u时wa胁ng啄ha踩o5、抗舱凝常规关应用养肝素妄抗凝两法首剂示量10砌00～30甘00跃U，经住动脉床管路惰，此屑后，5～15谣U/牧Kg权/h渔r4个小统时检衰测一端次AP估TT时间冬，使椅延长窃并达隙到正旗常值捎的两民倍36pu熄mc伯h脉ic旬u其wa梨ng戚ha图o其他弯抗凝罚方法体外瓶枸掾仙酸抗掌凝法低分乖子肝渡素前列间环素前列贝环素胸类似逮物蛋白松酶抑曾制剂无肝桐素，确盐水东冲洗37pu柜mc巾h继ic冲u咸wa产ng税ha懂o6、液剃体平倘衡的困管理每小倡时计聪算液烟体平阻衡平衡涨＝同伤期入汽量（趣置换佣液量伴＋静爹脉输胡液量塞＋口摄服量蜡）－慕同期晶出量用（同理期超勤滤液录量＋奶尿量贱＋引忌流量励＋其肌他液风体丢箩失量许）平衡兼量由改医生门根据迈治疗服目的蚕和患蜡者的差循环踩情况摄掌握38pu嫂mc防h谋ic赢u蜂wa秩ng达ha虫oPr竹is冬ma39pu观mc腔h裹ic稼u慨wa莫ng贺ha灶oSC蹄UF缓慢连连续露性超粮滤40pu叹mc拣h都ic赖u流wa前ng届ha输oCV绒VH映D连续明性静合脉静凤脉血松液透亦析41pu貌mc翠h闭ic酱u谨wa柄ng节ha卡oCV块VH戚DF连续闹性静抚脉静骂脉血朵液透室析滤宏过42pu脸mc歼h轰ic凶u恒wa盟ng邻ha店o其他柴模式血浆撞置换竭，高赢容量催血液像滤过HV桥HF43pu妨mc关h塘ic坝u渐wa难ng见ha蠢o其他遥模式连续踏性高俩通量徒透析CH觉FD44pu喂mc冶h垦ic够u俗wa疮ng场ha钩o吸附屑器滤过怎器其他意模式连续挣性血然浆滤情过吸贪附CP决FA血流血浆血浆血流45pu帅mc品h恼ic觉u愉wa扩ng唐ha侨o其他茅模式双重澡滤过滤过搬器2滤过肉器1血流血浆血流弃液46pu边mc班h数ic采u归wa湖ng晨ha回o其他拢模式血液粥灌流活性屯炭血流血流47pu罗mc井h屋ic在u粱wa强ng女ha坚o血球血脂免疫滔球蛋述白免疫希复合聋物白蛋驾白内毒暂素细胞池因子炎性问介质化学训药物胆红呜素维生见素尿素魔氮肌酐糖电解慢质水大分蓄子中分电子小分熊子CB屋P清除坝物质重范围血液芹透析血液捉滤过血液米灌流血浆财置换双重秤滤过血液趋吸附48pu但mc般h拔ic绸u巧wa抄ng誓ha枪o血球血脂免疫捡球蛋淡白免疫论复合村物白蛋亿白内毒稻素细胞奸因子炎性章介质化学勾药物胆红尺素维生振素尿素妖氮肌酐糖电解俊质水大分丈子中分凯子小分虎子CB廉P清除些物质蒸范围血液烂透析血液示滤过血液食灌流血浆线置换双重毕滤过血液秤吸附49pu妇mc吐h杏ic悦u刃wa持ng嫌ha区o血球血脂免疫搜球蛋梦白免疫堆复合今物白蛋存白内毒甲素细胞玻因子炎性创介质化学春药物胆红软素维生来素尿素锤氮肌酐糖电解远质水大分灯子中分馆子小分艇子CB锈P清除歼物质喷范围血液忠透析血液纸滤过血液停灌流血浆俱置换双重爷滤过血液荣吸附50pu蒙mc统h楼ic菊u望wa猪ng钓ha僵o血球血脂免疫帐球蛋宋白免疫损复合笨物白蛋简白内毒愿素细胞悬因子炎性伏介质化学踢药物胆红起素维生蚊素尿素絮氮肌酐糖电解贸质水大分顽子中分非子小分为子CB唯P清除技物质略范围血液害透析血液困滤过血液嘴灌流血浆象置换双重罗滤过血液颂吸附51pu椅mc刃h纯ic戏u侄wa绒ng奋ha裁o血球血脂免疫并球蛋疮白免疫友复合缘瑞物白蛋送白内毒镇素细胞挺因子炎性翁介质化学肥药物胆红凳素维生日素尿素炼氮肌酐糖电解童质水大分粥子中分赵子小分傲子CB让P清除扒物质愉范围血液汇透析血液产滤过血液啊灌流血浆纲置换双重桌滤过血液势吸附52pu尚mc犁h染ic率u件wa蜓ng鸟ha让o血球血脂免疫朽球蛋容白免疫遮复合塑物白蛋敌白内毒鞋素细胞笋因子炎性萍介质化学醋药物胆红熄素维生码素尿素菊氮肌酐糖电解柜质水大分舞子中分庄子小分塑子CB已P清除腔物质甲范围血液案透析血液页滤过血液宽灌流血浆拴置换双重蒙滤过血液苹吸附53pu悦mc蜂h奥ic能u幕wa旬ng日ha灾oCR睁RT与血鹊液透棚析、纳腹膜茶透析皆比较54pu狭mc竹h草ic塑u咏wa尘ng砍ha巴oCB友P的应隐用严重啊感染渐、创氧伤、租中毒率、水凭电解攻质紊疲乱，惑单纯岭依靠桃病因搏疗法族仍存兰在很袍高死贱亡率致病出性介遗质危醒及生争命。陶病因欧疗法森未见母疗效景时已邮死亡应用CB努P，维土持内溉环境财稳定悠，为眉病因才治疗旋创造哗条件狂，争悠取时握间55pu飘mc旬h昂ic箭u此wa愤ng蒜ha框oCB驶P可能配提供罪的临雪床疗踪蝶效无尿获，维指持水发电解框质平坊衡、嫁控制扮氮质艇血症无尿源，仍姥能给疑予药突物及年营养稳定咱血流慢动力销学消除者各类昆水肿控制逼高热调及高茫代谢不断绕清除怨致病咬性物倦质CB贵P的适钟应症57pu弯mc讲h碎ic荣u古wa膝ng烈ha讨o一、谎容量抽负荷浩过多维持纳血液逐透析骡或急基性肾祸功能减衰竭元的患搜者，土合并害充血千性心酷力衰到竭、踢急性亭肺水岭肿少尿误而又浙需要纺大量虚补液肺时，奴如TP龄N、或品各种兵药物较治疗慢性厕水肿宰，如莲腹水壶、肾厕性水览肿58pu申mc座h白ic挎u踏wa羡ng硬ha府o二、猾清除户溶质急性检肾衰伴有增心血幼管功果能障副碍伴有矮脑水数肿伴有称高分故解代践谢有合恰并症需要杜静脉俘营养59pu忧mc茫h郊ic方u事wa法ng洗ha锈o急性蛋肾衰馆透析姻指征实验屑室检铲查血钾>6旦.5真mm陵ol雕/LBU飞N>江80赛mg劫/d奏l或Cr菠>8林mg睬/d华lHC甲O3-<1贞3m推mo玩l/葱L临床舰症状高分竭解代锈谢状喷态无高私分解童代谢酒状态恶，但税无尿2天或笑少尿4天以焰上少尿2天以勿上，涨并伴史有体液斜过多箩，如它浮肿困、肺当水肿爷、胸弄水恶心江、呕给吐神经挣、精趣神症税状60pu栏mc落h饿ic臭u却wa瓜ng告ha仓o三、除酸碱阔和电些解质巴紊乱代谢窝性酸妇中毒代谢谅性碱握中毒高或瓶低钠蜂血症高或碧低钾成血症其他61pu辈mc督h应ic贤u替wa挂ng责ha迅o四、喘非肾阻脏疾那病SI剂RS、AR梨DS、MO膛DS急性纯坏死合性胰籍腺炎挤压导综合敢征心肺于旁路药物滨或毒滥物中遇毒、骄肝性妻脑病降温舟、复恩温CB塞P的并耻发症63pu燥mc蜘h杆ic弟u国wa姑ng爷ha转o技术铲性并请发症血管回通路炒不畅血流花下降病和体虾外循耐环凝敌血管道破连接只不良气栓水、米电解胜质平疲衡障桂碍滤器咐功能茅丧失64pu