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女性婚前医学检查表填写日期： 年 月 日姓名出生年月照片身份证号职业文化程度民族对方姓名户口所在地 省 市 区（县） 街道（乡）现住址邮编工作单位以 下内容由医 生填 写 检查日期 年—月—日 血缘关系无表堂其他 现病史无有 既往病史无 心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢先天疾患 手术史无有 其他 月经史初潮年龄 岁经期、周期： / 量：多中少痛经:无轻中重 末次月经： 年—月―日既往婚育史无有（丧偶、离异）足月一次早产一次流产—次子、女—人与遗传有关的家族史无盲聋哑精神病先天性智力低下血友病糖尿病其他 /^与本人关系 家族近亲婚配 无 有（父母祖父母 外祖父母）检查医师签名： 体格检查

血压 / mmHg特殊体态无有 精神状态正常异常 特殊面容无有 智力正常异常 皮肤毛发正常异常 五官正常异常 甲状腺正常异常 心心率一次/分心律 杂音无有 月市正常异常 肝未及可及 四肢脊柱正常异常 其他检查医师签名： 第二性征阴毛：正常稀少无 乳房:正常异常 生殖器肛查（常规）：外阴： 分泌物: 子宫： 附件： 其他 检查医师签名: 检查结果未见异常：异常情况： 疾病诊断: 医学意见①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名： / 主检医师签名： 男性婚前医学检查表填写日期: 年 月 日姓名出生年月照

身份证号片职业文化程度民族对方姓名户口所在地 省 市 区（县） 街道（乡）现住址邮编工作单位以下内容 由医 生填写检查日期 年―月—日血缘关系无表堂其他 现病史无有 既往病史无 心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系统疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢先天疾患 手术史无有 其他 月经史初潮年龄 岁经期、周期： / 量:多中少痛经：无轻中重 末次月经： 年—月―日既往婚育史无 有（丧偶、离异）子、女—人与遗传有关的家族史无盲聋哑精神病先天性智力低下血友病糖尿病其他 /^与本人关系 家族近亲婚配 无 有（父母祖父母 外祖父母）检查医师签名： 体格检查血压 / mmHg特殊体态无有 精神状态正常异常 特殊面容无有 智力正常异常 皮肤毛发正常异常 五官正常异常 甲状腺正常异常

心心率一次/分心律 杂音无有 月市正常异常 肝未及可及 四肢脊柱正常异常 其他检查医师签名: 第二性征喉结:有无 阴毛：正常稀少无生殖器阴茎：正常异常 包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左 右 未扪及：左右附睾：双侧正常结节：左 右 精索静脉曲张：无有：部位 程度 其他 检查医师签名: 检查结果未见异常：异常情况: 疾病诊断： 医学意见①未发现医学上不宜

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