2022诊断卒中后迟发性认知障碍(全文)

2022诊断卒中后迟发性认知障碍(全文)卒中后认知障碍(PSCI)是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征。屈秋民教授表示，卒中患者容易出现认知功能损伤，损伤程度达到PSCI标准就叫PSCI，达到痴呆标准就叫卒中后痴呆，绝大多数PSCI发生在卒中早期，常见于丘脑梗死、颞叶内侧梗死、角回梗死、额颞叶梗死等。此外，卒中后认知功能变化是有过程的，屈秋民教授解释说：“卒中患者早期出现认知功能的急剧下降，与偏瘫症状变化过程类似，随着时间的推移，随着康复治疗以及神经功能代偿，患者肢体残疾会恢复，认知功能也会逐渐地恢复。”同时，屈秋民向我们介绍了，2009年他们团队的一项研究结果，研究人员在卒中的急性期(卒中后2周内)、6周、12周分别用MMSE和MoCA评估患者的认知功能。以MMSE作为判断认知功能障碍的标准，在卒中的急性期，认知障碍的发生率为24%，到6周时降到12%，12周时降到9.9%。以MoCA作为筛查的标准时，急性期可以到86.8%，6周时降到68%，到12周时降到38%。可以发现，随着时间的推移，卒中患者早期出现的认知功能障碍会逐渐地恢复。然而，屈秋民教授提到，有些卒中患者早期可能并没有明显的认知功能障碍。如上图所示案例，患者认知障碍进展缓慢，是否可以考虑为迟发性PSCI呢？2020年发表的《中国卒中后认知障碍防治研究专家共识》指出，PSCI可按照卒中事件后认知障碍出现的时间分为早发型PSCI (early-onsetPSCI)(卒中事件后3~6个月)和迟发型PSCI (delayed-onsetPSCI)(卒中事件后6个月)。屈秋民教授表示，这就引起了我们的思考：1、作为PSCI亚型，迟发性PSCI应符合PSCI定义？2、卒中后谵妄及神经功能缺损等大多在1~3月稳定3、卒中诱发的继发性神经变性主要发生于6月内4、卒中6个月以后发生认知障碍，与卒中关系难以确定面对这些思考，屈秋民教授向我们介绍了迟发性PSCI的定义、临床特征……▌迟发性PSCI的定义迟发性PSCI的定义应该为卒中急性期无明显认知障碍，卒中后6个月内缓慢起病的认知功能下降，达到MCI或痴呆标准。▌迟发性PSCI的临床特征①卒中急性期认知功能基本正常②卒中后6个月内认知功能缓慢下降③执行功能障碍为主要表现④继发性脑组织变性是主要原因⑤无可引起认知障碍的其他原因[如卒中复发、其他脑部疾病、全身因素(电解质紊乱、维生素缺乏、药物等)]▌迟发性PSCI的诊断屈秋民介绍，诊断迟发性PSCI，需要满足3个条件：①具有全部核心特征；②无排除标准；③有支持标准中“存在明显脑小血管病”。此外，屈秋民教授表示，关于认知障碍，这几点要知道：①认知功能下降；②持续3个月以上；③非增龄、抑郁等引起；④并非仅谵妄期；⑤分为MCI和痴呆(区别如下表所示)。▌迟发性PSCI的机制首先，屈秋民教授介绍了一些相关研究：2017年，有研究表明，迟发性PSCI与脑小血管病关系较强。2015年，有研究表明，脑梗死后6月，相连接的白质纤维和远隔皮层可发生继发变性，无论梗死后是否形成软化灶。2019年的一项研究表明，脑梗死患者随着时间的推移，尽管肢体残疾逐步恢复，NIHSS评分提高，但是在梗死同侧出现了继发性的白质的变性，这也可以解释脑梗死患者为何会出现继发性的认知功能障碍、精神行为异常；有其他研究得出类似结论。而后，屈秋民教授总结道，迟发性PSCI的机制可能是在脑小血管病的基础上，卒中事件诱发了脑血流的调节功能的障碍，诱发了炎症反应、脑组织的慢性缺血、脑屏障的破坏，而后导致了脑白质的变性、继发性脑萎缩，这些机制共同导致患者出现了迟发性PSCI，表现为在卒中早期并没有认知障碍，而在卒中过了三四个月以后逐渐出现了认知功能下降。▌迟发性PSCI的防治策略针对这样的机制，屈秋明教授表示，对于迟发性PSCI的防治，主要是2个方面：一是改善认知功能，包括胆碱酯酶抑制剂(CHEIs)、非竞争性NMDA受体拮抗剂美金刚、认知训练、脑刺激等；二是减轻病理损伤，如改善脑循环、减轻激发炎症、保护线粒体、多靶点治疗等。总结：在讲座最后，屈秋民教授做了一个简单的小结：1.迟发性PSCI是卒中诱发的、缓慢进展性认知功能下降。2