肺部弥漫性病变(高效整理)

次级肺小叶：是肺结构和功能的最基本解剖单位，是被纤维结缔组织间隔包绕的最小肺单

位，肺间质性疾病影像解读基于其受累类型。大小约1-2CM,由5-15个肺腺泡组成。由中

央的小的终末细支气管通气，小叶中央动脉与之伴行，肺静脉与淋巴管位于外周的小叶间

隔，仅见少数菲薄小叶间隔。有两套淋巴系统，中央网沿气管血管束走行至小叶中央，位

于小叶间隔和沿胸膜走行，外周网位于小叶间隔内或沿脏层胸膜走行。小叶中央区：是次

级小叶的中心部分，病变常见部位，病变通过气道到达肺（如过敏性肺炎、呼吸性细支气

管炎、小叶中央型肺气肿）淋巴周围区：是次级小叶的外周部分，病变常见部位，病变位

于小叶间隔内的淋巴管内（如结节病、癌性淋巴管炎、肺水肿）也发生于中央网。

肺部弥漫性病变（PDD）：指双肺多发病变，据不完全统计有200多种疾病能引起上述变

化。病理分型：间质性：肺泡炎和间质纤维化；实质性：肺泡充盈为主；肿瘤样：肿瘤或

肉芽肿样增生；淋巴性：淋巴细胞增殖；肺囊性：肺结构破坏和气道扩张。腺泡性类型：

指病变主要分布在腺泡，腺泡是肺结构的基本单位，系终未支气管所支配的实质部分，直

径约6mm。当被较空气致密的物质充盈时，主要特征为分叶状阴影，呈菊花或玫瑰花形小

叶实变。如不完全充盈，并弥漫性分布时，产生点彩状阴影，而病变易融合成大片状，提

示腺泡类型。为肉芽肿、肿瘤、血管炎及其周围炎、渗出、出血、水肿。中上肺野-多见结

核的增殖性病变、慢性炎症；弥散一细菌性真菌性肺炎、肺泡蛋白沉积症、支原体肺炎、

肺出血、肺水肿、吸入性肺炎、粘液粘凋征。间质性类型：4mm以下，弥散分布，指病

变主要累及间质组织，其特点：a、粟粒状，见于急性或亚急性血行播散的后果：病变三均

匀特点，形态、大小、密度，边界较清，无融合倾向，主要见于粟粒性肺结核。b、结节状,

A、血行播散的后果，如转移癌，结节均匀分布、生长快，并保持完有形态发展；B、物质

经气道吸入肺泡后，立即浸入间质组织中产生结节样病灶，其特征分布不均匀、形态大小

不一，多见于结节病、尘肺。c、条索状、网结状、蜂窝状：间质组织中支持结构增厚、伴

纤维性变或肉芽肿性变。表现为上述阴影。多见于肺间质纤维化、结节病、结缔组织疾病

肺部改变、嗜酸性肉芽肿等。混合型：腺泡型侵犯间质，可呈混合型。如含铁血黄素沉着

征、肺泡蛋白沉积征、肺泡癌、弥漫性脂肪性肺炎等。

影像分析（差异）：形态学类型（六种）灶外征象（背景、纤维化、胸水、心脏、淋巴结…）

1、网线状阴影2、结节状阴影3、高密度片影

4、低密度囊状影5、肉芽肿样影6、混合型阴影

一、网线状影分型和鉴别：网线状影的构成小叶间隔增厚；小叶内间隔增厚；小叶核心增

厚；中轴支气管血管束增厚；胸膜下曲线；胸膜下间质增厚；细支气管粘液栓和管壁增厚:

蜂窝。网线状之亚型：大小网格影（周围间质）放射状线条（中轴间质）混合型网线（不

同背景）（网结状影、铺路石影蜂窝状影）见于特发性间质性肺炎、胶原病肺浸润、癌性

淋巴管炎、结节病、间质性肺水肿、慢性过敏性肺炎、组织细胞增生症X。网线状影还可

见于：RB-ILP,淋巴瘤，AIP,ARDS,BAC,CEP,DIP,药物毒性，WAL,PAP,PCP,

PE肺泡，石棉肺进展期，胶原血管病进展期，UIP进展期。

蜂窝：是第二种可识别的网状型改变，病理上是衬以由致密纤维组织构成的增厚的支气管

上皮的小的囊腔。出现数个连续层面，而间隔旁型肺气肿胸膜下囊肿仅单层出现，是寻常

型间质性肺炎的典型特点。

小叶间隔增厚小叶内间隔增厚小叶核心增厚中轴支气管血管束增厚

胸膜下线胸膜下间质增厚细支气管栓和壁增厚蜂窝

小叶间隔增厚：由液体，纤维组织，淀粉样物质沉积，细胞浸润造成的肺间质增厚导致小

叶间隔增厚，表现为网状型高密度影。

平滑型支气管壁均匀增厚与相邻血管径线增大，间质边界更明显和与其重叠的细网。

间质增厚由水肿，机化物质或细胞浸润引起，小叶保留。支气管血管束征：（支气管袖口症）

指中轴支气管血管束周围间质增厚呈结节状或不规则形，多见于结节病和癌性淋巴管炎.

分布0相关征象疾病

常单侧，不一不—界限清楚的小结节，肺门与纵隔LC

斑片状淋巴结大，单侧胸膜积液

双侧，支气管血管周围，中肺与腺泡大小，边界模糊，片大毛玻PE,间质性

弥漫性重力相关部位下肺区璃影与实变，心脏增大.双侧胸

腔积液

双侧，周围性肺基底部钙化性微小结节，实变,纵隔淋淀粉样变性，

斑片状巴结大，气管增怛间质性

(一)淋巴管癌病(LC)：定义：是肺内或肺外肿瘤在肺内播散，乳、胃、胰、前列腺癌或

肺癌。血性播散到肺小动脉，侵犯间质与淋巴，向肺门、周围、向纵隔、上腹与膈胸膜淋

巴交通播散。临床：呼吸困难、少部分干咳。HRCT：间质光滑和结节样在中心支气管血管

周、小叶中心、间隔、胸膜下。分布单侧，部位不确定，肺容积正常。其他征象：单侧胸

腔积液，肺门纵隔淋巴结肿大。鉴别诊断：PE没有外淋巴结节，肺泡水肿形成毛玻璃和

实变。结节病双侧上叶，小叶结构扭曲，外淋巴为主不伴胸腔积液。硅沉着征小叶为主小

叶中心及胸膜下小结节，伴多个肿块，结构扭曲无胸腔积液。LIP小叶中心结节为主，边

缘模糊，伴毛玻璃，偶见囊。演变大量圆形转移。肺动脉高压，死于3个月后。细胞学活

检。间质受累、网结影、不对称、无纤维化改变网格影+结节+GGO

右侧肺小叶间隔光滑增厚支气管袖口症胸膜下间质（斜裂）增厚右肺门肿块，纵隔淋巴结肿大

（二）间质性肺水肿（PE）：定义：指肺间质内液体聚积，病情严重进入肺泡。静水压增

高导致肺水肿，常见原因心源性（见于心梗、二尖瓣病变，左室收缩和舒张功能不良，左

房流出损害），较少见毛细血管内渗透压下降（肾病如急慢性肾功能衰竭、肝硬化、液体负

荷过度），神经源性病变（头外伤、颅高压、非出血脑卒中），肺微血管损伤性肺水肿（高

原性肺水肿，复张性肺水肿，除肺水肿外，还见出血及细胞渗出，肺血分布正常、无袖口

症、间隔线。肺泡实变斑片状肺外分布）与肺静脉疾病（原发性肺静脉阻塞疾病、纤维化

纵隔炎）临床：用力时干咳和呼吸困难。HRCT：小叶间隔、间质，支气管血管周及胸膜下

结缔组织平滑增厚，双侧弥漫性，肺门与重力相关区支气管血管周。KerleyB线，肺容积

正常。其他特征：按重力分布的毛玻璃影，腺泡大小模糊结节，双侧胸腔积液，肺血管直

径增宽和左心增大。演变可消退，可肺泡期。鉴别诊断：LC病变分布不均，网状影常见

结节状，边缘清晰。间质受累、光滑型间隔增厚、按重力分布的毛玻璃样高密度影、对称、

无纤维化改变。

双侧小叶间隔增厚支气管血管间质增厚毛玻璃影

（三）肺淀粉样变性病：定义：病因未明罕见，为一种糖蛋白组成的淀粉样物质沉着于机

体组织或器官的病。可发生于肺组织、气管或支气管内，分3型：结节状肺实质型；气管

支气管型；弥漫性肺泡间隔淀粉样变性。临床：呼吸困难，干咳，肺动脉高压有咯血，有

多发性骨髓瘤表现。HRCT：平滑或结节状小叶间隔，小叶内线状影，边缘清楚的微小结节,

常为钙化。背侧胸膜下，肺中部和基底部，肺容积正常，其他特点：毛玻璃影，实变和肿

块，淋巴结肿大，胸腔积液。演变更加弥漫，可蜂窝改变。组织活检淀粉蛋白沉积确诊。

结节型中心和或周围间质增厚伴小结节，小叶结构保留。可串珠样表为间质纤维化而增厚。

分布♦相关征象疾病

常单■侧.不一不一光滑的网状型，肺门与纵隔淋巴结大，LC

斑片状单侧胸腔积液

双侧，周围性肺基底部钙化性微小结节，实变，纵隔淋巴结大.淀粉样变性，

斑片状气管增粗间质性

双侧，弥漫周围性.肺基底部胸膜下点状阴髡，不规则小叶内网.早期石棉肺（石

性或斑片状背侧胸膜下线，肺实质内束带，胸膜斑棉沉著病）

（一）早期石棉肺：定义：吸入石棉纤维造成的一种特殊的尘肺。慢性进展性纤维化直至

终末期囊性疾病。临床：20-30年无症状，呼吸困难伴干咳，ESR增高。HRCT：小叶间与

小叶内不规则网，胸膜下带或点状阴影伴网合结节，胸膜下线，肺实质带。其他特点：毛

玻璃影，胸膜斑，10%钙化，胸腔积液，圆形肺不张（支气管血管结构进入-彗星尾征）。

演变早期不规则网状进展囊性蜂窝肺。鉴别：UIP常见蜂窝，伴牵拉支气管扩张；NSIP

毛玻璃影和支气管扩张；胶原血管病纤维化伴实变、毛玻璃影与胸腔积液。组织活检和灌

洗见石棉小体确诊特点:胸膜下弧形线条影，多见于肺结构基底部，间隔增厚明显，职业史。

牵拉性支扩小叶间质增厚胸膜下分布小叶间隔增厚

胸膜增厚、钙化

不规则型小叶边界与支气管血管束周围不同程度的厚薄不均，间质架构扭曲。伴支气管扩

张，同时血管支气管走形不规则，螺旋状开赛钻样改变。

分布♦加关征象唉我

中心性.特上一区加门旁团块伴命引性支气管扩张.周・节%

斑片状别是背侧田淋巴结节.肺门与飒隔淋巴结大奸・化

双曲膜下.但不一界面征.牵引灯芟气留r强.乙碳城HP.

at片状也有支气管样高它度与边界慢坳的小叶中心住结慢性

血管周国节.马寿克样少由伴气滞用

双M不一不一心＜增样高却电.实含俅支气赍气相，药物・性

斑片状可由蜂雪样变

双M周国・河猿不一样岛宝度.文变倬至弓住支气胶原血0

弥发性下，背侧管扩张,各疾病的特舁征象01.早期

双侧.均匀明国,但也赭基底部《破玛林高宠良与实变伴支气讨旷NSIP

或亮片状分在干背的光,支气管登增厚.裸寓样变罕见

正常抑寰典中位于制S8C.效43隔样高富/L.T钾惮变.UIP,

明内双例.镇下.特别于卮圉.纵隔淋巴玷中度肿大早期

片状是背侧上肺部

双制.弥福唱国性.隹邰胸膜下自状阴影,本规则小叶内网.早期石辅

性蚊斑片状背―胸膜下线.叶实质内电带.向腴援H(石辅

沉看扁｝

(-)结节病，纤维化：定义：原因不明的多系统肉芽肿性病变，受累器官内非干酪性

上皮样肉芽肿为病理特征。急性发病伴结节性红斑者有自发消退倾向，慢性发病者常导致

进行性严重纤维化。临床：劳力性呼吸困难与干咳，实验室检查Kveim试验阳性，ACE

升高，血.、尿钙值升高。HRCT：肺实质内分布不规则网状，肺门旁聚合影，阴影内牵拉

支扩。双侧中心性分布，在上肺背侧。肺容积减小，血管后移。其他特征：结节位于胸膜

下区并沿支气管血管周分布，纵隔淋巴结肿大并钙化，散发蜂窝。鉴别诊断：HP胸膜下

为主，斑片状，无外淋巴结节。放射性肺损伤纤维化在照射一侧。UIP肺周围基底部，达

上肺，蜂窝常见。演变可合并曲菌球。网结影、间质受累、对称或不对称、有纤维化网

线影+多发结节

牵拉性支扩下肺蜂窝肺肺门旁聚合影

肺纤维化征象，后部蜂窝肺，而特发间质纤维化肺的外围和肺底部网状、蜂窝状，向心性减轻.是结节病。20-25%

结节病纤维化来源于肉芽肿的治疗，纤维化进一步呈网状、小叶间隔增厚，常导致支气管血管束聚集成纤维块,

上叶显著。上叶中心纤维化支持结节病。

可合并曲菌球，先前存在cyst囊orcavity洞。咳血，肺霉菌常见表现。

（二）慢性过敏性肺炎（HP）：定义：是指一组由于反复吸入多种不同分子量的有机抗体与

化学物质，并被致敏引起弥漫性肉芽肿性实质性肺部疾病。“农夫肺”“爱鸟人肺”。临床:

咳嗽、呼吸困难。HRCT：不规则小叶间与小叶内结节，界面征，双侧周围胸膜下、斑片状。

肺容积减小。其他特征：牵拉、细支气管扩张，蜂窝，斑片毛玻璃与小叶中心细小结节，

小叶及以上分布马赛克与气滞留。鉴别诊断：如高密度在肺基底部：UIP蜂窝广泛，斑片

状在基底部石棉肺毛玻璃少，胸膜下线，肺实质带与胸膜斑同时存在，限局性向蜂窝进展。

NSIP毛玻璃为主，限局性向蜂窝进展。胶原血管病基底部纤维化为主。如高密度在中上

肺。结节病外淋巴微小结节，肿大淋巴结位于气管旁，肺门利纵隔。演变蜂窝广泛。肺泡

灌洗确诊。放射状网条影、中轴间质受累、对称、有纤维化

放射状线条影-中轴间质网状改变一小叶间质增厚牵拉性支扩小叶间隔不规则增厚

结合长养鸟史，过敏性肺炎伴纤维化.

(三)药物毒性：定义：甲氨碟吟可慢性间质性肺炎，也可肺水肿，甚至肺泡损伤，AIP

和ARDS。临床：肺癌、乳腺癌、骨肉瘤、严重类风湿关节炎等治疗中，出现亚急性发热

干咳与呼吸困难。HRCT：不规则网状影(20%),毛玻璃影(100%)双侧不确定斑片状，

肺容积正常或略小。其他特点：实变伴支气管气相，蜂窝(罕见)。鉴别：UIP胸膜下蜂窝

为主；胶原血管病基底部纤维化为主；石棉肺毛玻璃少，胸膜下线，肺实质带与胸膜斑同

时存在。演变停止治疗，实变与毛玻璃消退，否则蜂窝伴支扩。肺泡灌注确诊。

化疗药物肺损害：IPF可有同种表现，患者最近化疗史，白血病肺浸润小叶间隔增厚明显。

蜂窝肺叶裂扭曲不规则小叶间隔增厚牵拉性支扩

碎引发的烟烟枸理学类型

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（四）早期硬皮病：定义一种胶原血管病，肺部弥漫性纤维渗出，伴早期网状，进展囊性。

进行性系统硬化（PSS）包括系统性红斑狼疮（SLE）,类风湿关节炎（RA）,肢端硬皮综合

征，干燥综合征，皮肌炎-多肌炎（DM/PM）,混合性结缔组织病（MCTD）。临床：呼吸

困难伴干咳，胸痛和咯血少见。HRCT：小叶间与小叶内不规则网，界面征，毛玻璃影伴牵

拉与细支气管扩张，双侧弥漫周围胸膜下，肺容积略减小。其他特点：由小囊构成蜂窝样

改变，小叶中心小结节，食管扩张，淋巴结大，胸膜增厚。鉴别：UIP胸膜下蜂窝囊较大;

石棉肺毛玻璃少，细支气管扩张罕见，胸膜下线，肺实质带与胸膜斑同时存在；药物毒性

常见毛玻璃，向纤维化进展罕见。其他胶原血管病RA单侧支气管扩张，不在实变区（慢

性感染），气滞留与马赛克灌注（阻塞细支气管炎），小叶中心结节伴模糊（细支气管肺泡

炎）胸膜下空洞性圆形阴影。LES胸膜心包积液，肺实变常见（出血）。

不规则小叶间隔增厚牵拉性支扩蜂窝肺斜裂扭曲

蜂窝肺、牵拉性支扩一肺纤维化存在。小叶间隔增厚、斜裂扭曲对肺纤维化的诊断意义不大。

类风湿性肺疾病RA晚期：肺纤维化、蜂窝肺（壁厚0.8-1MM,胸膜下3-4cm范围内或近

叶裂处；早期囊腔小而少；囊壁为折叠破坏的肺泡壁及气道壁）。特点类风湿结节形成和

胸膜炎和胸膜肥厚.胸腔积液有类风湿病史.

蜂窝肺部分层面小叶间隔增厚

轻度蜂窝肺牵拉性支扩小叶间质增厚小叶间隔增厚SLE系统性红血狼疮肺部表现

(五)非特异性间质性肺炎(NSIP)：定义:为原发性间质性肺炎之一，与UIP相似，预

后更好。原发性间质性肺炎(IIP)包括：寻常性间质性肺炎(UIP);非特异性间质型肺炎

(NSIP)脱屑性间质性肺炎(DIP);急性间质性肺炎(AIP)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP);隐

源性机化性间质性肺炎(OP)。临床：劳力性呼吸困难，咳嗽乏力，可发热。HRCT：网状影

(>30%)毛玻璃(100%)肺实变(60%)。双侧对称周围性，肺容积稍减小。其他征象:

支气管壁增厚，阴影内牵拉支扩，蜂窝(<25%)。鉴别诊断：UIP清楚周围肺内网，达上

肺，毛玻璃有限蜂窝常见。DIP毛玻璃为主，网样有限。OP实变为主，周围或支气管中

心。HP毛玻璃背景上清楚网样改变。演变皮质激素治疗毛玻璃与实变消失，少数发展纤

维化蜂窝，死于呼衰。

网状毛玻璃影支扩蜂窝

(六)寻常性间质性肺炎(UIP)早期：定义：为原发性肺纤维化(IPF)的组织病理

学类型。临床：劳力性呼吸困难与干咳。HRCT：不规则网状(蜂窝状改变的前期)，小叶

内明显，小叶间不明显，双侧胸膜下多肺尖致下肺背侧，病变区边清。其他特征：纵隔淋

巴结大，毛玻璃有限（肺野周围一活动性肺泡炎症。）蜂窝仅早期，胸膜增厚，小叶中心肺气

肿，支扩。鉴别诊断：NSIP毛玻璃为主，肺周病变少，上肺罕见受累。石棉肺毛玻璃少,

胸膜下线，肺实质带与胸膜斑同时存在。胶原血管病毛玻璃与实变内支扩。药物毒性：毛

玻璃与实变。演变向蜂窝样进展。手术活检。肺泡炎，间隔增厚,胸膜反应俱全，找不到病因

蜂窝肺牵拉性支扩小叶间隔增厚

上述三种表现均可见于：特发性间质纤维化、自身免疫系统疾病、过敏性肺炎、石棉肺、药物肺损害、结节病。

60%特发性间质纤维化表现：轻度的蜂窝肺、胸膜下线

急性先天性间质纤维化：胸膜下磨玻璃影（支持急性疾病）、间隔增厚、网状改变，治疗

磨玻璃密度减少，轻度纤维化。牵拉支扩存在说明纤维化胜于急性疾患。

胸膜下磨玻璃影、网状改变治疗后：磨玻璃密度减少，网状改变非特异性间质纤维化：蜂窝肺广泛

蜂窝肺—IPF：下肺外围网状改变，蜂窝肺、牵拉支扩，说明肺纤维化。肺气囊主要在左肺.

（另外）干燥综合症肺间质纤维化：干燥综合征是累积全身外分泌腺的慢性炎症性自身免

疫件结缔组织病。主要症状为角膜结膜炎、腮腺炎、结节性动脉炎，大约30%合并肺间质

纤维化。小叶间隔的普遍增厚，以及广泛毛玻璃样改变，胸膜锯齿样改变，也可呈囊性纤维化

有特殊的临床表现

re6-4-7干绿螺台

征.髓国届纤维化

W49岁眼「•无阻18年.皮

佚无汗半年•伴气短'嗔*.

HRCTM示两肺支气管.*付纹

理增粗，小时向陶杆电增“；U

大小不等囊状，网格及蜂窝状改

受,影发牵引性支气件扩张，晔

内广泛弥漫性心破蜩样出度增

高,胸膜卜杆爆化造成胸H快”

惮改变.

二、结节状影大小分类：^3mm：粟粒结节；^5mm：微结节；W1cm：小结节;

^2cm：中结节；^3cm：大结节。还可见于淀粉样变性的间质改变；早期胶原血管病，;

慢性HP；LC；结节病的纤维化期；BAC；CEP；急性HP；支气管内的感染；MAL；OP；

PCP；LCH进展期。

粟粒微小中等大结节

形态分类：圆形或类圆形；不规则形；树芽状或分支状；星状；短棒状或弧状。

圆形分叉弧形星状

密度分类：实性；囊性；钙化性；混合型。

实性囊性钙化混合

背景分类：网状结节、磨玻璃结节、肺气肿结节、正常背景的结节。

网线状磨玻璃影肺气肿正常

分析要点：肺间质是否受累；周围间质：小叶间隔、叶间裂、胸膜下区；中轴间质：支气

管血管束。特殊征象：肺间质、纤维化、胸水、淋巴等

分布与来源：间质性：淋巴道；气腔性：吸入性；气道性：气道壁；随机性：血行性；

多中心：原发性。

淋巴气道血管原发

小结节影的分布：寻找胸膜结节，沿叶间裂易找。

多种结节

胸膜结节非胸膜结节

片状、胸膜下、弥漫、均匀的

沿细支气管以

及隔膜集中分

布

中心小叶分布

外淋巴区域随意分布

分布

结节病、硅栗趣性结核气道、或者血

肺病、癌性管疾病

淋巴管炎

1、小叶中心分布：结节出现小叶中心，与胸膜、小叶间隔有一定距离，有透亮源。

外围结节与胸膜距离5-10mm外围结节（胸膜下5-10MM）

分布相关征象疾病

双侧，均匀分布上肺与中肺区斑片状毛玻璃样高宙度，小叶中心型肺气RB-ILD

斑片状肿，支气管壁增厚,小叶内网（罕见）

双侧，均匀分布上肺与中肺区边界清楚，高密度结节，可有空洞，肋膈LCH,

弥漫性角无受累，气滞留早期

弥漫性，均匀分布可以中肺与下致密，边界清楚的周围淋巴结节，毛玻璃LIP

均匀肺为主样高密度，网合结节,薄壁囊，AIDS的

淋巴结大

弥漫性或均匀分布可以中肺与下斑片状毛玻璃样高宜度，有时混杂有小叶HP,亚

斑片状肺为主气滞留（奶酪头型）急性

（1）小气道壁来源的核心结节：肺间质正常、肺气肿背景、分支结节。

（-）呼吸性细支气管炎与间质性肺病（RB-ILD）:定义：为一吸烟相关疾病，慢性呼吸

性细支气管炎累及肺泡壁周围的纤维瘢痕。每日包半量。临床：呼吸困难，干咳。HRCT：

低密度小叶中心性微小结节（3-5MM）,边缘模糊。双中上肺随机分布，肺容积正常。其他

征象：中上肺毛玻璃（85%）,支气管壁增厚（94%）,小叶中心型肺气肿（50%）,小叶

内网状改变（罕见）。演变可消退，戒烟失败增多。手术活检。鉴别诊断：RB为RB-ILD

无症状型，表现相似，限于结节与毛玻璃。HP中下肺为主，伴缺血与气滞留区。LIP中

下肺，结节也为胸膜下、小叶周，结节边界清楚，伴肺实变，可囊变。

（二）支气管内膜感染不同病原菌在支气管内播散。标志：树芽征（在小叶中央型结节中

认识，描述个不规则和结节样分支结构，系扩张细支气管管腔粘液栓、脓液形成或肉芽

组织增生以及管壁增厚所致，并间隙炎症。多见于炎性支气管播散（弥漫性泛细支气管炎、

肺结核支气管播散、MAC）,感染性支气管肺炎与细支气管炎，伴有炎性的支气管疾病（囊

性纤维化DPB、支扩），亚洲泛细支气管炎，少见于有粘液滞留的气道疾病（过敏性支气

管肺曲霉菌ABPA、哮喘、BAC））o识别树芽征在小叶中心鉴别诊断很重要、在慢性气道阻

塞常见，可见独特的支扩。感染存在与支扩是关联的。

（1）非典型分支杆菌感染（MAC）：HRCT典型双侧肺尖向足侧逐渐减轻的边缘不清小叶

中心结节，呈玫瑰花结，分支影伴树芽征。支气管壁增厚伴支扩，多发腺泡或小叶实变，

常有空洞。类似TB,不典型30%多见于老年女人，多中叶、舌叶的支扩、小叶中心结节

与片状马赛克。少见实变与毛玻璃。其他：实变内空洞，相邻肺沿胸膜缘收缩，胸腔积液

与淋巴结大，重叠血行粟粒。

树芽征大的边界不清的玫瑰花结结节支扩

(2)感染性的细支气管炎：以两肺弥漫性呼吸性细支气管的慢性炎症为特征，炎症累及

细支气管壁的全层，导致继发性支扩，反复感染最终为呼衰。CT：两中下肺弥漫性小叶中

心性分边缘不清小结节，肺气肿，可有肺不张或支扩，胸膜表面、叶裂下5-10MM,弥漫

均匀或不均分布，增厚的支气管壁。

外围结节(胸膜下5-10MM)增厚的细支气管壁小叶中心细支气管

(3)细菌的支气管肺炎：肺底部肺小叶不均分布，小叶中心性结节，胸膜下结节未见，

中心透亮，为小叶中心细支气管。部分可见小叶中心分布和树芽征(为细支气管内粘液栓)。

小叶中心透亮区肺小叶“tree・in-bud.”树芽征

左侧全小叶型肺气肿小叶中心结节树芽征支气管壁厚轻度支扩树芽征

(4)活动肺结核：树芽征存在指示活动，末细支气管播散、感染。

树芽征空洞气道播散型

(5)囊性纤维化DPB:弥漫性分布分支状结节、伴空腔、肺气肿背景。三大特征：1、排

列特征2、薄壁囊腔3、空气潴留。

20

*00

（2）原发肺泡的多中心结节：肺间质受累、正常背景、不规则结节。

常见疾病:粟粒型细支气管肺泡癌、淋巴瘤样肉芽肿、朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）

（结节早期）（尼古丁滥用患者多发性囊肿，早期仅结节，随后空洞化成囊肿，与吸烟相

关疾病一样，以上肺为著）、其他。

（二）早期郎汉斯细胞组织细胞病（LCH）：定义：罕见，见于年轻人，早期弥漫性结节,

进展为囊性。又叫组织细胞X,肺嗜酸性肉芽肿。临床：干咳和全身症状。HRCT：高密

度中心小结节，边清，稍不规则，常见空洞。数量不一，周围肺实质正常。双侧对称均匀

分布，上中肺为主，肋膈角没有为特征。肺容积正常或稍小。其他征象：厚壁的囊，马赛

克样少血区伴气滞留。演变不吸烟自行消退，进展为囊性并广泛肺实变。鉴别诊断：TB

结节更小，数量更多，不形成空洞。转移瘤大小不一，基底部为主，肋膈角见病灶。硅沉

着征不形成空洞，相互融合。肺泡灌洗确诊。

（三）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）：定义：罕见综合征，间质内淋巴细胞、浆细胞浸润。

分类于原发间质性肺炎（IIP）。临床：咳嗽、逐渐呼吸困难和其他。HRCT：小叶中心小结

节，边缘模糊，胸膜下与小叶周边结节边清，密度较高。双肺弥漫均匀分布。肺体积正常。

其他特征：毛玻璃，支气管血管与小叶周结节状增厚，1-3CM薄壁囊，片状实变，淋巴结

肿大。演变自行消退和皮质激素有效，可蜂窝纤维化和淋巴瘤。手术活检。鉴别诊断：滤

泡性毛细支气管炎结节仅为小叶中心型，为支气管相关淋巴组织增生的结果。RB-ILD分

布中上肺小叶中心型模糊结节。HP没有支气管血管与小叶周结节状增厚，淋巴结正常。

LCH高密度，可有空洞结节，毛玻璃与实变罕见。结节病以支气管血管周围和胸膜下为主,

边清高密，分布中上肺。

（3）气腔来源的实质性结节：肺间质正常、磨玻璃背景、均匀结节。

常见疾病：外源性过敏性肺泡炎、尘肺、肺泡出血（血管炎）、肺水肿、微石症。

女14岁：家养鸽子2月，渐行男29岁：造船厂电焊工，

性气憋外源性过敏性肺泡炎工龄10年，渐行性气憋尘肺

（-）亚急性过敏性肺炎（HP）：定义：是指一组由于反复吸入多种不同分子量的有机抗体

与化学物质，并被致敏引起弥漫性肉芽肿性实质性肺部疾病。“农夫肺”“爱鸟人肺”。外

源性过敏性肺泡炎。临床：咳嗽、呼吸困难。HRCT：小叶中心结节，1-5MM,边缘模糊,

毛玻璃弥漫或斑片覆盖小结节。双肺均匀分布，双下肺为主。肺容积正常。其他特征：马

赛克与气滞留，毛玻璃加气滞留：肉冻征。演变结节减少，代之网状。支气管镜检。鉴别

诊断：感染性细支气管炎同时见树芽征。呼吸性细支气管炎斑片状分布中上肺，无马赛克

与气滞留。BAC无呼气性气滞留，伴肺实变。LIP小结节同口寸分布胸膜下，伴微小囊样表

现。LCH小结节密度更高，常形成空洞。

外围结节

2、随机分布：限于间质，边缘清晰，胸膜下可见不突出，似乎结节来源于小血管（供血

血管征）是炎症血缘播散的结果，广泛均匀分布，一般两侧对称；又称血行分布，见于一

血源性肺转移瘤、急性粟粒型肺结核、粟粒状真菌感染、结节病广泛时可见（常淋巴周围

分布）。

胸膜下不如淋巴管周围分布

肺动脉来源的随机结节：肺间质重叠、正常背景、粟粒结节。

粟粒型肺结核：两肺弥漫性随机均匀分布的粟粒结节血行性转移瘤：两肺大小不等的随机分布的结节

分布o相关征象

双侧，右侧趋于后上肺与中肺假斑块，“蛋壳样”纵隔淋巴结大，肺硅沉着病

较为明显部为主区多见门旁较大团块影（矽肺）

双侧，对称均匀均匀分布弥漫性或局限性毛玻璃样高密度，纵隔TB.粟粒性

分布淋巴结增大伴中心低密度，可有树芽征

双侧.可于尤其是位于不同大小结节,可有空洞或钙化，供血转移相

常对称胸膜下肺基底部血管征，纵隔淋巴结大

（一）硅肺病：定义：尘肺为一组长期吸入可造成肺损伤的矿尘而引发疾病的总称，包括：

矽、煤、石棉、滑石、铁等。临床：呼吸困难，咳嗽。HRCT：小叶中心性与胸膜下结节,

大小不一，大结节为不规则形。双侧上叶背侧为主，肺容积正常或增大。其他征象：假性

斑块，沿肋骨边缘积聚结节，与胸膜斑相似，纵隔淋巴结肿大，“蛋壳”样钙化晚期特征。

演变融合成块，数量增多，周围肺气肿伴肺实质破坏。鉴别诊断：结节病结节沿肺门旁支

气管血管束，胸膜下多片分布。TB小结节，数量更多，大小均匀。转移瘤大小不均，多

基底部。LIP中下肺小而低密度小叶中心结节，边模糊，可毛玻璃与实变，可囊变。LCH

结节可有空洞。特点:两肺散在分布的致密小结节影像,有融合.有职业病史。

胸膜下结节

（二）肺结核粟粒型：定义：血行播散进展性结核。临床：呼吸困难等。HRCT：直径1-3MM

随机分布，大小均一。双侧对称弥漫性，肺容积正常。其他征象：弥漫性或局部毛玻璃改

变中心，有呼吸衰竭可能，纵隔淋巴结肿大，可坏死形成中心低密度。演变结节融合形成

空洞，可消退。鉴别诊断：结节病结节沿肺门旁支气管血管束，胸膜下多片分布。TB小

结节，数量更多，大小均匀。转移瘤大小不均，多基底部。LIP中下肺小而低密度小叶中

心结节，边模糊，可毛玻璃与实变，可囊变。矽肺结节大小相似，上叶背侧模糊，小叶中

心，特殊病史。

（三）血行多发转移瘤：定义：继发性肿瘤累及肺部。临床：一般无症状。HRCT：结节边

界清楚，大小不一，实性均匀密度，可有空洞和钙化，外围占优势。双侧对称随机分布，

多基底部，肺体积正常。其他征象：纵隔淋巴结肿大，淋巴管癌，原发胸部肿瘤。演变数

量体积增大。组织学活检。鉴别诊断：TB均匀分布粟粒结节，不以基底部为主。LCH小

叶中心结节，上肺分布为主。脓毒栓塞空洞常见，有肺梗死周围阴影。“囊性”BAC实变,

位于肺周，基底部结节和毛玻璃并存。

胸膜下结节

血行多发转移瘤并Ca性淋巴管炎：甲状腺癌，随机分布，胸膜下（外围、叶裂）。弥漫性,

外围占优势。小叶间隔光滑、结节状增厚，随机、淋巴管周围分布。

（五）结节病：广泛时可见（常淋巴周围分布）部分表现随机分布，胸膜下结节（外围、

叶裂）呈弥漫性。

3、外淋巴型：结节分布小叶周围及胸膜下间质，胸壁周围及叶间裂分布多，也沿支气管

血管束分布呈串珠状。见于一癌性淋巴管炎、结节病、尘肺。

胸膜表面小叶间隔支气管血管束支气管血管束小叶中心

淋巴道来源的间质结节：肺间质受累、网状背景、不规则结节。

常见疾病：结节病癌性淋巴管炎淋巴增生类疾病

结节病癌性淋巴管炎淋巴增生类疾病

分布▲相关征象疾病

双侧，肺门周围区，主要上肺与中支气管血管小结节，假斑块，肺门与结节病，

斑片状为背侧与胸膜下肺为主纵隔淋巴结大，微小结节伴名玻璃样肉芽肿性

高密度改变，小叶气滞留

弥漫，均匀分布可以中、小叶中心毛玻璃样高密度改变，网合LIP

均匀下肺为主结节.薄壁囊，AIDS的淋巴结大

（二）结节病肉芽肿性的：定义：原因不明的多系统肉芽肿性病变，受累器官内非干酪

性上皮样肉芽肿为病理特征。年轻急性发病结节性红斑与多关节痛，纵隔淋巴结大提示。

临床：劳力性呼吸困难与干咳，胸痛。实验室检查Kveim试验阳性，ACE升高，血、尿钙

值升高。HRCT：边清小结节沿支气管血管、脏层胸膜下与叶间裂分布（外淋巴型），双侧

中上肺，肺门旁聚合影。肺容积正常。其他征象：肺门与纵隔淋巴结肿大并钙化，假性斑

块，毛玻璃，圆形影伴晕状卫星小结节。（银河征15-25%）双侧对称肺实变，伴条带状自

肺门向周围放射，有支气管狭窄和支扩，肺结构扭曲，小叶性马赛克和气滞留。演变可减

少，慢性肺实质纤维化。组织学活检。鉴别诊断：LC结节仅为普遍网状一部分。矽肺结

节无胸膜下分布，广泛实变为晚期，无含气支气管征，无毛玻璃影。网结影、间质受累、

对称或不对称、有纤维化网线影+多发结节

叶裂、胸膜表面结节支气管血管束结节小叶间隔结节

小叶中心结节气管旁肿大淋巴结肉芽肿块

双肺渗出性病变双侧肺门淋巴结增大胸膜下结节

（二）癌性淋巴管炎：乳癌病史，进行性呼吸困难，结节在支气管血管束内、小叶间隔内

更常见，呈“串珠状”，小叶间隔结节分布不均.淋巴管周围分布。

胸膜下结节增厚的小叶间隔

（另外一）肺泡微石症：为一家族性疾病，与遗传有关。本病的特征为双肺有弥漫性分布

的、均匀的微小结石于肺泡内。早期肺泡壁正常，晚期间质纤维化和巨细胞的形成使肺泡

壁增厚，并发生肺大泡，可并发肺动脉高压和肺心病。多数病人症状轻微或无症状，一般

体检时发现。主要症状是活动后气急、胸闷，轻微咳嗽或少量粘稠痰。x线：双肺弥漫性

分布微小沙粒状密度极高或钙化影，轮廓清楚。病灶的特征长时间无改变。

（另外二）慢性肾衰：边缘不清结节小叶分布.上叶优势.肺实质、胸壁钙化。同位素显著.

边界不清的小叶结节肺实质、胸膜、胸壁钙化

大圆形阴影：直径一到数厘米的圆形影与小而弥漫性病变相关。

（-）血管侵袭性曲霉菌病：严重危及生命的感染，是免疫抑制病人，发热与咳嗽，可咯

血。慢性坏死性曲霉菌病在COPD、纤维化或尘肺常见，可咳嗽、咯血。HRCT：外形与

大小不一多发圆形，环绕毛玻璃晕为特征，代表周围出血（晕征）（晕征：指在结节状或

肉芽肿样病灶周围呈环形的磨玻璃影，使病变边缘模糊。见于局灶型肺泡癌、嗜酸细胞肺

浸润、霉菌感染等。)可与以胸膜为基底、楔形片状实变相关。慢性坏死性曲霉菌病：可

见多发＞1CM阴影，常见空洞，与肺实变并存，内可见空洞，有真菌球，部分见新月征。

晕征坏死不规则的空洞

(二)结节性淀粉样变性：HRCT：多发圆形，大小不一，可数厘米，可钙化。多周围基

底部，长大成肿块。

(三)细支气管肺泡癌(BAC)：WHO的病理分类将肺泡癌归类为腺癌的亚型，肿瘤细胞

沿肺泡壁伏壁生长。临床：咳嗽、咳痰，进行加重。大量泡沫痰为弥漫型病变症状。可有

血沉加快，胸腔积液，颈部淋巴结增大。HRCT：(1)孤立结节型(40%)：病灶呈圆形、类

圆形或呈淡片状影，边缘毛糙，有分叶、毛刺，可有胸膜凹陷或胸膜尾征，病灶密度不均,

可见支气管充气相(枯树枝征)与空泡征。(2)局限或弥漫性实变，类似炎症(30%)：病变

呈多个肺段或肺叶的炎症样实变，实变区密度多数偏高，体积部分膨大或缩小，叶间裂平

直呈弧形凹陷或向外隆凸，可见支气管气像，蜂房状含气腔或小泡征。(小泡征：指结节

状、肉芽肿样或实变区内出现的较小的低密度含气影，提示为小空洞、开放的细支气管影

或残存肺组织等，见于肺泡癌、霉菌感染、肺结核等。）（3）弥漫结节（30%）：双肺弥漫分

布栗粒状与结节状致密影，三不均，以两中下肺野支气管中心分布，边缘可清楚，可较模

糊，可融合成片状影，也有的表现为网状纹理增多。（4）混合型。

（四）高分级的原发性淋巴瘤：免疫抑制病人常见，肺部症状少见。HRCT：边清，可有

毛刺，位于支气管中心伴支气管气相，直径可达5cM,可有空洞而无钙化，可有网影，肺

实变，纵隔淋巴结肿大与胸腔积液。

（五）卡波西肉瘤：三分之一肺部受累，结节型或间质型。结节边界毛糙模糊且不规则,

火焰样，达数厘米，主要是支气管及血管周围分布，特别基底部。其他：支气管间质增厚,

胸腔积液，淋巴结大，实变和毛玻璃。

（六）血行多发转移瘤：大小不一，边清，但绒毛膜癌和血管肉瘤的边模糊，有晕征。头颈

部，宫颈部的鳞癌、膀胱癌、胃肠道腺癌与肉瘤可有空洞。骨肉瘤、软骨肉瘤、甲状腺乳

头状癌、骨巨细胞瘤、滑膜肉瘤、胃肠道粘液瘤、乳腺癌及治疗后转移瘤有钙化。

（七）机化性肺炎：一般肺炎表现，也有大圆影。多发软组织，边清或模糊而不规则，有

毛刺，与胸膜相接触，有反晕征，无钙化。头-足方向分布，可肺实变，小叶间隔增厚，肺

实质带与胸膜增厚。

（八）类风湿性关节炎（RA）：直径数厘米相互分离软组织结节，分叶，常见空洞，无钙

化，周围分布，头足方向分布。

（九）结节病：仅＜5%为单发或多发结节。边清或不规则，细小卫星结节环绕（银河征），

或内含变窄支气管，可坏死，上肺支气管中心分布，肺门纵隔、外淋巴肿大。或者补丁状

磨玻璃密度影，小结节可见。

（十）脓毒性栓塞：来源于下肢或盆腔的脓毒性静脉血栓，深静脉导管、三尖瓣内膜

炎与静脉吸毒少见。并发肺脓肿或脓毒性肺梗死。可迅速肺动脉高压伴右心衰。多圆

形，多发边清模糊，大小不一，肺基底部血管周围分布，常见空洞，无钙化。可见因

梗死形成周围肺以胸膜为基底的楔形影，无增强。

（十一）结核瘤：原发继发感染包裹形成，孤立性可见空洞。可多发，边清，特异性中心

性钙化。早期低密度，增强周边高密度环，可能出现空洞，可有晕征。有卫星灶（边模糊

微小结节，厚壁支气管，树芽征）。

（十二）韦格纳肉芽肿：是一种特殊类型的坏死性肉芽肿性血管炎。主要累及呼吸道、肾

脏、和皮肤等脏器。病理改变：坏死性肉芽肿和坏死性血管炎。两者可同时存在。临床：

本病男性多于女性，多在30-50岁，早期表现为上呼吸道感染或头面部器官的急性炎症或

溃疡，如副鼻窦炎、鼻出血、声嘶哑及吞咽困难等。全身症状为发热、贫血、体重减轻，

累及肺部时出现胸痛、咳嗽、咳血，累及肾时，出现蛋白、红白细胞、管型尿，有的病例

可在6〜12个月肾衰或肺部感染而死亡。影像表现：散在单或双侧大小不等的结节状病灶

与空洞病灶，也可见节段性浸润利毛玻璃阴影，为肺血管炎引起的肺出血利肺梗塞在X线

上的反映。无特殊性。鉴别诊断：转移瘤、感染、炎性损害、肉芽肿病、结节病，纤维块在

结节病、硅肺病.特点:肿块与血管相连征（在梗塞和化脓性栓塞也可见）。

三、肺不透明性增加（肺泡型）：高密度片状影分型和鉴别高密度斑片影之分型：形态、

密度、分布和来源、伴随征象。形态分类:斑片状或灶性、叶段状、大片状、弥漫性全肺。

斑片大片弥漫混合

密度分类:磨玻璃影、低密度实变、高密度实变、混合型。

肺泡出血淋巴瘤肺不张肺泡癌

分布分类：周围型、中央型、弥漫型。

一、急性混杂密度：毛玻璃与实变不同比例在一起，毛玻璃可伴网状影（碎石路征）同时

伴支气管受累（支扩，壁增厚）与肺泡充盈边模糊小叶中心性结节不少见。多双侧，广泛

实变，数小时、数日改变。见于：急性肺炎（细菌性,支原体性、PCP）、肺水肿、ARDS、

肺出血、急性嗜酸性肺炎、肺梗塞。（实变：原因为肺泡内的气体被脓液，水肿，血液，肿

瘤替代，甚至UIP,NSIP和长期结节病的纤维化取代。或阻塞性、外压性肺不张。分三种:

（1）气腔实变：呈肺段或肺叶分布，密度均匀增加，血管纹理消失，内可见“支气管充气

征”、“支气管黏液征”或“CT血管造影征”等，多见于阶段性或大叶性肺炎、淋巴瘤或

肺泡癌、中心性肺不张。（支气管充气征：在实变的肺叶和肺段内可见到充气的支气管影,

常见于肺泡性炎性病变，可除外肺不张。磨玻璃内见支气管影为“黑支气管征”

支气管黏液征：在实变的肺叶或肺段内可见到密度低于实变的分支状或条带状影。提示为

肺不张，不张的远段支气管腔内被黏液样物质充填所致。CT血管造影征：指增强扫描显示

肺实变区内高密度的肺血管影，呈分支状或圆点状影。提示实变的肺组织密度较低，常提

示肺泡癌和肺不张.（上图肺泡癌.））（2）磨玻璃影：肺密度轻度增加呈雾状，内可见血

管纹理。是肺实质疾病（肺泡充填）和间质疾病（肺纤维化）导致。上肺为主：呼吸性细

支气管炎、卡氏肺孩子虫肺炎（PCP）o下肺为主：UIP、NSIP、DIP。小叶中央分布：过

敏性肺炎、呼吸性细支气管炎。多见于急性肺出血、炎症早期、肺泡癌、淋巴瘤肺浸润等。

合并纤维化，病变不可治。（3）碎石路样表现（CPA）：指在磨玻璃影的背景下同时伴有小

叶间隔或小叶内间隔网格状增厚，多呈斑片状或地图样分布于肺野中央区和外围区。多见

于肺泡蛋白沉积症、肺炎型肺泡癌、卡氏肺囊虫性肺炎（PCP）、急性间质性肺炎、非特异

性间质性肺炎、特发性间质纤维化、结节病、BOOP、感染（病毒性、支原体性、细菌性）、

水肿（心衰，ARDS、水P）和肺出血。实变范围（1）两肺弥漫肺泡实变的疾病:PCP；巨细

胞病毒肺炎（CMV）；急性肺水肿（PE）；ARDS；弥漫性肺出血（DPH）、BAC、BOOP、

慢性嗜酸性肺炎（CEP）。（2）限局性分布肺泡实变：肺叶段分布的肺炎:格兰氏阴性杆菌肺

炎、脂肪吸入肺炎、肺梗死。不按肺段分布的肺炎：军团菌肺炎、结核、放射性肺炎。）

分布•♦相关征象疾病

双侧对称，斑常见肺门旁上、中肺区