病历书写制度

病历书写制度

病历书写是医生在日常工作中常常接触的一项重要内容。一个良好的病历书写制度可以帮助医生更好地记录病人的病情，提高医疗质量，保障病人的合法权益。然而，目前在我国，病历书写制度还存在一些问题，这些问题不仅给医生的工作带来不便，还可能对病人的治疗产生负面影响。因此，建立完善的病历书写制度具有重要意义。

一、病历书写制度的基本要求

病历书写制度应当符合以下几个方面的要求：

1.规范性

病历是医疗记录的重要一环，对于医生来说，病历应该是一份非常详细、准确、完整的记录。因此，病历书写制度应该具备严格的规范性，规定病历的书写格式、内容及书写的规范。

2.保密性

病历包含着病人的隐私信息，所以病历书写制度应重视病人信息的保密，规定医护人员不得随意透露病人的信息。同时，为了更好的保护病人信息，可在病历中使用病人匿名化的代称。

3.可追溯性

医生每次看病应该都会记录病历，这是一个动态的、不断更新的过程。一个良好的病历书写制度应该能够确保病历的可追溯性，能够让医生或者其他病人使用者能够清晰地了解病人的病情、治疗历程等重要资料。

二、病历书写制度中常见的问题

1.语言表述不清

病历是用来记录病人的病情、医疗过程和医生的诊断和治疗建议等信息，因此，病历应该使用专业术语或者是通俗易懂的语言进行表述。而一些医生在书写病历时，由于过度的使用专业术语或者是语言表述不清，导致病人或者是其他医生难以理解，给执业带来一定的困扰。因此，医生在书写病历时，应该使用贴近病人的语言进行表述，让病人更加易懂。

2.书写不规范

书写病历是一个耗时耗力的过程，但这并不代表医生在书写病历时可以任意书写。一些医生在由于匆忙写病历或者是书写懒散导致病历不规范，如字迹潦草、无章可循等问题。这不仅容易影响医生的执业形象，而且还会影响医疗质量。因此，医生在书写病历时，应该注意字迹工整、格式规范等问题。

3.内容不完整

病历是用来记录病人的病情、医疗过程和医生的诊断和治疗建议等信息。但是一些医生在书写病历时，由于匆忙或者未能完全掌握病人的病情，导致病历记录的内容不完整。这不仅会影响病人的医疗治疗，而且还会给医生带来不必要的潜在风险。因此，医生在书写病历时需综合全面掌握病人的病情、治疗过程和治疗建议等内容，尽可能的记录完整信息。

三、如何完善病历书写制度

针对以上存在的问题，我们可以从以下几个方面，完善病历书写制度：

1.规范病历书写格式

为了保证病历的规范性，在制定病历书写制度时，应该规定病历书写格式，并在每次病历书写时，加以强调和提醒。同时，在每个医院内部也可以制定一些统一的病历书写规范，让医生在书写病历时更好的遵循这些规范。

2.加强医生病历书写培训

病历书写不仅是医生的基本技能，更是医疗服务的重要环节。因此，对于医生，应该加强病历书写培训，提高医生病历书写的规范性和准确性。

3.应用信息技术

以往的病历记录方式多采用手写记录方式。随着信息技术的发展，使用电子病历记录方式已经成为更加方便、快捷、准确的病历记录方式。因此，建议医院在引入电子病历的同时，需要做好电子病历系统的数据安全保护工作，以避免潜在的隐私泄露风险。

病历书写制度是医生日常工作中很重要的一项内容，而一个良好的病历