腹膜透析患者如何营养

关于腹膜透析患者如何营养第1页，课件共52页，创作于2023年2月蛋白质能量营养不良(Protein-energymalnutrition,PEM)是进展期慢性肾功能衰竭(chronicrenalfailure,GRF)

和维持透析病人(maintenancedialysis,MD)中十分常见的现象。第2页，课件共52页，创作于2023年2月

腹透人群营养不良的发生率各家报道不一，据不同文献报告MD成年病人蛋白质能量营养不良的发生率为18%-70%，成为MD病人死亡和出现并发症的主要原因之一。北京四家医院大样本CAPD人群营养状况的横断面研究结果显示，CAPD病人营养不良发生率达47.78%，证明营养不良确是一个不容忽视的问题。

第3页，课件共52页，创作于2023年2月营养不良的问题1.1饮食摄入减少透析病人摄食减少的原因很多，如尿毒症味觉的变化、进食的依从性不好、透析不充分、透析患者因腹透液影响胃排空、腹压增高及葡萄糖吸收等原因影响食欲、有很多食欲调节因子也对摄入不足有影响，以及药物不良反应和社会心理因素等。第4页，课件共52页，创作于2023年2月

北京四家医院对腹透病人调查的结果是CAPD患者蛋白质能量摄入量的影响因素是残余肾功能丢失、焦虑、抑郁和缺乏体育运动，本组病人中不参与任何工作、家务及运动者占51.11%。第5页，课件共52页，创作于2023年2月1.2尿毒症代谢异常

(1)碳水化合物代谢异常：尿毒症本身出现碳水化合物代谢异常，即高胰岛素血症和胰岛素抵抗。此外，由于CAPD使糖负荷加重，使尿毒症原已存在的糖代谢紊乱加重，并带来高脂血症、肥胖、食欲不振。第6页，课件共52页，创作于2023年2月（2）蛋白质代谢异常：CAPD每日丢失蛋白质5~15g，氨基酸1.7~3.5g。CAPD本身可以造成蛋白质分解代谢增强，其刺激物有内毒素，醋酸盐透析液及管路中存在的硅等物质进入腹腔，刺激腹膜巨噬细胞产生IL-1及其他介质，诱发蛋白质分解代谢。蛋白质营养不良与增加的易感染性，形成恶性循环，使摄入减少，促使负氮平衡。

第7页，课件共52页，创作于2023年2月（3）脂肪代谢紊乱：尿毒症本身存在有脂肪代谢紊乱，促进动脉粥样硬化。在CAPD治疗6个月后，可见血清甘油三脂和胆固醇增加，与血透相比CAPD病人更具有致粥样硬化的脂质谱：高胆固醇、LDLC和ApoB,CHO/HDLC比例上升和

ApoA1/ApoB比例下降和Lpa水平升高、纤维蛋白原升高，均为引起动脉粥样硬化性心血管病的基础，而出现心力衰竭会引起厌食。由于高代谢状态，促进蛋白分解及肠道吸收障碍等均会造成营养不良，另一方面在高转运病人可见动脉粥样硬化源性血浆血脂谱增高，这反映了葡萄糖吸收的增加及腹腔蛋白丢失的增加。

第8页，课件共52页，创作于2023年2月1.

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酸中毒越来越多的事实证实了，慢性肾功能衰竭代谢性酸中毒促进了营养不良及摄入减少，体内及体外动物实验证实，酸中毒促进营养不良可通过以下双途径增加肌肉降解，即上调分解代谢相关的（如肌肉蛋白水解酶）和减少限制必需氨基酸氧化的能力，增加蛋白质氧化分解。第9页，课件共52页，创作于2023年2月在慢性肾功能衰竭病人血碳酸氢盐水平平均为15mmol/L,纠正酸中毒后蛋白质分解代谢减少28%~30%。由于酸中毒减少了蛋白质合成，直接或间接影响病人的死亡率增加。Stein等发现，CAPD病人使（35mmol/L乳酸）相比，体重增加，血白蛋白水平增加。但值得注意的是，虽然是透析纠正了酸中毒，使得蛋白质利用改善，但蛋白质的摄入又增加了酸负荷。近来主张透析前的最佳HCO3水平应>21mmol/L，CAPD治疗应使HCO3水平维持在24mmol/L。

第10页，课件共52页，创作于2023年2月1.4尿毒症内分泌激素紊乱与细胞因子改变生长激素：IGF是一种促进合成代谢的激素，具有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解和具有很强的促进骨髓肌发育的作用。IGF-1存在与骨髓肌中通过其受体作用于骨髓肌，刺激肌细胞增殖和分化，刺激肌细胞摄取葡萄糖和氨基酸，促进骨髓肌蛋白质合成、抑制分解，从而增加骨髓肌中蛋白质合成。第11页，课件共52页，创作于2023年2月在尿毒症病人IGF-1水平一般正常，但生长因IGF-1轴明显异常，可能使其介导生长激素的效应受影响。此外，在尿毒症酸中毒的情况下肝细胞生长激素受体和IGFmRNA表达减少，使IGF-1合成代谢作用进一步减低。因而可影响慢性肾功能衰竭病人肌肉萎缩，骨髓肌蛋白储存减少，发生蛋白质营养不良，儿童发育缓慢。Gamze等发现儿童CAPD患者4小时透析液中IGF-1和IGFBP-1.2.3水平升高，而同时血中水平下降，提示IGF-1和IGFBP可能经腹透液持续失丢。

第12页，课件共52页，创作于2023年2月（1）细胞因子：在肾功能衰竭，细胞因子与营养不良的关系是当前研究的热点。由于腹膜透析的生物不相容性，刺激间皮细胞产生细胞因子，在单核细胞和中性粒细胞活过程中增加了分解代谢。腹膜炎进一步造成细胞因子的生成，产生前列腺素、蛋白聚糖、生长因子、单核细胞趋化因子蛋白-1（MCP-1）、IL1、IL4、IL5、IL6、IL8和TNF，抑制热卡摄入和促进慢性肾功能衰竭。第13页，课件共52页，创作于2023年2月此外，一些肾功能衰竭并发症也可促进细胞因子上升，近来Bergstom等指出，感染/炎症可促进动脉硬化和分解代谢和低蛋白血症。前炎症因子、IL-6、TNF造成肌肉消耗，低白浆蛋白血症、厌食、减少心肌收缩力和动脉粥样硬化血管病。营养不良虽然不是死亡的直接原因，但加重心力衰竭和造成易感染，可致预后不良。第14页，课件共52页，创作于2023年2月

Stenvinkel通过分析100名进展性肾功能衰竭透析病人颈总动脉内膜面积及斑块，发现通过营养不良、炎症和氧化应激及遗传因素的影响，出现动脉粥样硬化，而VtE低水平及CRP升高，可促进其发生。营养不良、炎症、

动脉硬化称MIA综合症。第15页，课件共52页，创作于2023年2月瘦素：尿毒症患者瘦素水平升高，瘦素可以直接作用于视丘下部，调节摄食和能量消耗，病人食欲下降，摄入减少，分解代谢增加。

第16页，课件共52页，创作于2023年2月1.5并发症

CAPD并发疾病也是造成营养不良的因素，特别是血管疾病和左心室肥厚，常伴随有营养不良并影响预后。炎症、感染、组织损伤也会促进营养不良的发生

第17页，课件共52页，创作于2023年2月2.腹膜透析对营养的影响

2.1透析充分性

业已证明，足够的营养摄入依赖于充分的透析，而二者也同样影响病人的预后，从病理生理角度看：尿毒症的毒素会抑制食欲、引起厌食。

Bergstom等研究指出，分子重量为1.0~1.5KD的尿毒素会抑制食欲，而由于透析清除了毒素，食欲好转，摄入增加。临床上经验也表明，由于透析不充分，食欲不振，而透析处方适量调整，增加了透析量，食欲好转。

第18页，课件共52页，创作于2023年2月对于透析充分性与营养摄入关系的研究提出的问题之一是：是CAPD总的清除率还是残余肾功能的存在影响了营养状态。自1990年9月开始的CANUSA研究，由于是多中心、大样本、前谵性的研究，较有信服力地提供了这一问题的证据。

第19页，课件共52页，创作于2023年2月本研究有由加拿大、美国14个中心680个CAPD病人，入选标准是生存6个月以上，HBSAg或血清HIV（-），排除全身性疾病等。研究的内容有：开始透析时残余肾功能和营养状态的关系，透析开始的营养状态和病人生存率的关系随访2年后，透析充分性变化和营养状态变化之间的关系，最后随访病人517人

第20页，课件共52页，创作于2023年2月研究结果表明：（1）血浆白蛋白和所有营养参数正相关，且有明显统计学意义，表明血白蛋白可以作为评价营养状态的指标。（2.）透析开始时残余肾功能维持越高，营养状态越好。（3）营养状态良好者2年生存率高。（4）在观察的前6个月透析量增加，有关营养的参数值相应升高。（5）在以后6~18个月期间，由于残余肾功能的丢失，透析剂量趋于减少，营养状态下降。（6）前6个月可见血浆蛋白与透析清除量的增加无相关性。提示非营养因素，如合并症，腹透液中蛋白丢失，可能是血浆白蛋白低的更重要的原因

第21页，课件共52页，创作于2023年2月2.2残余肾功能CANUSA的研究已经很好的证明了：透析开始时，残余肾功能的丢失多者易出现了营养不良，并且导致了不良预后。Young等报告指出，CAPD病人残余肾功能大于40L/W，所有病人nPCR大于1.0g.kg.d，类似报告并不少见。人们也越来越清楚认识到

CRF透析人群，维持残余肾功能的重要性。基于以上原因，值得注意的是，临床工作中为维持足够的透析清率，经常会增大透析量，而结果会促进残余肾功能的丢失和损害营养状态。

第22页，课件共52页，创作于2023年2月2.3腹膜通透性在开始CAPD患者中的15%病人腹膜通透性增高，伴随有腹透蛋白质丢失和低血浆白蛋白血症，并由此造成营养不良出现。但并不了解透析开始时既有高通透性腹膜还是在透析过程中腹透通透性逐渐增加，两种情况预后是否不同。此外由于具有高通透性腹膜易造成超率衰竭，因而，经常使用高张葡萄糖透析液，致使葡萄糖体内吸收增加，抑制食欲，造成营养缺乏。糖尿病CAPD病人，血白蛋白低水平与这一人群腹膜功能呈高转运型有关。

第23页，课件共52页，创作于2023年2月2.4APD治疗有关CCPD的营养充分性的研究目前较少，一般CCPD为短交换，因而葡萄糖吸收和蛋白质失去较少，而超滤量大，一组小样本的交叉对照研究：CAPD19人与CCPD13人可见学白蛋白、kt/v或nPCR统计学上无明显不同。但在CCPD治疗每一项的值均有较高的趋势。第24页，课件共52页，创作于2023年2月

1996年PDCoreIndicators研究，包括1317位CAPD与APD病人，两组营养指标无明显不同。研究确认，在透析量相同的情况下，在24个月时间各项生化参数结果相似。一组小样本研究显示自CAPD改为APD透析清除率增加，PNA增加，透析液蛋白丢失减少，血白蛋白略有增加，原因可能是与APD清除率高有关。是否在APD由于清除量增加会改善营养和最终改善病人的预后，还需进一步研究。第25页，课件共52页，创作于2023年2月3.

营养状态的评估评价营养的方法很多，应采取综合的且易为临床所使用的方法评估透析病人的营养状态，而不是任何一种单一方法，在透析人群，DOQ1指导推荐的主要营养调查指标有通过尿素动力学测定的PNA(ProteinEquivalentofNitroqenAppearance),即与尿素氮出现率相当的蛋白质水平；主观综合分析(SubjectiveGlobalAssessment,SGA)去脂肪去水体重(Fat-FreeEdemeFreeBodyMass,以往称LeanBodyMass)和血浆白蛋白。

第26页，课件共52页，创作于2023年2月3.1PNA

尿素氮出现率（UNA）是一个反映蛋白质代谢有用的指标，在中性平衡的情况下代表了蛋白质的摄入。UNA是尿素的净产物，它存在于体液内，其丢失是可以测定的。在代谢稳定的病人，UNA和TNA（总尿素氮出现率）有可以预见的关系。尿素氮的产生直接与蛋白质摄入有关，而其他来源的氮与尿素相比受食物的影响很小，而且，在不同肾功能情况下是恒定的。在稳定的的病人是可以忽略不计的。UNA通常代表透析液和尿中氮丢失的总合。稳定情况下PNA等同与食物摄入量。

第27页，课件共52页，创作于2023年2月

PNA（g蛋白质/24h）=TNA（g氮/24h）

×6.25(6.25g氮产生1g蛋白质)

由于TNA与PNA的恒定关系因素，PNA可从UAN或UA通过公式计算出

第28页，课件共52页，创作于2023年2月CAPD病人从尿素水平计算食物蛋白质摄入的公式

作者

公式RandresonPNA(g/d)=15.7+7.47UNA(g/d)PNA(g/d)=15.7+0.209UA(mM/d)Blumenkrantz PNA(g/d)=34.6+5.86UNA(g/d) PNA(g/d)=34.6+0.164UA(mM/d)Berqstrom PNA(g/d)=20.1+7.50UNA(g/d) PNA(g/d)=20.1+0.209UA(mM/d)

第29页，课件共52页，创作于2023年2月目前存在的公式有多种，但测出的PNA值没有明显的不同。当蛋白质的丢失大于10~15g时，在计算时要加上蛋白质丢失量。由于体重不同的个体蛋白质的摄入量不同，因此需要用病人的标准体重（v/0.58）来校正（nPNA）。第30页，课件共52页，创作于2023年2月PNA评估DPI应注意事项：（1）只有病人处于氮平衡状态时，PNA才大致等于DPI，分解旺盛时，PNA大于DPI，而合成代谢明显时，小于实际DPI。（2）DPI过高，正氮平衡明显，由于氮可以从没有计算的粪便、皮肤等途径丢失。PNA会较实际DPI为低。DPI摄入少于1g.kg.d,由于可能有内源性蛋白质分解，PNA大于实际DPI。（3）肥胖、营养不良和水肿的人，PNA会有误。因此，当病人体重小于标准体重的90%或大于标准体重的115%，采用去水去脂肪体重。第31页，课件共52页，创作于2023年2月3.2主观综合营养评估法是在临床上有效地反映维持病人营养状态的有用指标。其优点为，经济且容易开展，仅需简单培训即可开展；缺点是重点在营养物质摄入及身体组成的评估，没有考虑到内脏蛋白质水平，再透析病人中评估的敏感性、精确性和可重复性并没有得到广泛的研究，并且主观指标量化SGA不宜用于儿童患者。

第32页，课件共52页，创作于2023年2月1.病史

（1）体重变化：近6个月，近2周

（2）饮食变化：有无饮食限制，维持时间，进食种类

（3）消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻持续时间2.体格检查

（1）皮下脂肪丢失

（2）肌肉萎缩3.SGA评分：

（1）正常（6-7分）

（2）轻-中度营养不良（3-5分）（3）重度营养不良（1-2分）

第33页，课件共52页，创作于2023年2月3.3去脂肪去水肿体重（Fat-FreeEdema-

FreeBW）它可以更准反映身体内肌肉重量(LeanBodyMass)计算公式：

FFEFBW(kg)=0.29×总肌酐（mg/d）+7.38

第34页，课件共52页，创作于2023年2月3.4血浆白蛋白

是反映透析病人营养状态的有用指标，大量文献报道了白蛋白与营养状态的密切相关，与死亡危险度明显相关。缺点是反映营养状态欠敏感，并受其他营养因素的影响，但由于经济、易于检查，仍得以广泛应用。

根据DOQI指南推荐，除上述的指标外，在临床上有益于评估营养状态的参数还有：前白蛋白、血肌酐和肌酐指数、血胆固醇、饮食回忆和记录、人体测量、双能X线吸收测量法（DXA）

第35页，课件共52页，创作于2023年2月4.腹透病人营养不良的治疗如前所述，造成腹透营养不良的因素是综合性的，有尿毒症本身代谢改变对营养的影响及透析因素的影响。由于营养不良的原因是综合性的，因此，防治也应该是综合性和全面性的，从每一个环节上防止营养不良的出现，必然会对改善病人的营养状态有益。第36页，课件共52页，创作于2023年2月临床可以做到的有：纠正代谢紊乱：纠正代谢性酸中毒：避免药物引起食欲减少；防止继发性甲状旁腺功能亢进；防止并发症、特别是感染、心血管疾病；选择最适宜的透析时间；透析的处方的设置既要获得最大的毒素清楚率又要考虑减少高张葡萄糖的使用；尽可能使用生物相容性更好的腹膜透析液；防止腹膜感染合并症，特别是腹膜炎；定期进行营养监测及营养分析；保护残余肾功能等。对由于摄入不足引起的营养不良，应注意营养补充。第37页，课件共52页，创作于2023年2月4.1蛋白质和能量的供给

经腹透液丢失的蛋白质几乎总是高于血透液。腹透液中丢失蛋白质平均为5~15g/24h,在腹膜炎时甚至更高，氨基酸的丢失平均为3g/d，一些多肽类物质也可透出。保持足够的营养，首先要保证蛋白质的摄入维持正氮平衡，推荐CAPD病人蛋白质摄入为1.0~1.4g.kgˉ¹.dˉ¹，热卡摄入为30~35Kca.kgˉ¹.dˉ¹，体重计算应选用理想体重，而不是实际体重为好。第38页，课件共52页，创作于2023年2月蛋白质摄入以高生物销价蛋白为佳，必要时需要补充必需氨基酸。足够的能量的供应不容忽视，即使饮食蛋白摄入充分，但如没有足够的热卡摄入也会造成负氮平蘅。要考虑CAPD中糖的吸收的因素及其对血脂因素的影响，因此对碳水化合物、胆固醇和脂肪的摄入要进行调整。老年人群易出现营养不良，尤其要关注营养的供给。

第39页，课件共52页，创作于2023年2月对营养不良的治疗。应采取以下的措施逐步进行：选择最佳的透析：防止合并症：接受饮食指导和教育：鼓励进食，如果无效可给予食物添加剂；若仍无效或不能耐受食物添加剂，应考率予管饲增加蛋白质摄入和肠道外营养支持；透析液中可加入氨基酸，以补充从透析液中丢失的氨基酸；需要时也可通过药物治疗促进合成代谢，如葵酸诺龙，（Nandrolonedecanoate）有报告可在CAPD病人产生合成代谢作用。

第40页，课件共52页，创作于2023年2月4.2纠正脂肪

代谢紊乱

对所有腹透病人都应注意纠正高脂血症，方法有饮食控制，每日规律锻炼身体，肥胖者应减轻体重，避免服用引起高血脂的药物。药物治疗：HMG-COA还原酶抑制剂能减少总胆固醇和LDLC；维持或增加HDLC；胆酸多价螯合剂可减少总胆固醇和LDLC；纤维酸衍生物减少甘油三脂、总胆固醇和LDLC，维持或增加HDLC；菸酸降低Lpa、甘油三脂、总胆固醇和LDLC和提高HDLC；左卡尼丁降低甘油三脂、增加HDLC，但研究认为，在HD治疗的作用较CAPD为好；鱼油可减少甘油三脂，但可增加LDL-ApoB。

第41页，课件共52页，创作于2023年2月

Massy等经过荟萃分析、比较和对照不同抗血脂药的相关作用，发现在CAPD病人，HGM-COA还原酶抑制剂和纤维酸类似药物同时使用，可降低胆固醇。而单用还原酶抑制剂减少LDL和增加HDL。单用纤维酸类似药减少甘油三脂。红细胞生成素在HD和CAPD应用，有助于减少总胆固醇，ApoB.和甘油三脂。

第42页，课件共52页，创作于2023年2月4.3纠正酸中毒

CRF或MD病人普遍存在酸血症，MD病人碳酸氢盐水平低常提示代谢性酸中毒的存在。测定动脉血PH值和离子间隙可说明酸血症的存在及其严重性，大部分研究均报道，透前或稳定的血碳酸氢盐水平正常化有助于蛋白质、氨基酸和骨髓代谢，可改善蛋白质能量营养状态。第43页，课件共52页，创作于2023年2月为改善ESRF病人营养状态需纠正酸中毒，轻度酸中毒可服用碳酸钙纠正，在CAPD病人当透析液乳酸浓度是37.5mmol/L时，血浆碳酸氢盐水平维持恒定；当透析液乳酸含量为40mmol/L时，相当多的病人碳酸氢盐水平超过28mmol/L时。在标准透析液透析下，假如血碳酸盐的水平持续低于正常，应考虑增加透析液中乳酸浓度。另一方面是使用高乳酸浓度的低钙透析液并口服碳酸钙。第44页，课件共52页，创作于2023年2月4.4生长因子治疗

在一些病人呈分解状态使用重组人类生长激素，可以改善氮平衡。IGF-1可以促进合成代谢和减少蛋白质降解。有研究证明，在尿毒症患者血清IGF-1水平是低的，动物研究表明，存在有受体和后受体缺陷。有报告在经生长激素治疗后，可见氮平衡的短时间改善和去水去脂体重的增加。临床上应用IGF-1改善CAPD的营养不良，同时可见氮平衡出现，而在健康人没有观察到这种效应。

第45页，课件共52页，创作于2023年2月4.5腹腔内注入氨基酸

1986年Gjessing首先证明，氨基酸从腹膜腔内被吸收。以后开始应用氨基酸腹透液透析纠正负氮平衡改善营养。但有可能致酸中