肺隐球菌感染的诊治进展

关于肺隐球菌感染的诊治进展第1页，课件共29页，创作于2023年2月概况肺隐球菌病（pulmonarycryptococcosis）为新生隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病。主要侵犯肺和中枢神经系统，也可以侵犯骨骼、皮肤、粘膜和其他脏器。近年来，其发病率有逐渐增加的趋势，尤其在免疫功能缺陷的人群中，如恶性肿瘤的放疗、化疗、器官移植、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)等，可以造成严重的后果第2页，课件共29页，创作于2023年2月病原学隐球菌属包括37个种和8个变种，致病菌主要是新型隐球菌，1894年Sanfelice首次发现。广泛存在于土壤和鸽粪中根据荚膜抗原性的不同，新生隐球菌有A、B、C、D四个血清型，国内以A型居多，其次为B型和D型第3页，课件共29页，创作于2023年2月病原学血清A型为格卢比变种（vargrubii）血清D型为新型变种（varneoformans）血清B、C型主要为格特变种（vargattii）第4页，课件共29页，创作于2023年2月新型隐球菌革兰氏染色第5页，课件共29页，创作于2023年2月新型隐球菌形态（印度墨汁负染色）荚膜第6页，课件共29页，创作于2023年2月流行病学多为散发，年发病率约为0.4/10万~0.9/10万有免疫功能损害者，尤其是HIV感染者，肺隐球菌发病率约为6%-10%危险因素：AIDS患者、长期激素治疗、器官移植、恶性肿瘤、糖尿病、结节病、慢性肺部疾病第7页，课件共29页，创作于2023年2月流行病学传染源：鸽粪被认为是最重要的传染源，但至今未发现动物-人，以及人-人之间直接传播的证据可能的传播模式：鸽粪→气溶胶颗粒→吸入肺泡→发病第8页，课件共29页，创作于2023年2月隐球菌感染与宿主免疫隐球菌入侵不一定发病，宿主的免疫状态起决定作用免疫正常：可能仅有放射学改而无症状免疫抑制：全身播散、症状严重，尤其是肺部和中枢神经系统第9页，课件共29页，创作于2023年2月隐球菌感染与宿主免疫细胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用肺泡巨噬细胞、自然杀伤细胞、T淋巴细胞是感染起始阶段最主要的免疫细胞，它们决定着病原菌被清除还是在肺内繁殖。第10页，课件共29页，创作于2023年2月临床表现无特异性，轻重不一，根据临床表现可分为：无症状型慢性型急性型第11页，课件共29页，创作于2023年2月无症状型患者多为免疫功能正常者任何的临床症状。绝大多数的病例是在接受胸部x线透视时偶然发现的，第12页，课件共29页，创作于2023年2月慢性型常为隐匿性起病表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血查体一般无阳性发现第13页，课件共29页，创作于2023年2月急性型较为少见，多见于AIDS患者临床上表现为高热、显著的气促和低氧血症与肺孢子菌性肺炎(PCP)十分相似。查体除气促和发绀外，有时双肺可闻及细湿啰音，极少数患者并发胸腔积液而出现相应临床体征。第14页，课件共29页，创作于2023年2月肺外表现上腔静脉阻塞Pancoast综合征Horner综合征嗜酸粒细胞性肺炎气胸及纵隔气肿胸壁累及第15页，课件共29页，创作于2023年2月实验室检查血液学检查：白细胞计数可以有轻至中度升高，中后期可出现血红蛋白及细胞数减少第16页，课件共29页，创作于2023年2月影像学改变孤立或多个结节影,直径大于5mm,一般为2～10cm,可见到支气管影;多发小结节状阴影,双肺分布粟粒状阴影,或网状结节影样间质改变;炎症浸润病变,可呈小片状、节段性或叶性分布；空洞、纤维化、胸腔积液与肺门淋巴结肿大等。第17页，课件共29页，创作于2023年2月第18页，课件共29页，创作于2023年2月病原学诊断传统真菌镜检和培养是肺部新生隐球菌感染诊断的重要依据第19页，课件共29页，创作于2023年2月几种重要的检查方法普通痰涂片及培养：阳性低于25%肺穿刺或细针活检或经支纤镜防污染毛刷，阳性率：，重要意义隐球菌抗原（新生隐球菌荚膜多糖）：简便、快速、有效第20页，课件共29页，创作于2023年2月病理学此处为肺内新型隐球菌感染的显微镜图像。存在许多生物体，每个生物体有个大粘液状的囊,此囊使在视野内不太清晰的每个细胞核周围呈现一个清晰亮区第21页，课件共29页，创作于2023年2月临床诊断结合病史、呼吸道症状及胸部X线表现，对怀疑病例尽早行病原学检查确诊依据：1、病理学检查（包括手术标本、经皮肺穿刺标本、经纤支镜活检标本）2、呼吸道、脑脊液、病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养第22页，课件共29页，创作于2023年2月治疗策略隐球菌感染的治疗策略要根据病变部位与宿主的免疫状况而定治疗前评估：1、免疫功能是否正常2、是否合并有中枢神经系统（CNS）隐球菌感染3、症状轻重程度第23页，课件共29页，创作于2023年2月治疗方法病原学检查阳性，但无症状且免疫功能正常者治疗：密切观察，不需用药，或口服氟康唑200-400mg/d，3-6个月。第24页，课件共29页，创作于2023年2月治疗方法症状轻到中度，免疫功能正常者治疗：口服氟康唑200-400mg/d，6-12个月或伊曲康唑200-400mg/d，6-12个月，或两性霉素B0.5-1.0mg/kg.d（总剂量1-2g）第25页，课件共29页，创作于2023年2月治疗方法症状轻到中度，但免疫功能异常治疗：氟康唑或伊曲康唑200-400mg/d，终身使用或氟康唑400mg/d+氟胞嘧啶100-150mg/kg·d，10周第26页，课件共29页，创作于2023年2月治疗方法重症或伴有CNS感染者治疗两性霉素B0.7-1.0mg/kg/d+氟康唑100mg/kg/d，6-10周；或两性霉素B0.7mg/kg/d+5-氟胞嘧啶100mg/kg/d，2周，然后口服氟康唑400mg/d，10周是否需要氟康唑维持治疗视情况而定