肠梗阻的教学查房课件

肠梗阻肠梗阻(ileus)系指肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行。当肠内容物通过受阻时，则可产生腹胀、腹痛、恶心呕吐及排便障碍等一系列症状，严重者可导致肠壁血供障碍，继而发生肠坏死，如不积极治疗，可导致死亡。肠梗阻是常见的急腹症之一。一）按梗阻的原因分为：

1．

机械性肠梗阻

2．

非机械性肠梗阻（动力性肠梗阻

、缺血性肠梗阻）

（二）按肠壁血供情况分为：

1．

单纯性肠梗阻：仅有肠腔阻塞，而无肠壁血供障碍；

2．

绞窄性肠梗阻：在肠腔阻塞时，腔壁因血管被绞窄而坏死；

（三）按梗阻发生的部位分为：

1．小肠梗阻：又可分为高位小肠梗阻和低位小肠梗阻；

2．结肠梗阻：

（四）按梗阻程度分：

1.

完全性梗阻；

2.

不完全性梗阻。

五）按起病缓急分：

1．

急性肠梗阻

2．

慢性肠梗阻

必须指出，肠梗阻的分类是为了指导临床治疗，不同类型肠梗阻的治疗原则不同。此外，肠梗阻的类型，可随病理过程的演变而转化，不是固定不变的。[1]

肠梗阻-病因

一）机械性肠梗阻

常见的病因有：

1.肠外原因

（1）粘连与粘连带压迫

粘连可引起肠折叠、扭转，而造成梗阻。先天性粘连带较多见于小儿，腹部手术或腹内炎症产生的粘连是成人肠梗阻最常见的原因，但少数病例可无腹部手术及炎症史。

（2）嵌顿性外疝或内疝。

（3）肠扭转，常由于粘连所致。

（4）肠外肿瘤或腹块压迫。

2.肠管本身的原因

（1）先天性狭窄和闭孔畸形。

（2）炎症、肿瘤、吻合手术及其他因素所致的狭窄，例如炎症性肠病、肠结核、放射性损伤、肠肿瘤（尤其是结肠瘤）、肠吻合等。

（3）肠套叠，在成人较少见，多因息肉或其他肠管病变引起。

3.肠腔内原因

由于成团蛔虫、异物或粪块等引起肠梗阻已不常见。巨大胆石通过胆囊或胆总管-十二指肠瘘管进入肠腔产生胆石性肠梗阻的病例，时有报道。

（二）动力性肠梗阻

1.麻痹性

腹部大手术后、腹膜炎、腹部外伤、腹膜后出血、某些药物、肺炎、脓胸、脓毒血症、低钾血症或其他全身性代谢紊乱均可并发麻痹性肠梗阻。

2.痉挛性

肠道炎症及神经系统功能紊乱均可引起肠管暂时性痉挛。

（三）血管性肠梗阻

肠系膜动脉栓塞或血栓形成和肠系膜静脉血栓形成为主要病因。

各种病因引起肠梗阻的频率随年代、地区、民族、医疗卫生条件等而有所不同。例如：30年前，嵌顿疝所致的机械性肠梗阻的发生率最高，随着医疗水平的提高，预防性疝修补术得到普及，现已明显减少，而粘连所致的肠梗阻的发生率明显上升。

临床表现

1.腹痛：单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛。2.呕吐：呕吐在梗阻后很快即可发生，然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定。3.腹胀：腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。4.排便排气停止：在完全性梗阻发生后排便排气即停止。5.休克：早期单纯性肠梗阻病员，全身情况无明显变化，后可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退，四肢发凉等征象。肠梗阻的腹部主要症状

1.腹部膨胀多见于低位小肠梗阻的后期。闭袢性肠梗阻常有不对称的局部膨胀，而麻痹性肠梗阻则有明显的全腹膨胀。在腹部触诊之前，最好先作腹部听诊数分钟。2.肠鸣音(或肠蠕动音)亢进或消失在机械性肠梗阻的早期，当绞痛发作时，在梗阻部位经常可听到肠鸣音亢进，如一阵密集气过水声。肠腔明显扩张时，蠕动音可呈高调金属音性质。在麻痹性肠梗阻或机械性肠梗阻并发腹膜炎时，肠蠕动音极度减少或完全消失。3.肠型和蠕动波在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例，肠型和蠕动波特别明显。4.腹部压痛

常见于机械性肠梗阻，压痛伴肌紧张和反跳痛主要见于绞窄性肠梗阻，尤其是并发腹膜炎时。5.腹块在成团蛔虫、胆结石、肠套叠或结肠癌所致的肠梗阻，往往可触到相应的腹块;在闭袢性肠梗阻，有时可能触到有压痛的扩张肠段。

临床诊断

自我诊断老年人有进行性腹胀和便秘是典型的结肠癌梗阻。正常人有10%～20%回盲瓣功能不全，部分结肠内容物可返流入回肠致小肠扩张、积气、结液，易误诊为低位小肠梗阻。若回盲瓣功能良好，回盲部与梗阻部位之间形成闭襻肠段;此时，回肠内气、液不断进入结肠，使结肠膨胀，腹胀明显，完全停止排气及排便，但仍可无呕吐。检查时除腹胀外，可见肠型或扪及肿块，应行直肠指诊及X线检查。在腹部透视或腹部平片可见梗阻近端肠襻有明显扩张，远端肠襻则无气体，立位可见结肠内有液平。钡灌肠有助于鉴别，同时能确立梗阻部位及病因有重要作用。腹部X线平片和钡灌肠的诊断率分别为97%和94%。乙状结肠扭转常有便秘史或以往有多次腹痛发作，经排便、排气后症状缓解。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。腹部X线平片可见“异常胀气的双襻肠曲，呈马蹄状，几乎占满整个腹腔”。有疑问时，可作钡灌肠，在梗阻部位呈“鸟嘴状”。胆石梗阻的诊断：①有肠梗阻症状；②在胆囊炎、胆石症基础上发病；③多见于老年肥胖女性；④X线平片表现：a.机械性肠梗阻；b.异位结石(肠内有迷走钙化结石)；c.胆道内有气体辅助检查

血常规

单纯性肠梗阻早期明显改变。随病情发展可出现白细胞↑、中性粒细胞比例↑（多见于绞窄性梗阻性肠梗阻）

血生化

缺水：血红蛋白值、血细胞比容升高。水、电解质钾和酸碱失衡

尿常规

血液浓缩可尿比重增高

呕吐物及粪便

肠血运障碍时，可含大量红细胞或潜血阳性

小肠梗阻

X线站立位时见小肠“阶梯样”液平。平卧位时见积气肠管进入盆腔。结肠梗阻

CT平扫见结肠肠腔扩张及结肠内气液平。

肠套叠空气灌肠可见肠套叠处呈“杯口”状改变。

乙状结肠扭转

钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形.

麻痹性肠梗阻

X线平片：见小肠、结肠均胀气明显。绞窄性肠梗阻

X线平片：见孤立性肠襻。这些信号提示你患有肠梗阻

1.腹部膨胀多见于低位小肠梗阻的后期。闭袢性肠梗阻常有不对称的局部膨胀，而麻痹性肠梗阻则有明显的全腹膨胀。在腹部触诊之前，最好先作腹部听诊数分钟。2.肠鸣音(或肠蠕动音)亢进或消失在机械性肠梗阻的早期，当绞痛发作时，在梗阻部位经常可听到肠鸣音亢进，如一阵密集气过水声。肠腔明显扩张时，蠕动音可呈高调金属音性质。在麻痹性肠梗阻或机械性肠梗阻并发腹膜炎时，肠蠕动音极度减少或完全消失。3.肠型和蠕动波在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例，肠型和蠕动波特别明显。4.腹部压痛常见于机械性肠梗阻，压痛伴肌紧张和反跳痛主要见于绞窄性肠梗阻，尤其是并发腹膜炎时。5.腹块在成团蛔虫、胆结石、肠套叠或结肠癌所致的肠梗阻，往往可触到相应的腹块;在闭袢性肠梗阻，有时可能触到有压痛的扩张肠段。治疗

(一)纠正脱水、电解质丢失和酸碱平衡失调脱水与电解质的丢失与病情与病类有关。应根据临床经验与血化验结果予以估计。一般成人症状较轻的约需补液1500ml，有明显呕吐的则需补3000ml，而伴周围循环虚脱和低血压时则需补液4000ml以上。若病情一时不能缓解则尚需补给从胃肠减压及尿中排泄的量以及正常的每日需要量。当尿量排泄正常时，尚需补给钾盐。低位肠梗阻多因碱性肠液丢失易有酸中毒，而高位肠梗阻则因胃液和钾的丢失易发生碱中毒，皆应予相应的纠正。在绞窄性肠梗阻和机械性肠梗阻的晚期，可有血浆和全血的丢失，产生血液浓缩或血容量的不足，故尚应补给全血或血浆、白蛋白等方能有效地纠正循环障碍。

在制定或修改此项计划时，必须根据患者的呕吐情况，脱水体征，每小时尿量和尿比重，血钠、钾、氯离子、二氧化碳结合力、血肌酐以及血细胞压积、中心静脉压的测定结果，加以调整。由于酸中毒、血浓缩、钾离子从细胞内逸出，血钾测定有时不能真实地反映细胞缺钾情况。而应进行心电图检查作为补充。补充体液和电解质、纠正酸碱平衡失调的目的在于维持机体内环境的相对稳定，保持机体的抗病能力，使患者在肠梗阻解除之前能度过难关，能在有利的条件下经受外科手术治疗(二)胃所减压

通过胃肠插管减压可引出吞入的气体和滞留的液体，解除肠膨胀，避免吸入性肺炎，减轻呕吐，改善由于腹胀引起的循环和呼吸窘迫症状，在一定程度上能改善梗阻以上肠管的瘀血、水肿和血液循环。少数轻型单纯性肠梗阻经有效的减压后肠腔可恢复通畅。胃肠减压可减少手术操作困难，增加手术的安全性。减压管一般有两种：较短的一种(Levin管)可放置在胃或十二指肠内，操作方便，对高位小肠梗阻减压有效;另一种减压管长数来(Miller-Abbott管)，适用于较低位小肠梗阻和麻痹性肠梗阻的减压，但操作费时，放置时需要X线透视以确定管端的位置。结肠梗阻发生肠膨胀时，插管减压无效，常需手术减压。胃肠减压并发症

并发症1：引流不畅预防与处理：对于清醒的病人在插管过程中，耐心向其说明插管的母的和步骤，告知插管过程中配合的注意事项，（如吞咽的速度、呕吐时的处理方法等等），医护人员的插管速度尽量与病人的吞咽速度相吻合，以免胃管在病人的口腔内盘曲；工作中加强责任感，定时检查胃管，及时发现和纠正滑出的胃管。为昏迷病人插管时，插管前先撤去病人的枕头，头向后仰，以免胃管误入气管；当胃管插入15cm时，将病人头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部，可防止胃管在咽部或食道上段盘旋。定时更换胃管，以防止胃酸长时间腐蚀胃管，使其变质从而发生粘连，造成胃管不通畅。对于昏迷、烦躁的病人进行适当的约束，以防止胃管被拔除，减少胃管滑脱，如因胶布固定不牢引起，必须有效的固定胃管。医护人员熟悉操作技术，确定胃管进入胃腔方可行负压引流，并注意插入的肠道要适中（发际到剑突的长度再插进4～5cm）。禁止多渣粘稠的胃液、食物残渣或血凝块。如从胃管内注入药物，需定时用生理盐水冲洗胃管。如发现胃管阻塞可先将胃管送入少许，如仍无液体引出，再缓缓地将胃管退出，并边退边回抽胃液；每天定时转动胃管，并轻轻将胃管变动位置以减少胃管在胃内的粘连。如确定为食物残渣或血凝块阻塞胃管，可用糜蛋白酶加碳酸氢钠注射液从胃管注入以稀释和溶解粘稠的胃液、食物残渣或血凝块。如上述处理均无效，则拔除胃管，更换胃管后重新插入。若因胃液过少而不能引起时，可更换体位进行抽吸，对于此类的病人应结合腰部的症状来判断胃肠减压的效果。胃肠减压器的位置应低于胃部，以利于引流。胃肠减压装置使用前认真仔细检查，如发现质量合格而引起漏气，则更换胃肠减压器。并发症2：插管困难预防与处理：插管前做好病人心理护理，介绍插管经过、配合的要求，指导病人作有节律的吞咽动作，使护患配合默契，保证胃管的顺利插入；同时插管的动作要轻柔。对呕吐剧烈者，操作者可以双手拇指按压病人双侧内关穴3～5分钟，甴重到轻，然后插入胃管；另可嘱其张口呼吸，暂停插管让病人休息；或选用适当的镇静剂或阿托品肌注，10分钟后再试行插管。对合并有慢性支气管炎的病人，插管前应用镇静剂或阿托品肌注，再行插管。对昏迷病人可采用昏迷病人插胃管法。选用质地优良的硅胶胃管，切忌同一胃管反复使用。培训医护人员熟练掌握专业知识及专科操作技能。对咽反射消失或减弱者，可在气管镜或胃镜的配合下进行插管。反复插管困难者，可在胃管内置导丝辅助插管。并发症3：上消化道出血预防与处理：插管动作熟练、轻柔，必要时使用专业导丝，以防引起机械性损伤；病人出现剧烈恶心、呕吐时。暂停插管，让病人休息片刻，待恶心、呕吐缓解后再缓缓将胃管送入，切勿强行插管。负压引流无液体引出时，要检查胃管是否通畅，如不通畅可向胃管内注入少许的生理盐水再抽回抽，不可盲目回抽。如发现引流液有鲜红色血液，应停止吸引，及时报告医生，遵医嘱给予补充血容量及制酸、止血治疗。同时加强口腔护理。早期可行急诊胃镜检查，及早确定出血部位。根据引起出血原因，采取不同的胃镜下介入治疗方法，如给予冰盐水加去甲肾上腺素，冲洗胃腔以促进止血；钛夹止血；生物蛋白胶喷洒止血；注射止血合剂止血等等。如上述措施无效，出血不止者可考虑选择性血管造影，采用明胶海绵栓塞出血血管；内科治疗无效者，行外科手术治疗。并发症4：声音嘶哑预防与处理：选择粗细合适、质地较柔软、表面光滑的胃管以减轻局部的刺激，勿强行插管。胃肠减压过程中，嘱病人少说话，使声带得到充分的休息。遇剧烈咳嗽、呕吐时，先用手固定胃管，以防止胃管上下移动。病情允许情况下，尽早拔除胃管。出现声音嘶哑者，注意嗓音保健，加强口腔护理，保持局部的湿润。避免刺激性的食物，不宜迎风发声，避免受凉，拔除胃管后发音应由闭口音练到张口音。物理治疗：长时间插管引起的声带慢性炎症和粘膜的肥厚可用超声波理疗和碘离子透入法，促使局部组织的血液循环以软化肥厚的组织。药物疗法：可用B族或类固醇激素（如地塞米松）及抗生素雾化吸入，减轻水肿、营养神经。并发症5：呼吸困难预防与处理：插管前耐心向病人做好解释，讲解插管的目的及配合。插管过程中严密观察病情变化，如出现呛咳、呼吸困难等症状，立即停止插管。检查胃管有无盘旋在口腔中或误入气管，一旦证实立即拔除胃管，让病人休息片刻在重新插管。对于昏迷病人可按昏迷病人胃管插入法进行插管，如插管困难，可在胃管内置导丝或请医生在胃镜配合下插管。插管后采取三种方法观察并确定胃管是否在胃腔。病情允许情况下，尽早拔除胃管。反复多次插管或长时间胃肠减压留置胃管的病人可给予药物以消除喉头水肿。根据引起的呼吸困难原因，采取相应的处理措施，必要时给予氧气吸入。并发症6：吸入性肺炎预防与处理：如病人咽喉部有分泌物积聚时，鼓励病人咳嗽、排痰，咳嗽前先固定后胃管及胃肠减压装置。不能自行咳嗽的患者加强翻身、拍背，促进排痰。保证胃肠减压引流通畅，疑似引流不畅时及时予以处理，以防止胃液返流。每日口腔护理二次，宜彻底清洗干净，以保持口腔清洁、湿润。病情允许情况下尽早拔除胃管。发生吸入性肺炎者，结合相应的对症处理并发症7：低钾血症预防与处理：病情允许情况下，尽早拔除胃管以减少从胃液中丢失钾。持续胃肠减压病人，经常检测血钾的浓度，发现不足时及时静脉补充氯化钾并发症8：败血症预防与处理：必须使用无菌胃管进行操作，各种物品必须严格消毒。胃肠减压过程中，经常检查胃管引流是否通畅，密切观察引出液的颜色、性质及量，并做好记录。不要使胃管贴在胃壁上，以免负压损伤胃黏膜引起充血、水肿而导致感染。疑似感染者，拔除胃肠减压管。发生败血症者，根据血及胃液培养结果选择敏感的抗生素进行抗感染治疗，并给予对症处理。(三)控制感染和毒血症肠梗阻时间过长或发生绞窄时，肠壁和腹膜常有多种细菌感染(如大肠杆菌、梭形芽胞杆菌、链球菌等)，积极地采用以抗革兰氏阴性杆菌为重点的广谱抗生素静脉滴注治疗十分重要，动物实验和临床实践都证实应用抗生素可以显著降低肠梗阻的死亡率。(四)解除梗阻、恢复肠道功能对一般单纯性机械性肠梗阻，尤其是早期不完全性肠梗阻，如由蛔虫、粪块堵塞或炎症粘连所致的肠梗阻等可作非手术治疗。早期肠套叠、肠扭转引起的肠梗阻亦可在严密的观察下先行非手术治疗。动力性肠梗阻除非伴有外科情况，不需手术治疗。灌肠的并发症并发症1：肠道粘膜损伤预防与处理：插管前向患者详细解释其目的、意义、使之接受并配合操作。插管前常规用液体石蜡油润滑肛管前端，以减少插管时的摩擦力；操作时顺应肠道解剖结构，手法轻柔，进入要缓慢，忌强行插入，不要来回抽插及反复插管。选择粗细合适、质地软的肛管。插入深度要适宜，不要过深。成人插入深度约7-10cm，小儿插入深度约4-7cm。肛门疼痛和已发生畅出血者遵医嘱予以止痛、止血对症治疗。并发症2：肠道出血预防与处理：全面评估患者全身心状况，有无禁忌症。做好宣教工作，加强心理护理，解除患者的思想顾虑及恐惧心理。操作时注意维持个人形象，保护病人自尊，屏风遮挡保护个人隐私。插管前必须用液体石蜡油润滑肛管，插管动作要轻柔，忌暴力。发生肠道出血时应根据病情应用相应的止血药物或局部治疗。并发症3：肠穿孔、肠破裂预防与处理：选用质地适中，大小、粗细合适的肛管。插管时动作应缓慢，避免重复插管。若遇有阻力时，可稍稍移动肛管或嘱患者变动一下体位。液体灌入速度适中，灌肠袋液面距病人肛门高度约45-60cm若病人发生肠穿孔、肠破裂，立即转外科行手术治疗并发症4：水中毒、电解质紊乱预防与处理：全面评估患者的身心状况，对患者心、肾疾病、老年或小儿等病人尤应注意。清洁灌肠前，嘱病人合理有效的饮食（肠道准备前3-5天进无渣流质饮食），解释饮食对灌肠的重要性。使患者配合。清洁灌肠时禁用一种液体如清水或盐水反复多次灌洗。灌肠时可采用膝胸体位，便于吸收，以减少灌肠次数。腹泻不止者可给予止泻剂、口服补液或静脉补液。低钾、低钠血症可予口服或静脉补充。并发症5：虚脱预防与处理：灌肠液温度应稍高于体温，约39-41℃，不可过高或过低。（高热病人灌肠降温者除外）。灌肠速度应根据病人的身体情况、耐受力调节合适的流速。一旦发生虚脱应立即平卧休息。并发症6：排便困难预防与处理：插管前常规用石蜡油润滑肛管前端，以减少插管时的摩擦力。根据灌肠的母的，选择不同的灌肠液和量，常用溶液有清水、生理盐水、肥皂水及为降温用的冷水或冰水。成人用量500-100ml，小儿用量不得超过500ml。灌肠时将肛管自肛门插入2-4cm后打开灌肠夹，在灌肠液流入长枪的同时将肛管轻轻插入直肠内一定深度（15-10cm），以使灌肠液缓缓流入肠腔。提供适当的排便环境和排便姿势一以减轻病人的思想负担。指导病人顺应肠道解剖结构，腹部环形按摩，增加腹内压，促进排便。若为非器质性便秘，可协助病人建立正常排便习惯；饮食中增加新鲜水果、蔬菜、粗粮等促进排泄的食物；增加液体摄入量；适当增加运动量及使用一些缓泻药物如开塞露。并发症7：肠道感染预防与处理：，灌肠时应做到一人一液一管不得交叉使用和重复使用。临床上可使用一次性输液器插入装有灌肠液的液体瓶内，排气后一端接适宜的肛管，润滑肛管前端，然后插入肛门达灌肠液所需的深度即可。这样既可减少交叉污染，同时也避免肠道粘膜的损伤。尽量避免多次、重复插管，大便失禁时注意肛门会阴部