困难气道处理流程田明9

困难气道处理

专家意见

中华医学会麻醉学分会吴新民（主持）田鸣（执笔）左明章、邓晓明、朱也森、李士通2008-9-12目前一页\总数四十八页\编于点ASA困难气道处理指南

1993-2003目的：是便于困难气道的处理和降低不良后果的可能性。与困难气道相关的主要不良后果包括（但不限于）:死亡，脑损伤，心跳骤停，不必要的气管切开，气道损伤，以及牙齿的伤害。

目前二页\总数四十八页\编于点困难气道的定义(CSA-2008)

困难气道：五年临床经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难，或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况面罩通气困难

DifficultMaskVentilation气管插管困难DifficultIntubation目前三页\总数四十八页\编于点面罩通气困难

DMV定义： 麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和/或合适的通气（吸入纯氧，PO2<92%）原因： 面罩密封不好，过度漏气，或气体出入的阻力过大。体征： 看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，SpO2降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变(如：高血压，心动过速，心律失常)目前四页\总数四十八页\编于点困难气管插管

DI喉镜暴露困难:用常规喉镜，经过多次努力仍不能看到声带的任何部分。发生率为1～18％（喉镜观察分级II～III）气管插管困难:气管插管需要多次努力，无论存在或不存在气管的病理改变。发生率为1～4％（喉镜观察分级III）插管失败:

在多次插管尝试后仍未能置入气管导管（喉镜观察分级III～IV）。发生率为0.05～0.35％目前五页\总数四十八页\编于点急症气道/非急症气道非急症气道Non-EmergencyAirway单纯气管插管困难而无面罩通气困难病人能够维持满意的通气和氧合，有时间考虑其他方法急症气道EmergencyAirway面罩通气困难，兼有气管插管困难病人已处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道是否为急症气道是决定临床处理方法和后果的关键面罩通气测试应常规进行高度重视面罩正压通气的正确方法密切观察通气的体征和效果目前六页\总数四十八页\编于点原则——通气总是第一的！保证通气和氧合、防止缺氧

病人只会死于通气失败，不会死于插管失败

除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。目前七页\总数四十八页\编于点预料的/未预料的困难气道

气道评估后，处理思路不同已预料的困难气道处理插管困难的思路维持自主呼气，防止转成紧急气道，微创。未预料的困难气道处理通气困难的思路立即恢复通气，挽救生命目前八页\总数四十八页\编于点处理困难气道需要：插管前对气道的估计准备好的气道设备和用具完整的气道处理规程（流程图）选择不同的气道用具给氧通气的方法和监测选择适当的诱导方法建立气道失败后替代的措施目前九页\总数四十八页\编于点一、术前估计所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计。临床最常用的检查方法有：1、改良的Mallampati分级：2、甲颏距离：3、下颚前伸的能力：4、颅颈运动－寰椎关节的伸展：5、喉镜检查：目前十页\总数四十八页\编于点改良的Mallampati分级目前十一页\总数四十八页\编于点甲颏距离

(ThyromentalDistance)头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。正常值在6.5cm以上。目前十二页\总数四十八页\编于点下颚前伸的能力下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。目前十三页\总数四十八页\编于点寰椎关节的伸展寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动；然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。

直立位，眼向天花板看－向下看，角度>120º，<90º时有困难气道的可能。目前十四页\总数四十八页\编于点Cormack&Lehane的喉镜分级目前十五页\总数四十八页\编于点二、建立气道的工具非急症气道的工具（ASA推荐）处理非急症气道的目标是微创Everypatientisasinger!急症气道的工具（ASA推荐）而处理急症气道的目的是挽救生命目前十六页\总数四十八页\编于点非急症气道工具常规直接喉镜Macintosh（弯型）和Miller（直型）喉镜片可视喉镜Glidescope等，属间接喉镜，易显露声门管芯类硬质管芯，可调节弯曲度的管芯插管探条（Bougie）光棒（LightWand）可视硬质管芯类

(rigidfiber-opticstylet)Shikani,Levitan,Bonfils等喉罩（LMA）声门上气道工具经典喉罩（LMA-Classical，LMA-Unique），双管喉罩（LMA-ProSeal，LMA-Supreme），插管型喉罩（LMA-Fastrach）插管用纤维气管镜（FlexibleFiberopticIntubation）目前十七页\总数四十八页\编于点目前十八页\总数四十八页\编于点GlideScope®

视频候镜

非常清晰的声门影像，插管中易于控制气管导管。与直接喉镜非常近似，多数使用者容易上手。目前十九页\总数四十八页\编于点目前二十页\总数四十八页\编于点目前二十一页\总数四十八页\编于点UE系列---HC可视喉镜临床使用目前二十二页\总数四十八页\编于点目前二十三页\总数四十八页\编于点GEB或管芯树胶弹性导管探针（gumelasticbougieGEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法目前二十四页\总数四十八页\编于点目前二十五页\总数四十八页\编于点目前二十六页\总数四十八页\编于点The“LMA-Fastrach”目前二十七页\总数四十八页\编于点纤维光镜引导插管对张口度、颈部活动度要求甚低。损伤小、并发症少。需要病人的合作－清醒插管。用于非急症气道。目前二十八页\总数四十八页\编于点急症气道工具面罩正压通气置入口咽或鼻咽通气道必要时（双手）双人通气喉罩即可以用于非急症气道，也可以用于急症气道紧急情况下，应选择操作者最容易置入的喉罩食管气管联合导管（ET-Combitube）环甲膜穿刺置管和通气装置：声门下开放气道的方法用于声门上途径无法建立气道的紧急情况目前二十九页\总数四十八页\编于点食道－气管联合导管

EsophagealLaryngealAirway9/2/200428---目前三十页\总数四十八页\编于点“灭火器”快速环甲膜穿刺置管目前三十一页\总数四十八页\编于点环甲膜穿刺简易替代办法目前三十二页\总数四十八页\编于点困难气道设备车每个麻醉科都至少准备一个常规困难气道设备车或箱。内容可以结合本科室的具体条件有所调整，但应当至少有一种急症气道工具。设备车应由专人负责，定期检查并补充和更换设备，使各种器具处于备用状态并有明显的标记。目前三十三页\总数四十八页\编于点病人的准备－预充氧在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。目前三十四页\总数四十八页\编于点目前三十五页\总数四十八页\编于点目前三十六页\总数四十八页\编于点三、困难气道处理规程ASA困难气道处理流程图目前三十七页\总数四十八页\编于点困难气道处理流程图

CSA已预料的困难气道流程图防止发生通气困难（急症气道）局麻镇静维持自主呼吸微创方法－精细未预料的困难气道流程图预防和处理急症气道急救方法－时间目前三十八页\总数四十八页\编于点已预料的困难气道处理流程

告知患者，使理解和配合，知情同意高年麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参与首选方案和至少一个备选方案首选熟悉的技术和微创方法；充分面罩吸氧尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸防止可预料的困难气道变成急症气道；镇静镇痛和表面麻醉下，尝试喉镜暴露能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管全过程确保通气和氧合推迟或放弃麻醉和手术反复三次以上未能插管成功时目前三十九页\总数四十八页\编于点清醒镇静，表面麻醉保留自主呼吸喉镜试暴露取消手术直接插管或全麻诱导无创方法有创方法可见声门插管成功看不见声门纤维气管镜（软或硬质）喉罩和插管喉罩光棒可视喉镜经鼻盲探插管插管失败喉镜结合插管探条插管失败已预料的困难气道流程图

目前四十页\总数四十八页\编于点未预料的困难气道流程

（非急症或急症气道）预防主张两步诱导法，试验量和诱导量常规行通气试验，测试气道不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，防止发生急症气道。对能通气但暴露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具和方法。处理对于全麻诱导后遇到的通气困难应立即寻求帮助，同时努力在最短的时间内解决通气问题：面罩正压通气（使用口咽或鼻咽通气道），双人选择上述急症气道的工具和方法。保证病人生命安全：考虑唤醒病人，考虑取消手术。

目前四十一页\总数四十八页\编于点未预料的困难气道流程图

目前四十二页\总数四十八页\编于点未预料的困难气道流程图

气管插管环甲膜穿刺通气装置转换中保证通气和氧合

唤醒病人直接喉镜能否看到声门？通气不良面罩不能通气面罩可以通气测试气道，是否能够控制通气全麻诱导可视硬质管芯类喉镜再试一次（没有喉罩时）食管－气管联合导管调换喉镜片＋探条或管芯纤维气管镜喉罩和插管喉罩光棒/可视硬质管芯类可视喉镜非急症气道工具喉罩（首选）呼叫帮助急症气道工具是否目前四十三页\总数四十八页\编于点插管成功的鉴别看见气管导管进入声门肉眼纤维气管镜下可视喉镜下呼气末二氧化碳监测！！！功能的无创的迅速的目前四十四页\总数四十八页\编于点注意事项选择自己最熟悉和有经验的技术麻醉医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适应症和禁忌症。同时要有微创意识，准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。插管失败后要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况应当及时分析，更换思路和方法或者更换人员和手法反复数次失败后要学会放弃通气和氧合是最主要的目的病人只会死于通气失败，而不会