个经典腹泻病例分析医学课件

个经典腹泻病例分析病例二(无脱水腹泻的标准治疗)2病例一(中度脱水病例错误治疗及点评)1目录标准诊疗病例(有重度脱水腹泻)病例三(重度脱水腹泻的标准治疗)32目录病例一(中度脱水病例错误治疗及点评)13病史患儿,女,1岁2个月,10kg,因“腹泻、发烧2天”于12月23日到当地诊所就诊。患儿于2天前出现腹泻,排蛋花水样便6次/日,量中,不含黏液血丝,伴流涕、轻咳、发烧,体温最高39℃,无寒战、抽搐及意识改变,病初时呕吐胃内容物3次,食欲欠佳,尿量降低（比平时降低约1/3）,口渴。大便常规:黏液（-）,WBC0～2个/HP,RBC0个/HP,脂肪球（＋）血常规:WBC:11.8×109/L,N:32%,L:67%4当地诊所处理1、静脉输液5%葡萄糖注射液100ml+头孢唑啉0.5g5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松3mg2、口服药思密达1.5gTid尼美舒利50mgpo.(p.r.n)3、嘱家长让患儿禁食,多饮水家长自行予5%葡萄糖溶液口服5一天以后上级医院输液次日,患儿仍腹泻10次/天,量多少不等,无呕吐,烦渴思饮,烦燥不安,尿量比平时降低约二分之一。查体:T:36.6℃,R:30次/分,P:130次/分,Wt:9kg,BP80/50mmHg神志清楚,激惹,哭泪少,皮肤干燥,弹性差,前囟眼窝凹陷,口唇干燥。心肺查无特殊,腹稍胀,肠鸣音减弱,肢端稍凉,无花纹,毛细血管充盈时间2秒。辅助检验:大便轮状病毒（+）;血气分析:PH7.28,BE:-6,HCO3-15.5mmol/L;血Na130mmol/L,钾2.9mmol/L6腹泻病诊疗病史查体大便中是否有黏液、血便腹泻连续时间、腹泻次数呕吐次数伴随症状（发烧、咳嗽等）患病前喂养情况患病期间摄入液体、食物种类和数量药品或其她诊疗免疫接种检验脱水体征和症状精神状态眼窝是否有凹陷皮肤弹性口渴及尿量情况其她体征是否营养不良测体是否有发烧7脱水程度评定脱水程度简易评定具有下列表现:嗜睡或昏迷眼窝明显凹陷不能喝水或尿量明显减少皮肤弹性极差，即捏起后复原非常缓慢重度脱水具有下列表现：烦躁和易激惹眼窝凹陷烦渴及尿量减少皮肤弹性差，即捏起后恢复原状缓慢轻-中度脱水无上述症候无脱水9诊疗轮状病毒肠炎

中度低渗性脱水

低钾血症低钠血症

轻度代谢性酸中毒营养不良腹泻10当地诊所处理---有哪些是错误？1、给予静脉输液5%葡萄糖注射液100ml+头孢唑啉0.5g5%葡萄糖注射液100ml+地塞米松3mg2、口服药思密达1.5gTid尼美舒利50mgpo.3、嘱家长让患儿禁食,多饮水家长自行予5%葡萄糖溶液口服12禁食:1.加重脱水2.加重酸中毒3.降低能量供给4.不利于病情好转继续饮食:1.继续食用有营养和易消化日常食物,少许数次2.满足生理需要,补充疾病消耗3.利于病情好转×√病例点评--禁食13病例点评--滥用抗生素患儿腹泻,排蛋花汤样便,伴发烧,无细菌感染证据腹泻病抗生素使用指征:黏液、脓血便患者约占30%。多为侵袭性细菌感染应依据临床特点针对病原经验性选择抗菌药品,再依据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。用药指导:大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门菌所致感染常选择抗G-杆菌抗生素。金黄色葡萄球菌肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立刻停用原抗生素。14病例点评--滥用静脉补液患儿入当地诊所就诊时,为轻～中度脱水,且能口服,无需使用静脉补液,该患儿存在滥用静脉补液情况小儿腹泻诊疗现实状况15病例点评--不合适纠正水、电解质紊乱该患儿静脉补液为无张力葡萄糖注射液,造成低钠血症,存在不合理补液腹泻造成大量电解质如Na+、K+、Cl-、碳酸氢钠丢失,出现电解质紊乱、酸中毒给予葡萄糖溶液口服,造成肠道渗透压增高,加剧腹泻腹泻时肠道单独吸收钠和葡萄糖机制受损,但钠-葡萄糖同向转运机制仍然正常,使用口服补液盐Ⅲ能够实现快速补液及防、治脱水,所以对于腹泻患儿应该一开始就给予口服补液盐Ⅲ以预防或纠正水、电解质失衡16病例点评--滥用解热止痛药、激素一、不宜药品:尼美舒利

,国家食品药品监管局曾组织教授对其安全性进行评定,并依据教授意见修订尼美舒利说明书,禁用于1岁以下儿童。,国家食品药品监督管理局公布通知,明确要求禁用于12岁以下儿童。二、滥用肾上腺皮质激素17诊疗1、使用口服补液盐III纠正脱水和诊疗腹泻剂量:750ml,共3袋口服补液盐III,4小时内分次服完诊疗中度脱水,ORSIII用量(ml)=75ml×10(体重kg)2、继续喂养:继续母乳喂养,避免摄入高糖食物和含粗纤维食物3、补锌:葡萄糖酸锌片1片（10mg）Bid4、辅助用药:蒙脱石制剂5、宣传教育:教育家眷怎样观察脱水情况教育家眷掌握复诊指征

184小时后患儿已服用口服补液盐Ⅲ750ml（3袋）评定:R:28次/分,P:110次/分,BP82/52mmHg。神志清,精神好转,平静,尿量增加,眼窝稍凹陷,哭有泪,口唇稍干。皮肤稍干燥,弹性尚可,肢端暖。心率120次/分,心音有力,无杂音。双肺呼吸音清,无罗音。腹部平软,肠鸣音稍活跃。脱水评定:轻度脱水处理:1、继续给予口服补液盐Ⅲ500ml（2袋）口服,4小时内服完（诊疗轻度脱水:用量按50ml/kg）2、激励继续进食19继续随访就诊后8小时评定:患儿尿量正常。精神好,眼窝无凹陷,哭有泪,口唇红润。皮肤弹性好,肢端暖。脱水评定:脱水已纠正处理？

20继续随访就诊后8小时评定:患儿尿量正常。精神好,眼窝无凹陷,哭有泪,口唇红润。皮肤弹性好,肢端暖脱水评定:脱水已纠正处理:继续使用口服补液盐Ⅲ诊疗腹泻用量:每次稀便后补充100ml（6个月～2岁,每次便后100ml）患儿连续腹泻4天,大便次数逐日降低,大便性状好转,起病第5天患儿病情基础痊愈痊愈后体重较病前无减轻21小结腹泻病诊疗首要标准是预防及诊疗脱水,从使用口服补液盐III开始诊疗有轻、中度脱水腹泻,口服补液盐III用量:用量（ml）=(50～75)ml×体重（kg）,4小时内服完不应过多使用静脉补液腹泻不应禁食,应继续饮食合理使用抗生素22病例二(无脱水腹泻的标准治疗)2目录23病史患儿,男,1岁3个月因“排水样便半天”于7月12日就诊患儿近半天（约6小时）排水样便3次,每次量中,不含黏液血丝。伴呕吐胃内容物2次,低热,流清涕人工喂养,精神尚好,食欲通常,尿量如常24查体T:37.6℃,R:32次/分,P:112次/分,Wt:10.5kg神志清楚,活泼,精神尚好,皮肤无干燥,弹性好,前囟平坦,眼窝无凹陷,哭有泪,口唇湿润。咽部充血。心率112次/分,心音有力,无杂音。双肺呼吸音清,无罗音。腹部平,软,肠鸣音活跃,肢端暖,无花斑纹,毛细血管充盈时间小于2秒大便常规（-）,大便腺病毒抗原+（ELISA)。25诊疗腺病毒肠炎26

1.思密达2.杜拉宝3.补锌4.口服补液盐III5.益生菌6.去乳糖配方

假如家长表示小孩极难喂药,最需用是（？）27初步处理1、口服补液预防脱水与诊疗腹泻补液品种:应用口服补液盐Ⅲ（低渗ORS）补液数量:每次稀便后给予100ml,能多喝就多喝补液评定:观察患儿尿量,有没有口渴,哭时有没有眼泪2、继续喂养:继续饮食,必需时改用去乳糖奶粉3、补锌:葡萄糖酸锌片1片（10mg）Bid4、辅助用药:益生菌制剂5、宣传教育:教育家眷怎样观察脱水情况教育家眷掌握复诊指征284小时后患儿已服用口服补液盐III300ml,腹泻3次,粪便量约50ml评定:R30次/分,P100次/分,神志清楚,精神好,尿量如常,眼窝无凹陷,哭有泪,口唇润。皮肤弹性好,肢端暖,无脱水征。心率100次/分,心音有力,无杂音。双肺呼吸音清,无罗音。腹部平软,肠鸣音活跃。脱水评定:无脱水处理:1、继续给予口服补液盐Ⅲ口服液体量:每次稀便后给予100ml2、激励继续进食3、必需时复诊29继续随访患儿连续腹泻水样便3天,大便次数逐日降低,大便性状好转,第4天患儿病情痊愈病程中患儿继续使用口服补液盐Ⅲ,整个腹泻病程服用6袋口服补液盐Ⅲ,未出现脱水表现以及电解质紊乱、酸中毒病程中无静脉补液痊愈后体重较病前无减轻30一、儿童腹泻病诊疗标准1.预防诊疗脱水2.继续喂养3.补锌4.合理使用抗菌药品5.其她诊疗方法6.腹泻病家庭教育

小结31小结二、诊疗无脱水腹泻,一开始就应该使用口服补液盐III

ORSIII用量提议:在每次稀便后补充一定量<6个月者,50ml;6个月-2岁者,100ml;2-10岁者,150ml;10岁以上患儿能喝多少给多少;直到腹泻停止32病例三(重度脱水腹泻的标准治疗)3目录33病史1岁婴儿,因“排蛋花样大便3天,尿少1天,无尿伴精神萎靡半天”于1月20日入院3天前患儿无显著诱因出现排蛋花样大便,15-20次/天,伴呕吐胃内容物,进食后即吐,伴发烧,体温38℃,自行予退热贴、口服妈咪爱诊疗,未见好转入院前一天出现尿少,近半天无尿,精神极度萎靡34查体及辅助检验体格检验:T:36.6℃,Wt:10Kg,R:40次/分,BP:60/28mmHg神志淡漠,面色青灰,前囟及眼眶深凹,无泪,唇干,口唇微绀,呼吸深大急促,脉搏细速,皮肤弹性显著降低,肢端厥冷,大理石样花纹,毛细血管充盈时间大于5秒血气分析:PH7.20,BE:-20,HCO3-8mmol/L血生化:K+3.0mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-104mmol/L大便常规:黄色稀水样,粘液（-）,WBC:2-3个/HP,RBC:0个/HP血常规:WBC:5.7×109/L,N:37%,L:60%35重度脱水体征眼窝凹陷以及眼睑难以闭合前囟（显著）凹陷少泪或无泪口唇（显著）干燥皮肤弹性（极）差腹部凹陷肢端凉尿少/无尿36诊疗急性腹泻病重度等渗性脱水重度失代偿性代谢性酸中毒低钾血症

37诊疗:静脉补液适应证:中重度脱水;呕吐、腹胀严重者;经口服补液不见好转;三定（定量、定性、定速）补液总量（ml）=（100～120ml）×kg体重补液种类:快速扩容（2:1液）,累积损失量（3:2:1液）补液速度:快速扩容阶段（20ml/kg在30min输完）余量80ml/kg2/3约500ml在5h输完标准:先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、纠酸补钙处理:静脉补液第一批:快速扩容阶段予2:1液20ml/kg=200ml5%G.S170ml+10%NaCl12ml+5%NaHCO318ml=200ml速度:30min静脉输注完30分钟后评定:患儿精神稍好转,未见排尿BP:75/50mmHg皮肤弹性好转,肢端转暖,皮肤大理石纹消失毛细血管充盈时间3秒39静脉补液第二批:使用3:2:1液80ml/kg＝800ml,先补2/3量约500ml;按10ml/kg/h速度输注,估计5小时内静脉滴注完成;补液过程中,每1～2小时评定1次患儿脱水情况。因血气提醒代谢性酸中毒严重,故第二批补液先予纠酸纠酸所需5%碳酸氢钠ml数＝｜-BE｜×0.5×体重＝20×0.5×10=100ml

纠酸:先予补充所需5%碳酸氢钠计算量二分之一＝50ml5%GS150ml+5%NaHCO350ml=200ml速度:10ml/kg/h,约2个小时静脉注射完402小时后评定:补碱液近完成时,患儿精神深入好转,排尿量约100ml,故后续补液中加入钾补钾:300mg×10（kg体重）=3000mg,即需10%KCl30ml。在剩下300ml3:2:1液中按0.3%KCl加入10%KCl9ml

静脉补液415小时后评定:第二批共500ml液体已输注完成患儿精神好转,排尿200ml体查:BP80/50mmHg,眼窝无凹陷,唇不干,皮肤弹性正常毛细血管充盈时间为2秒能饮水,未再呕吐,立刻给予口服补液盐III在补液过程中,每1-2小时评定1次患者脱水情况,如无改善,则加紧补液速度;婴儿在补液后6h,儿童在补液后3h重新评定脱水情况,选择合适补液方案继续诊疗。一旦患儿能够口服（通常婴儿在静脉补液后3-4h,儿童在静脉补液后1-2h）,即给予口服补液盐III静脉补液+口服补液42混合溶液溶液成份百分比简易配制(ml)NS5%GS1.4%SB5%GS10%NaCl5%SB10%KCl2:1等张含钠液.2150030471:1液(1/2张)11500202:3:1液(1/2张)2315001524

4:3:2液(2/3张)4325002033

1:2液(1/3张)1250015

1:4液(1/5张)145009

生理维持液(1/3张)1450097.5常见混合溶液成份和简易配制43口服补液盐（oralrehydrationsalt,ORS）

WHO推荐推荐低渗透压ORS配方NaCl2.6枸橼酸钠

2.9成份 含量(克) KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml该配方中多种电解质浓度为:Na+75mmol/L,K+20mmol/L,C1-65mmol/L,枸橼酸根10mmol/L,葡萄糖75mmol/L总渗透压为245mOsm/L成分(新)mOsm/L(旧)mOsm/L钠7590氯化物6580无水葡萄糖75111钾2020枸椽酸盐1010总渗透压245311ORS渗透压27.920.5总重量2.92.9枸椽酸钠1.51.5氯化