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煤矿作业场所职业危害申报表一、申报单位基本情况煤矿名称煤矿通讯地址邮政编码安全生产许可证编号矿井类型口井工矿口露天矿法定代表人联系电话经济类型采煤工艺口炮采口高档普采□综采建井日期投产日期设计能力（万吨/年）职业危害防治经费投入情况（万元）申报类别口初次申报 □变更申报负责职业卫生管理机构名称从事职业卫生管理人员数量职业卫生管理机联系电话

一、煤矿作业场所存在的主要职业危害序号职业危害因素名称作业场所接触职业危害因素人数浓（强）度工程防护设施个体防护用品有（名称）无有（名称）无煤矿名称：填表人:审核人:签发人:申报日期： 年月日三、职业危害因素检测、职业健康体检及职业病情况煤矿名称：在岗职工总数： ，其中农民工数： ^接触职业危害人员总数：。其中接触粉尘人数；接触噪声人数；接触高温人数 ；接触化学毒物人数 ^粉尘监测情况应测点数实测点数合格点数平均值 范围职业健康体检情况应体检人数 实际体检人数 其中离退休实际体检人数本年度新发职业病例数： 本年度新发尘肺病例数： II期 例；III期 ，其中［期— 例。 例；累计发生职业病例数： 累计发生尘肺病例数： II期 例；I期 O—，其中［期 例。—例；本年度死亡职业病例数： 本年度死亡尘肺病例数： O ，其中［期— 例；附件2煤矿作业场所职业危害申报汇总表一、煤矿作业场所存在的主要职业危害统计汇总表单位名称：填表人：联系电话：填表日期：年月曰类别煤矿数量职业危害防治经费投入情况（万元）职业卫生管理人员数接触职业危害因素人数粉尘监测情况粉尘噪声高温化学毒物应测点个数实测点个数合格点个数平均值/mg/m3范围/mg/m3国有重点地方国有乡镇煤矿合计

二、煤矿企业职业健康体检及职业病情况汇总表单位名称： 填表人： 联系电话： 填表日期： 年月日类别职工总人数其中农民工人数职业健康体检情况本年度新发职业病例数本年度新发尘肺病例数累计职业病例数累计尘肺病例数本年度死亡职业病例数其中死亡尘肺病例数累计死亡职业病例数其中累计死亡尘肺病例数应体检人

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