机械通气临床疑难问题探讨

余永礼男87岁ARDS目前一页\总数六十六页\编于点机械通气目的1.提供一定的流速、压力、氧浓度的气体及适当的通气量以改善通气功能。2.改善肺气体交换功能。3.减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳。4.减少全身和心肌氧耗。5.肺内雾化吸入治疗。6.预防性机械通气,如：开胸术后预防性治疗。7.维持胸壁稳定性。目前二页\总数六十六页\编于点机械通气的连接方式

负压铁肺、胸腹雨披式

胸甲、夹克

无创

面罩（鼻、口鼻）

正压

鼻囊管

呼吸机

接口器

病人

气管插管（鼻、口腔）

有创

气管切开

铁肺、胸腹雨披式建立气道与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力目前三页\总数六十六页\编于点无创与有创的区别

无创--面罩有创--插管或切开气道阻力低高数十倍维护呼吸道防御功能存在失去死腔增加减少密闭性差好有效通气较低较好舒适和配合要求高要求低消除分泌物较困难容易镇静药使用不能可以呼吸机相关肺炎少较多脱机易脱机不易脱机康复可早期锻炼稍晚使用方便迅速快慢目前四页\总数六十六页\编于点呼吸机治疗的适应症

急性呼吸衰竭—各种原因 呼吸系统疾患、神经肌肉和中枢神经系统，心胸外科手术后，安眠药中毒等慢性呼吸衰竭(COPD)急性加重呼吸康复治疗目前五页\总数六十六页\编于点机械通气的禁忌症机械通气无绝对禁忌症相对禁忌症： （1）巨型肺大泡和肺气囊肿； （2）大咯血活动期； （3）急性心肌梗塞； （4）严重低血压或休克； （5）未经胸腔减压的严重气胸； （6）活动性肺结核。目前六页\总数六十六页\编于点机械通气的主要顾忌 气胸、纵隔气肿、皮下气肿等气压伤有人认为，只要肺大泡直径小于1.5cm，没有反复发生自发性气胸的病史，如病情需要，经气管插管或气管切开进行机械通气，仍然相对安全的。机械通气的相对禁忌症一、肺大泡和肺气囊肿目前七页\总数六十六页\编于点肺大泡和肺气囊肿病人的机械通气对策 （1）严格掌握适应症，尤其是巨大型薄壁肺大泡或近期发生过肺大泡破裂、自发性气胸者，一般不采用正压常规通气，但可应用高频通气。 （2）密切监测，设置好气道高压报警限。及时处理可能诱发气道高压的各种临床情况。 （3）实行压力标限通气和肺保护策略。可采用压力支持通气（PSV）、压力切换型SIMV、压力控制通气（PCV）等压力预置型通气模式。维持肺泡峰压不超过30cmH2O，采用小潮气量，避免过高的PEEP，吸呼比不超过1:2。机械通气的相对禁忌症目前八页\总数六十六页\编于点肺大泡和肺气囊肿病人的机械通气对策 （4）可采用补充自主呼吸用力的通气新模式，如气道压力释放通气（APRV）、双相气道正压通气（BiPAP）、成比例辅助通气（PAV）等，避免人机对抗。 （5）常备气胸穿刺和引流装置。机械通气的相对禁忌症目前九页\总数六十六页\编于点患者、女、30岁红斑狼疮，长期服用免疫抑制剂。从外院ICU转入安医附院干部呼吸内科目前十页\总数六十六页\编于点二、急性心肌梗塞急性心肌梗塞时应用机械通气的顾忌： （1）心脏骤停或严重的心律失常； （2）血液动力学的紊乱，低血压、休克； （3）诱发和加重心衰。机械通气的相对禁忌症目前十一页\总数六十六页\编于点急性心肌梗塞时机械通气的对策：

优势：急性肺水肿，适当加用PEEP 影响胸膜腔负压，减少静脉回心血量， 减轻左室后负荷 平均主动脉压增加改善冠状动脉灌注 增加肺泡内压，减少肺水肿的液体外渗 和肺泡的液体充盈，提高PaO2。

减少病人的呼吸功和呼吸氧耗

机械通气的相对禁忌症目前十二页\总数六十六页\编于点急性心肌梗塞时机械通气的对策：操作注意： 1，气管插管应在严密监测心电示波情况下，由技术熟练的医生操作，尽量缩短操作时间，避免操作过程中对病人的有害刺激。2，初期给予高浓度氧，待缺氧症状改善后，逐渐将FiO2降至50％以下.采用小VT、较低的I:E、避免过高的PEEP，尽量减少血压波动和正压通气对血液动力学的不良影响。机械通气的相对禁忌症目前十三页\总数六十六页\编于点三、低血压和休克低血压或休克病人应用正压通气的主要顾虑：正压通气增加胸内压，减少回心血流，可减少心输出量，引起低血压，加重休克。采取的对策： （1）采用小潮气量（6～8ml/kg），较快频率，正常吸呼比，尽量采用结合自主呼吸的辅助或支持模式，避免加用外源性PEEP。 （2）应用机械通气的同时，积极补液扩容、纠酸。机械通气的相对禁忌症目前十四页\总数六十六页\编于点咯血病人应用机械通气时的主要顾忌：1、可诱发病人剧烈的咳嗽，导致病人咯血加重或大咯血； 2、机械通气不利于病人排出气道内的血凝块，且可将其送到更远一级的支气管和肺泡的可能。四、咯血机械通气的相对禁忌症目前十五页\总数六十六页\编于点对策与考虑：气管插管前给予病人充分的咽喉部局部麻醉，使其咳嗽反射消失或明显减弱，由技术熟练者操作或以纤维支气管镜引导。 研究表明：如湿化恰当，正压通气并不影响气道粘膜纤毛粘液毯的廓清功能。气管插管尚可便于气管内血块吸出，保持呼吸道通畅，避免窒息。同时，可经人工气道局部应用止血药物。机械通气的相对禁忌症目前十六页\总数六十六页\编于点五、活动性肺结核将活动性肺结核列为机械通气的禁忌症，主要是担心结核经机械通气播散的问题。迄今为止，尚未见到有任何研究证明，正压通气可导致病人的肺结核播散。却有报道，数例活动性肺结核的病人经数周至数月的正压通气，并未见有结核肺内播散的现象。肺结核病人应用过的呼吸机及管道，在应用后严格消毒，可以杜绝经呼吸机或其管道传播给他人的危险。机械通气的相对禁忌症目前十七页\总数六十六页\编于点六、NIPPV治疗AECOPD的回顾性研究·该研究回顾性分析了美国从1998年-2008年

共7511267例AECOPD住院患者·旨在比较NIPPV和IMV治疗AECOPDChandraD,etal.AmJRespirCritMed.2012:185(2):152-9.目前十八页\总数六十六页\编于点1998年-2008年NIPPV与IMV应用趋势NIPPV呈上升趋势，IMV呈下降趋势ChandraD,etal.AmJRespirCritMed.2012:185(2):152-9.目前十九页\总数六十六页\编于点1998年-2008年住院病人死亡率比较·AECOPD患者在应用IMV后，住院死亡率逐年上升ChandraD,etal.AmJRespirCritMed.2012:185(2):152-9.目前二十页\总数六十六页\编于点七、早期使用持续正压通气治疗

快速进展间质性肺炎的研究YokoyamaT，etal.Respirology.2012Feb；17（2）：315-21.目前二十一页\总数六十六页\编于点NIV早期干预，尤其是是持续正压通气（CPPV）有利于治疗快速进展间质性肺炎（RPIP）YokoyamaT，etal.Respirology.2012Feb；17（2）：315-21.目前二十二页\总数六十六页\编于点早期和晚期NIV干预生存率的比较YokoyamaT,etal.Respirology.2012Feb;17(2)315-21.EarlyNIVintervention:从入院到NIV干预<24小时；LateNIVintervention:从入院到NIV干预>24小时；前者生存率明显高于后者目前二十三页\总数六十六页\编于点早期应用无创正压通气治疗急性肺损伤的多中心随机对照研究ZhanQ,etal.CritCareMed.2012;40(2):455-60.评估NIPPV治疗急性肺损伤的有效性和安全性21例患者无创正压通气组，19名对照组。目前二十四页\总数六十六页\编于点多中心随机对照研究,十个重症监护病房无创正压通气治疗组中需要插管及实施插管的比例明显低于对照组（P=.02；P=.04）NIPPV组有降低住院死亡率的趋势（P=.09），NIPPV组中器官衰竭的病人数低（P=.001）。结论：无创正压通气治疗对于急性肺损伤患者是安全的，但是以插管和死亡率作为结果的研究需要更大型的随机对照实验。ZhanQ,etal.CritCareMed.2012;40(2):455-60.目前二十五页\总数六十六页\编于点·住院时间、并发症等无显著差异ZhanQ,etal.CritCareMed.2012;40(2):455-60.目前二十六页\总数六十六页\编于点方福胜，男，76岁

入住安医附院干部呼吸内科2011-11-16诊断ARDSNIPPV辅助治疗15天2011-11-30目前二十七页\总数六十六页\编于点各种通气模式的定义及优缺点比较（1）目前二十八页\总数六十六页\编于点各种通气模式的定义及优缺点比较（2）目前二十九页\总数六十六页\编于点各种通气模式的定义及优缺点比较（3）目前三十页\总数六十六页\编于点各种通气模式的定义及优缺点比较（4）10、呼气末正压通气（PEEP)包括：

连续气道正压通气（CPAP）——自主呼吸时，患者吸气和呼吸时均保持气道压力为正压

呼气气道正压通气（EPAP）

——自主呼吸时，患者吸气时气道压力为负压或零，而呼气时保持气道为正压

连续正压呼吸（CPPB）

——在机械通气辅助呼吸时加用PEEP，患者吸气和呼气均保持气道内正压

连续正压通气（CPPV）

——在机械通气控制呼吸时加用PEEP，患者吸气和呼气均保持气道内正压目前三十一页\总数六十六页\编于点各种通气模式的定义及优缺点比较（5）11、指令每分钟气量通气（MMV）：呼吸机预设每分钟通气量，病人存在自主呼吸，呼吸机仅补充不足的通气量。12、气道压力释放通气（APRV）：靠预设的周期性的PEEP释放来提供部分通气支持，可降低气道峰压和气压伤的危险，增加潮气量。13、液体通气（LV）：经气管先注入一种对O2和CO2高度可溶和低表面张力的液体（全氟碳类化合物），然后进行常规通气。可显著增加PaO2，降低PaCO2，增加肺顺应性。尚属试验阶段。14、成比例通气（PAV）、适应性支持通气（ASV）、容量保障压力支持通气（VAPSV）等，均因应用临床时间不长，尚无经验积累，需进一步研究。目前三十二页\总数六十六页\编于点呼吸力学特点（1）肺容积基本正常：见于神经-肌肉疾病、药物中毒、外科手术等导致的呼吸衰竭。特点是陡直段容积非常大，呼吸动力非常弱，容易发生肺泡陷闭和引流不畅，必须使用较大潮气量和较慢呼吸频率通气。可根据自主呼吸能力选择模式。（2）肺容积降低：主要见于各种肺组织病变，如ARDS、重症肺炎、肺水肿。特点是大量陷闭和实变肺泡的存在导致低位拐点（LIP）出现，陡直段容积显著降低，强调最佳或适当PEEP的选择，控制高压和潮气量，甚至采取PHC，首选定压型模式。（3）肺容积增大：主要见于COPD和危重支气管哮喘。特点为FRC显著增大，出现内源性PEEP陡直段容积显著降低，初始通气时强调延迟呼气时间，控制高压和潮气量，特别是哮喘，可首选定压模式。COPD有一定程度的代偿和适应，也可首选定容型模式目前三十三页\总数六十六页\编于点目前三十四页\总数六十六页\编于点1、潮气量（VT）定容型呼吸机可以直接预设VT，定压型呼吸机需通过预设吸气压力水平来调节VT。成人VT一般为5～15ml/kg，

小潮气量（5～8ml/kg）肺保护性通气策略、允许性高碳酸血症呼吸机参数的设置目前三十五页\总数六十六页\编于点呼吸机死腔的概念有效VT比VT更有意义，有效VT＝VT－VD，VD为病人的生理死腔和呼吸机死腔之和。

呼吸机管道的顺应性为2～3ml/cmH2O峰压。若病人的气道峰压为2.45kPa（25cmH2O），呼吸机可压缩容量，即为呼吸机动态死腔为：2～3ml/cmH2O×25cmH2O＝50～75ml。呼吸机参数的设置目前三十六页\总数六十六页\编于点2、通气频率（f）通气频率取决于通气模式。

达到理想的每分钟通气量和PaO2目标值

控制性通气时成人频率一般为12～20次/分。选择IMV或SIMV通气时，应根据患者自主呼吸能力选择机控频率，初始选择较高频率（较自主呼吸频率略少），待病人情况好转后，在维持潮气量不变的情况下，逐步降低通气频率，直至病人能完全自主呼吸。使用A-C通气模式时，应根据病人的生理需要设定通气频率，若存在呼吸性酸中毒，预设频率可较高。通常设定比自主呼吸低2～4次/分。呼吸机参数的设置目前三十七页\总数六十六页\编于点3、吸气流速

婴儿：4～10L/min；成人：40～80L/min。适当的吸气流速，可维持良好的通气功能。

吸气流速过快，将增加气道峰压和潮气量。吸气流速过慢，可维持较低的气道峰压，但可引起人机对抗和呼吸功明显增加。4、吸气时间（或吸呼比）正常人平静呼吸时，吸气时间约为0.8～1.2s，吸气与呼气时间比（I:E）约为1:1.5～1:2.0。

呼吸机参数的设置目前三十八页\总数六十六页\编于点5、触发敏感度不敏感或无反应触发系统将显著增加病人吸气负荷呼吸机的触发方式有：

压力触发：－0.5～－2cmH2O（或在PEEP水平以下2～4cmH2O)。

流量触发：1～3L/min（或流速触发0.1L/sec）6、吸氧浓度（FiO2） 机械通气初始阶段，可以给予高FiO2以迅速纠正缺氧，以后酌情降低至0.50以下并设法维持SaO2>90%呼吸机参数的设置目前三十九页\总数六十六页\编于点7、呼气末正压（PEEP）

有人提出“最佳PEEP”，是指获得最佳氧合效果而副作用最低的PEEP水平。选择原则中较为简单而适用的有：

1）最佳氧合，PaO2/FiO2>300； 2）在FiO2<0.6时能维持PaO2在8.0kPa以上的最小PEEP。呼吸机参数的设置目前四十页\总数六十六页\编于点8、湿化器（1）湿化器的参数：输入气体温度为33±2℃，湿化量每日约500ml为宜；（2）报警条件设置：高温报警设置不高于 37℃，低温报警设置不低于30℃；（3）分泌物的量和粘稠度：气管分泌物粘稠结痂，说明湿化不足；如痰液稀薄且量多，需要频繁吸引，提示湿化过度。呼吸机参数的设置目前四十一页\总数六十六页\编于点呼吸机常规参数的调整 一、达到并维持PaO2目标值;二、维持恰当PaCO2和pH目标值；三、加强人机协调。目前四十二页\总数六十六页\编于点一、达到并维持PaO2目标值的措施（1）1、增加FiO2－－－－－最直接的方法

大多数正常人，如FiO2为100％，持续给氧<24h；FiO2>0.6，持续给氧<48h，通常是安全的。

危重病人正压通气，氧中毒的阈值和可持续时间尚未确定，但给予高浓度FiO2数小时是安全的。

经过数小时或10多小时后，降低FiO2<0.6，仍不能维持达到PaO2安全阈值，则应采取其他增加PaO2的方法。呼吸机常规参数调整目前四十三页\总数六十六页\编于点2、加用适当的PEEP

方法：先采用3～5cmH2O，以后逐步增加，每次 增加2～3cmH2O，一般达到10cmH2O即可。

注意：1）应将PEEP控制在15cmH2O以下；2）调整过程中，既要观察增加PaO2的良好反应，也要观察它对心血管系统、血压的不良反。3、延长吸气时间甚至反比通气4、降低氧耗如退热、镇静、纠正休克、心衰等一、达到并维持PaO2目标值的措施（2）呼吸机常规参数调整目前四十四页\总数六十六页\编于点二、维持恰当PaCO2和pH目标值慢性呼吸性酸中毒病人，PaCO2只要能降至60mmHg以下，pH≥7.30，已可认为达到目标值。PaCO2下降不宜过快，在2～3天内让PaCO2降至目标值即可，以免发生代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒。方法：调节通气量或/和通气频率。在ARDS、重症哮喘等实行控制性低通气时，允许PaCO2逐渐增加，但希望增加的速度最好控制在<10mmHg/h，以便肾脏能较好地发挥代偿作用。呼吸机常规参数调整目前四十五页\总数六十六页\编于点三、加强人机协调发生人机对抗的原因主要有： （1）触发敏感度设置不当； （2）吸气流速过高或过低； （3）潮气量过大或过小； （4）吸呼比不当； （5）通气频率过快或过慢。采取的措施：针对不当的设置予以纠正。如纠正效果不佳，必要时可酌情使用镇静剂或肌肉松弛剂。呼吸机常规参数调整目前四十六页\总数六十六页\编于点机械通气后的监护（一）生命体征及生理功能状态的监测(二)气管插管和气管切开的监护（三）环境和病员的特殊监护目前四十七页\总数六十六页\编于点(二)气管插管和气管切开的监护1.注意气管插管插入的深度，插管的位置应 妥善固定。为防止插管压迫咽后壁致局部 损伤，头部位置应后仰，每1-2小时转动头 部。2.气管切开后用支架固定导管，金属外套管1 周更换1次，内套管1天2次。目前四十八页\总数六十六页\编于点

3.气囊的管理

低压高容的气囊：多用，气囊压力维持在25cmH2O以下的水平，每隔4-8小时监测一次气囊压力；高压低容的气囊：少用，应每隔4-8小时定时释放气囊内的气体，每次放气时间约5分钟。4.呼吸道分泌物的清除目前四十九页\总数六十六页\编于点呼吸机治疗中人机对抗的原因及处理

人机对抗的原因：一.机械通气治疗早期：

神志清楚,呼吸急促及恐惧的病人

气管插管过深,进入右侧支气管二.治疗过程中的病情变化造成人机对抗原因：目前五十页\总数六十六页\编于点

1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定的MV参数和FiO2已不能满足肌体需要。3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.心脏循环功能发生改变。治疗过程中的病情变化造成人机对抗原因：目前五十一页\总数六十六页\编于点

1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵，致使触发困难或触发过度灵敏。2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积水 过多、PEEP阀发生故障等。3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供气 并且通气量不足4. 呼吸机发生故障;氧气源压力不足或中断; 呼吸模式设置不当.三.患者以外的原因造成人机对抗原因目前五十二页\总数六十六页\编于点人机对抗的处理一.争取患者积极合作对于神志清醒的病人，在应用呼吸机之前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求，力争患者积极配合治疗。二.逐渐过渡对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人，可逐渐增加频率和潮气量，最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP，可用１００％氧吸入５－１０分钟，以利于自主呼吸。

目前五十三页\总数六十六页\编于点三.排除病人以外的原因

应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸机中发生人机对抗，不能够确定是否原因出在病人以外时，应先停用呼吸机，用简易呼吸器暂替代，查明呼吸机本身的原因。四.针对原因处理１．对于因机体耗氧增加及ＣＯ２产生增多引起的人机对抗，可通过适当增加呼吸机通气量和Fio2、调节吸气流速、I:E、PEEP值等来解决。目前五十四页\总数六十六页\编于点2.烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗，可给予镇静、止痛剂。如安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡5-10mg静注据病人情况选用。3.痰阻塞、管道不畅者，应给予吸痰等处理。4.气胸、肺不张引起的人机对抗，应对症处理。5.气管内刺激呛咳反射严重的病人，除了给予镇静剂外，可向气管内注入2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。目前五十五页\总数六十六页\编于点6.对于自主呼吸频率过快、潮气量过小的病人，应用上述方法未见好转时，可给予呼吸抑制剂，如芬太尼0.1-0.2mg，必要时可给予非去极化肌肉松弛剂，打掉自主呼吸。常用的药物有：米唑安定，也可用（1）管箭毒碱，该药可引起组织胺释 放，导致低血压和支气管痉挛。 （2）潘可罗宁，该药可引起血压轻度升 高，心率增快。

目前五十六页\总数六十六页\编于点

（3）万可松，对循环的影响较小。（4）卡肌宁，它对循环的影响较小，且在体内自行缓解，肝肾功能不良时可以选用。7.选用适当的通气方式：SIMV、SIMV+PSV、8.选用同步性能好的呼吸机，流速触发比压力触发灵敏度高，不宜发生人机对抗。目前五十七页\总数六十六页\编于点机械通气直接引起的并发症1、通气不足2、通气过度或呼吸性碱中毒;氧中毒3、气压伤:气胸、纵隔气肿、肺水 肿、气体栓塞等4、低血压、休克、心输出量减少5、肺部感染;肺不张6、胃肠充气膨胀7、气管内出血8、深部静脉血栓形成9、上消化道出血

目前五十八页\总数六十六页\编于点撤机与拔管一、撤离呼吸机的指征1、病人一般情况好转和稳定2、呼吸功能明显改善：（1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暂时断开呼吸机时病人无明显 的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现， 血压、心率稳定。（4）降低机械通气量，病人能自主代偿。目前五十九页\总数六十六页\编于点3、呼吸衰竭纠正，血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持10g/dl以上.4、酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。5、肾功能基本恢复正常。6、向病人讲明撤离呼吸机的目的和要求，病人能够予以配合。目前六十页\总数六十六页\编于点二、撤离呼吸机的生理指标1、最大吸气负压>20cmH2O。2、自主潮气量>5ml/kg，深吸气量>10ml/kg。3、FiO2=1.0时，PaO2>300mmHg。

4、FiO2<0.4时，PaO2>=60mmHg，PaCO2<50mmHg。5、PO2/FiO2>300mmH