2023年社区健康管理基地的实施方案

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篇1:社区健康管理基地的实施方案

中华医学会健康管理学分会

关于社区健康管理基地的实施方案（试用）

为进一步健全和完善我国以"两级医疗卫生服务'为主体、以保障人民健康为中心的新型卫生服务体系，中华医学会健康管理学分会方案在社区医疗卫生服务机构（包括社区卫生服务中心、CDC、健康教育机构、妇幼保健机构等）中建立"社区健康管理试验基地'，实施健康管理在社区医疗卫生服务体系中的实践讨论，切实推动我国社区健康管理事业快速健康的进展。社区健康管理试验基地（以下简称"基地'）将紧紧围绕"健康'主题，以"维护健康'为工作根本动身点和落脚点，坚持以人为本的科学进展观，立足社区，开展针对民众的科学健康指导与促进、健康生活方式干预等健康教育，触发其自我健康管理意识，防病于未然，实现社区卫生服务由"诊疗卫生中心'向"健康管理中心'过渡的角色转变，使其真正担当起居民健康"守门人'的职责。与此同时，"基地'还将充分发挥"典型示范'作用，通过不断"开发引进、调查反馈、讨论分析、总结完善'，逐步形成一整套的科学运行机制和高效的现代化管理模式，包括相关投入运营制度、信息服务模式、考核评估体系、项目筹资与推动、人才培育方案等。最终的试点成果，将归纳提炼为可复制的模式教案，组织邀请专家团队进行审核评估，通过培训、会议、论坛等形式在全国范围内进行推广沟通，争取一两年内把试验基地创建为有代表性的"全国示范基地'，为中国健康管理奠定理论和实践基础。

一、指导思想

依照我国卫生体制改革的指导思想，深化贯彻落实科学进展观，从国情动身，借鉴国际有益阅历，坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、中西医并重的方针，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。大力进展社区卫生服务，加快建设以社区卫生服务机构为主体的城市社区卫生服务网络，完善社区卫生服务功能，以维护社区居民健康为中心，供应疾病预防掌握等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务。转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务，逐步担当起居民健康"守门人'的职责。

二、进展目标

通过基地建设进展的探究创新、不断完善一整套可在全国范围推广的社区健康管理模式；依托社区，全面整合资源，构筑一个"政府支持、科技引领、社区参加、企业进入、多方支持'的社区健康管理进展平台；转变人才培育思路，打造一支扎根社区的专业化健康管理队伍；集思广益，开发一批优势项目，如：慢性病掌握、行为干预、中医保健养生等，真正做到"中心有特色、基地有特点、个人有特长'；完成一个工程，既"十、百、千工程'

三年内要在上海建立十个社区健康管理试验基地，在长三角建立一百个社区健康管理试验基地，在全国建立一千个社区健康管理试验基地。

三、申建基地流程及要求

1、申报流程：

中华医学会健康管理学分会社区健康管理试验基地管委会作为接收基地建设申请的唯一组织机构，全权负责基地申报工作。凡具备申请条件的社区卫生服务中心均可提出申请。全部申请材料以书面形式由社区医疗卫生气构负责人签送，中心所属街道及主管部门须在申报表内填写看法。基地管委会将整理汇总全部的报送材料，定期支配专家团队进行考察，公开评审，择优略汰；最终通过评审的社区医疗卫生气构负责人将与基地管委会正式签订，待中华医学健康管理学分会社区健康管理试验基地管委会办公会议正式审议通过，协议生效日期依据会议发文内容为准。

2、申报条件：

1)提出申请的社区医疗卫生服务机构应依据国务院关于进展城市社区医疗卫生服务的指导看法、卫生部和国家中医药管理局制定了城市社区医疗卫生服务机构基本标准设置，设备完善、服务功能健全，人员素养较高，运行机制科学，监督管理规范，并乐观开展科研课题或特色服务项目。

2)申请建设社区健康管理试验基地的社区医疗卫生服务机构需担当市科委课题、项目或市、区卫生局重点讨论课题。特别状况可以适当放宽。

3)申请建立社区健康管理试验基地的社区医疗卫生服务机构需筹备前期启动资金5－10万元，后续所需资金可以引入街道社区政府、上级主管部门、企业参加投入。

4)社区卫生服务中心掩盖人口下限，视当地社会人口密度打算，一般设定在５万人之上。

5)要有与开展社区健康管理试验基地相适应的业务用房，房屋及设施布局合理、环境温馨，体现人性化服务，符合卫生学标准。机构科室设置、人员配备、诊疗科目及设备配置。社区医疗卫生服务机构要成立相应的组织（社区健康管理试验基地办公室），办公室要有办公地点（可联合办公）。

6）社区健康基地30%以上的医护人员应（或者预备）接受健康管理师培训并取得健康管理师培训合格证书。不仅要把握丰富的专业学问及娴熟、精确     的专业技巧，还必需把握肯定的心理学、社会学学问和沟通技巧，以满意不同患者和辖区居民的健康需求。每年应当在省市级医学刊物上发表论文至少3篇。

四、主要任务及要求

1、建设服务新模式，不断升社区服务的质量和水平，促进和谐社区建设。保障基本医疗服务的基础上，要把社区医疗卫生服务机构预防保健方面的职能加强。对社区高危人群和重点慢性病定期筛查，把握慢性病的患病状况，一方面对慢性病进行分类监测、登记、建档、定期抽样调查，做好慢性病体检和防治管理工作，关键是"基地的评估'（一年时限为准）；另一方面为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，具体记录。针对不同人群开展健康询问及危急因素干预活动，举办慢性病防治学问讲座，发放宣扬材料。对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行掌握管理。联合妇幼保健机构、疾病预防掌握中心，对社区卫生服务部门进行指导，把一些工作从预防掌握中心移交到社区做。

2、建立健全社区健康管理试验基地人员培训制度。中华医学会健康管理学分会社区健康管理试验基地要定期或不定期的举办健康管理师培训、全科医师培训、心理询问师、中心主任等培训班。不断提高社区服务工的职业道德、服务意识和业务水平。

3、全面贯彻落实基地进展规划，多出成果，多做实事，争取成为示范基地。各基地在健康管理分会的指导下，要结合自身的技术实力，建立起独具特色的健康试验基地；即：创建特色科室、特色项目，如：心理询问、危机干预、健康饮食等。要大胆创新管理模式，建立健康管理的新理念，不断完善社区健康管理工作。

4、坚持理论实践相结合，制定科学的验收、评估机制。中华医学会健康管理分会社区健康管理试验基地管委会组织专家团队每季度、年终定期检查评价项目执行状况，监督项目实施和经费使用状况；中华医学会健康管理学会分会社区健康管理试验基地管委会考核。中华医学健康管理学分会社区健康管理试验基地管委会组织专家对完成项目进行评估验收。对优秀的社区健康管理试验基地进行表彰及嘉奖，讨论并在试验基地进行推广试点，并对试点阅历与成果准时总结改进。对不合格的社区健康管理试验基地进行限期整改，整改仍不合格的单位通报并摘牌，四年之内不得重新申请加入，优胜劣汰，建立竞争机制。

5、合理利用资源，加快社区健康管理信息化建设。有条件的基地要建立和医疗服务对接的用社区卫生服务整体信息管理系统(GIMS).，建立信息报送平台，为医疗服务供应信息支持。要完善信息统计内容，通过信息收集、汇总、分析，对服务进行共性化分析评价。规范制定内部信息管理的规定和标准，建立掩盖到户的服务信息网络。开展远程医疗服务、远程视频会诊等医疗卫生服务。

6、乐观参与中华医学会健康管理分会社区专业委员会的一切活动。

五、资金筹集及管理

中华医学会健康管理学分会社区健康管理试验基地的项目资金，应本着国家、集体、个人相结合的原则，乐观争取当地政府、卫生行政部门及企事业单位和个人的支持与捐赠。前期启动费用为5-10万元，项目应包含：组织专家项目评审及评估的相关费用（人员劳务费、邮寄费、交通食宿费、会务费用）及管理费等。管理试验基地的资金要设立帐户，实行量入为出、专款专用专人管理。

六、基地人员支配及其他。

社区健康管理试验基地（办公室）一般设专（兼）职管理人员2名，主任／副主任各一名。主任一职由该社区医疗卫生服务机构负责人兼任，主要负责基地的常规运作和日常管理，重点落实"社区健康管理试验基地慢性病防治网络'的规划和建设工作，充分发挥试验基地的前沿优势，乐观探究健康管理理论和实践一体化的新方法和新途径。基地办公室另设副主任一职（异地兼任），原则上依照"社区健康管理试验基地管委会'的统一支配，由各地社区卫生服务直接聘用上岗，主要负责与总部及和其他基地联络，汇总并编制培训方案，统筹策划参加各基地科研立项、评估等相关事宜。

世界卫生组织（WHO）针对全人类的健康问题提出了洪亮的口号："健康新地平线，从抱负到实践。'它要求卫生工作由传统的以疾病治疗为中心转移到以人为中心、以健康为中心、以人类进展为中心上来，其核心概念是维护健康和促进健康。中国的健康管理既处于重要转轨期，又处于重要战略机遇期，社区健康管理试验基地正是要抓住这一重要契机，以高科技、高起点、高效益作为支撑，尝试建立一套规范化、国际化、人性化的社区运营体系，制定清楚可见的可持续进展战略，真正实现健拥有健康的根本目标。

中华医学会健康管理学分会

社区健康管理试验基地管委会

2022-3-31中华医学会健康管理学分会

社区健康管理试验基地

申报表

申报单位__________________(盖章)申报时间__________________

申报单位省（市）区（市）中心

单位负责人姓名

职务

职称

学历

联系电话

电子信箱

单位看法

（盖章）*年*月*日

街道办事处看法

（盖章）*年*月*日

主管卫生局看法

（盖章）*年*月*日

（附：社区健康管理试验基地建设规划的制定要求）

附件一：

"社区健康管理试验基地'建设规划的制定要求

社区健康管理试验基地建设规划，作为重要的申建材料之一，各申报单位务必依据《社区健康管理试验基地建设进展纲要》的指导看法和详细要求，针对自身实际状况，因地制宜地对对基地将来的进展定位、服务模式、科研项目、工作内容等进行科学的规划论证，坚持"超前规划、合理布局、特色鲜亮、务实创新'的原则，规划的内容应当包括：

（一）申报单位概况

1、机构心简介（各方面基础条件包括：科室设置、床位、房屋、设备、人员等）

2、机构目前已经供应或担当的卫生服务功能和现有服务模式

3、近2年主工要工作总结

4、负责人简介

（二）申报社区健康管理试验基地的必要性、意义及作用

1、掩盖人口需求分析；

2、自身优势分析（可以从人员、技术、设施、管理、功能、服务等角度）

3、建设的可行性分析

（三）拟设立的基地状况

1、基地建设基本状况（主要设施状况：单位占地面积，建筑面积及可利用面积等

2、基地建设资金估算和资金来源

建设明细内容与投资方案表、规划图纸、选购清单；

3、社会、经济效益的猜测分析。

（四）重点项目设计

基地科研项目的选择，要结合社区医疗卫生服务职能和社区健康管理主题，以加强健康管理理论与实践的创新讨论为切入点，在考虑自身的条件状况和特点的基础上，充分利用信息化手段，以"完善功能建设，突出特色服务、创新医学服务模式、构建信息服务网络'为宗旨，打造中国特色的健康管理学科与相关产业服务体系。

（五）保障措施

包括地方政策导向、合作互助、人才引进及培育、资金使用的管理和监督；绩效考评制度等。

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（六）当前面临的问题及基地建设进展状况报告。

（七）其他。

附件二：

"社区健康管理试验基地'通用版面制定要求

一、社区健康管理试验基地铜牌（黄底红字）：

二、社区健康管理试验基地统一宣扬版面内容

版面一

（一）社区健康管理概念

社区健康管理概念是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾病人群的健康危急因素进行全面监测、分析、评估、猜测、预防、维护和进展个人和家庭技能的全过程。实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公正性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。

版面二

（二）社区健康管理的重大意义

1.进展社区健康管理是全面建设小康社会、坚持党的基本路线和改革开放的方针政策，坚持全心全意为人民服务宗旨的详细体现。

2.健康管理是从上游解决民众"看病贵、看病难'问题的最有效方法和举措。

3.增加企业核心竞争力企业健康管理能大大削减员工因患病或健康事假而带来的间接经济损失。企业健康管理是一项吸引优秀员工的福利项目。

4.进展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要。

5.进展社区健康管理有利于适应疾病谱转变的需要。

版面三

（三）基本工作内容

1.信息收集：收集接受健康管理者的个人基本资料、生活习惯、个人医学问题（现病况、既往史、家庭史等），依据资料建立健康档案。

2.健康体检：依据收集到的个人信息，由其健康现状动身为其设计共性化的体检，详尽了解其身体健康状况。

3.健康评估：分为疾病风险调查问卷评估及体检评估两个部分。疾病风险调查问卷是依据每个疾病的高危因素、影响条件等流行病学因素而设定的科学、专业调查问卷。评估依据调查所得结果及体检结果进行，依据医学及流行病学的相关标准而作出判定，可由人工评估及健康管理系统软件两个途径实现。

4.健康报告：将体检结果、评估结果综合整理、分析，得出一个健康报告，即可由报告得知自身的健康现状、疾病状况、潜在的健康危急因素。

5.健康指导：针对接受健康管理者所存在的健康问题，从生活习惯、养分膳食、运动、心理指导、中医养生等各方面赐予全方位的健康指导，并关心其实施这些指导措施，通过有效的生活干预措施、健康改善方案、指导就医、疾病管理等举措令接受健康管理者达到身心健康的良好生活状态。

附件三："社区健康管理试验基地'八个模块制定要求

模块1：高血压防治

1．理论学问

2．样品展现

模块2：糖尿病防治(包括知己健康管理设备)1．

理论学问

2．样品展现

模块3：心脑血管疾病

1．理论学问

2．样品展现

模块4：恶性肿瘤防治

1．理论学问

2．样品展现

模块5：膳食干预

1．理论学问

2．样品展现

模块6：中医治未疾病

1．理论学问

2．样品展现

模块7:健康风险定量评估软件（由中华医学会供应）

模块8:心理评估软件

联系人：孙炜秘书长

手机箱：[emailprotected]

邮寄地址：上海市重庆南路227号上海交通高校医学院

鲍勇教授

邮编：200025，

邮箱：[emailprotected]

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篇2:重性精神疾病患者健康管理方案

姜堰市2022年基本公共卫生服务

重性精神病患者健康管理项目工作方案

为确保我市2022年基本公共卫生服务重性精神病患者管理项目顺当开展，逐步建立综合预防和掌握重性精神病患者危急行为的有效机制。依据《国家基本公共卫生服务规范（2022年版）》和省卫生厅、省财政厅、省计生委《关于促进基本公共卫生服务、逐步均等化的实施看法》（苏卫社妇[2022]9号）的精神，结合我市实际状况，特制定本实施方案。

一、项目目标

（一）建立完善掩盖全市城乡、功能完善的重性精神病患者管理系统。2022年纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的40%。

（二）通过项目实施，提高各级医疗机构对重性精神病防治力量和管理水平。

二、项目职责

1、专业精神病防治机构：

（1）负责全市社区精神卫生服务人员的师资培训；

（2）指导各镇卫生院（医院）、社区卫生服务中心开展重性精神疾病患者的管理；

（3）编制心理健康学问宣扬材料；

（4）参加对各单位重性精神病患者健康管理服务工作进行督导和考核。

2、市疾病预防掌握中心：

（1）依据泰州市社区精神卫生服务项目实施方案要求，制定本我市精神卫生服务项目实施方案、工作规范和评价标准，并负责组织实施；

（2）负责各镇卫生院（医院）、社区卫生服务中心精神卫生服务人员技能培训；

（3）在辖区内开展重性精神疾病患者的管理﹑重点人群的心理健康询问与指导及心理健康学问宣扬、教育工作；

（4）定期对辖区社区卫生服务中心、镇卫生院（医院）的精神卫生服务进行督导、考核。

3、社区卫生服务中心、镇卫生院职责：

（1）落实重性精神病患者健康管理服务项目实施方案的工作任务；

（2）对辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者建立健康档案；

（3）对辖区内建档患者进行随访管理。

三、项目工作内容

服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。

（一）患者信息管理

在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属供应或直接转自原担当治疗任务的专业医疗卫生气构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并根据要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。

（二）随访评估

对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危急性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药状况及各项试验室检查结果等。其中，危急性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威逼，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝告制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝告而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝告而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危急武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。

（三）分类干预

依据患者的危急性分级、精神症状是否消逝、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病状况对患者进行分类干预。

1.病情不稳定患者。若危急性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严峻躯体疾病，对症处理后马上转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，帮助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同帮助下，2周内随访。

2.病情基本稳定患者。若危急性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应推断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别实行在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找缘由对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观看2周，若状况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊状况。

3.病情稳定患者。若危急性为0级，且精神症状基本消逝，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严峻药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他特别，连续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

4.每次随访依据患者病情的掌握状况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属供应心理支持和关心。

（四）健康体检

在患者病情许可的状况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

四、项目执行时间

自2022年1月1日至2022年12月30日。

五、项目督导与评估

（一）市卫生局组织市疾病预防掌握中心和专业精防机构专业人员，每季度对基层医疗医疗机构项目开展状况进行督导检查，每年进行考核评估，对项目服务数量、服务质量、服务效果、居民满足度等开展居民实行抽样方式开展考核评估，考核结果与评优和经费支配挂钩。

（二）社区卫生服务中心、镇卫生院（医院）、村卫生室等基层卫生服务机构每月向辖区卫生行政部门和市疾病预防掌握中心报告项目工作进展状况。

（三）考核指标及解释

1.重性精神疾病患者管理率=全部登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100％。

2.重性精神疾病患者规范管理率=每年根据规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/全部登记在册的确诊重性精神疾病患者数