胸痛的诊断与鉴别课件

胸痛的诊断与鉴别课件第一页，共69页。胸痛是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。第二页，共69页。第三页，共69页。胸痛的病因涵盖多个系统，有多种分类方法，其中从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为高危胸痛和非高危胸痛两大类（下表）。第四页，共69页。分类 病因高危心源性急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏

挤压伤（冲击伤）

非心源性急性肺栓塞，张力性气胸非高危心源性稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心

肌病、应激性心肌病、主动脉疾病、二尖瓣脱垂等胸壁疾病肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、蜂窝织炎、肌炎、

急性皮炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等呼吸系统肺动脉高压、胸膜炎、自发性气胸、肺炎、急性

气管-支气管炎、胸膜肿瘤、肺癌等消化系统反流性食管炎、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、

急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等心理性 抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等其他过度通气综合征、痛风、颈椎病等 第五页，共69页。早期识别高危胸痛急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。建立胸痛中心建立一系列胸痛诊疗程序2011年10月中华医学会心血管分会提出“胸痛中心”建设中国专家共识第六页，共69页。

1、对于生命体征异常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压[血压<90/60mmHg]、呼吸急促或困难、低氧血症(SpO2<90%)，提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。2、对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因。第七页，共69页。有助于胸痛的诊断和鉴别诊断疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状即往史第八页，共69页。胸痛的部位胸痛部位固定，考虑器质性疼痛为主。心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也多位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。第九页，共69页。胸痛的部位疼痛部位游走，考虑非器质性疼痛为主。其中带状疱疹较为特殊，呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。（但常常出现胸痛就诊时，仍未出现水泡症状）第十页，共69页。胸痛的性质

肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛、放射痛。肌痛则常呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；第十一页，共69页。胸痛的性质心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。主动脉夹层破裂呈撕裂样剧痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。第十二页，共69页。

影响胸痛的因素

心绞痛常于劳累后或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；气胸常因剧烈活动、大力咳嗽等原因诱发。第十三页，共69页。影响胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧第十四页，共69页。胸痛的伴随症状

胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变第十五页，共69页。胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、通气过度等胸痛伴有皮疹：带状疱疹。第十六页，共69页。胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）第十七页，共69页。小总结呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。心血管疾病引起的胸痛－定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。腹腔脏器引起的胸痛－少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛－位置较深食道炎和进食、体位有关第十八页，共69页。即往史有无类似胸痛发作史或其他系统病史第十九页，共69页。第二十页，共69页。急诊常见疾病的胸痛特点第二十一页，共69页。劳累型心绞痛

疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。第二十二页，共69页。疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3分钟内可缓解症状。疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。心肌酶学无改变第二十三页，共69页。不稳定型心绞痛（UA）

是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中包括如下亚型：

（1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。

（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSCI-IV）加重1级以上并至少达到III级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。

第二十四页，共69页。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。（4）梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。

第二十五页，共69页。第二十六页，共69页。2011年AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南第二十七页，共69页。A、低危组：先内科保守治疗，择期行介入治疗；B、中、高危组：若药物治疗有效，可在病情稳定后48h再进行介入治疗。第二十八页，共69页。急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。心电图和酶学检查有相应的特异性演变。分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死第二十九页，共69页。非ST段抬高型心肌梗死

1、在UA的基础上出现心肌坏死标志物的增高；2、其发病机制为斑块破裂诱发急性血栓形成或（和）痉挛，导致的非完全闭塞性病变。3、其住院病死率较STEMI低，远期死亡率较STEMI高、再梗率高。第三十页，共69页。分层指标低危险组无合并症、血流动力学稳定、不伴反复缺血发作中危险组伴持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者：①不伴有心电图改变或ST段压低≦1mm；②ST段压低＞1mm。高危险组并发心源性休克、急性肺水肿、持续性低血压等。第三十一页，共69页。ST段抬高型心机梗死

与非ST段抬高型心肌梗死最大的区别就是心电图表现，其余临床表现生理机制大体一致。

心电图（ECG）上显示ST段抬高或者左束支传导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。

第三十二页，共69页。2013年AHA强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第三十三页，共69页。推荐类别证据级别缺血症状发生<12小时IA缺血症状发生<12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害B第三十四页，共69页。缩短院内延迟时间措施提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1.在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2.急诊科医生启动PCI团队3.一个电话给介入医生，以启动PCI团队4.介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5.给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析Door-to-Device时间控制示范医院的特点1.有明确的D2B时间目标，并为此目标努力2.创新而有效的诊疗流程3.灵活执行诊疗流程4.强硬的临床领导者5.合作团队6.对时间控制的监督、问题分析和解决5.面对挫折不懈努力的团队文化JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.第三十五页，共69页。再灌注治疗决策——以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJAmCollCardiol2013;61第三十六页，共69页。主动脉夹层血肿

本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关，随着夹层血肿的扩展，疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。第三十七页，共69页。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群主动脉根部，可导致主动脉瓣关闭不全及反流，查体可闻及主动脉瓣杂音：破人心包----心脏压塞，临床出现贝氏三联征（颈静脉怒张、脉压差减小、心动过速）头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异冠脉－急性心梗肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血第三十八页，共69页。肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压－吞咽困难破入胸腔－胸腔积血、左侧多见破入食道－呕血第三十九页，共69页。第四十页，共69页。诊断：X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG（DeBakeyI型Ⅱ型）CT、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率９５％第四十一页，共69页。临床中主动脉夹层的分型方法较多，常用的为DeBakey分型与Standford分型。其中，DeBakey分型将同时累及升主动脉及降主动脉者归为Ⅰ型，仅累及升主动脉者为Ⅱ型，仅累及降主动脉者为Ⅲ型，前二者同归属为StandfordA型，是主动脉夹层中较常见也是最为高危的类型，需要外科迅速干预。第四十二页，共69页。第四十三页，共69页。肺栓塞

肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其中，肺血栓栓塞症为最常见类型，通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。第四十四页，共69页。第四十五页，共69页。深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源，多发生于下肢或骨盆深静脉。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤第四十六页，共69页。第四十七页，共69页。诊断D－二聚体初步筛选ECG:SIQ3T3少见，V1-４ST-T改变，窦性心动过速、房颤等血气分析:血氧偏低，且难以纠正。X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。CT增强检查，或选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。第四十八页，共69页。2016年中国肺栓塞专家共识第四十九页，共69页。第五十页，共69页。2008年欧洲心脏病学学会《急性肺栓塞诊治指南》推荐简单易行的危险分层方法，a定义为收缩压＜90mmHg，或者下降≥40mmHg持续＞15min，排除继发于心律失常、低血容量或脓毒症；b超声心动图提示右心室扩张、运动功能减弱或负荷增加，多排螺旋CT提示右心室扩大，BNP或NT-proBNP增高，右心导管下测量右心压力增高；c表现cTnI和（或）cTnT增高；d如果存在休克或低血压，右心功能障碍及心肌损伤不是患者归为高危的必要条件第五十一页，共69页。2016年中国肺栓塞专家共识

第五十二页，共69页。第五十三页，共69页。颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续１０几分钟－几小时，硝甘无效，X线检查缺诊第五十四页，共69页。自发性气胸

胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部x线检查可确诊。第五十五页，共69页。主动脉瓣病

主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全均可引起心绞痛样发作。主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。第五十六页，共69页。主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或)舒张期杂音。超声心动图有助于诊断。第五十七页，共69页。胆道疾病胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。第五十八页，共69页。心脏神经官能症

病