糖尿病合并高血压的治疗策略

关于糖尿病合并高血压的治疗策略第1页，课件共25页，创作于2023年2月糖尿病合并高血压的治疗策略

高血压与高血糖都是导致心脑血管终点事件（脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、猝死等）的重要原因。合并高血压的糖尿病患者更是上述事件的极高危人群。有效地降低血压（收缩压10-12mmHg；舒张压5-6mmHg），可大大减少上述严重事件（致死性脑卒中减少21%，心肌梗死减少20-25%，心力衰竭减少52%）。第2页，课件共25页，创作于2023年2月血压水平的定义和分级级别 收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg）

正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压 140～159 和/或 90～992级高血压 160～179 和/或 100～1093级高血压 ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：⑴、本表与2005《中国高血压防治指南》相同；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。第3页，课件共25页，创作于2023年2月不同血压测定方法高血压定义的阈值——————————————————-----------

收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

—————————————————————诊所/医院测压1409024小时动态血压130

80在家测压13585——————————————————————第4页，课件共25页，创作于2023年2月糖尿病合并高血压的发病机制

共同病理基础:肥胖、血脂紊乱、胰岛素抵抗、高胰岛素血症。糖尿病患者合并高血压达40%-60%，加上高血压前期则达80%以上。

高胰岛素血症（30µU/L）即可引起水钠潴留，血容量增多；交感神经兴奋，血管收缩；细胞蛋白质合成增多，血管内皮细胞增殖，管腔狭窄，导致血压升高。

高血糖、高血脂及高血粘均可使外周血管阻力增大，而导致高血压。第5页，课件共25页，创作于2023年2月糖尿病合并高血压的预后高血压加重糖尿病血管并发症的发展：心：心脏重量/体重比值增加，心肌纤维化加重，冠心病。脑：脑溢血、脑血栓等。肾：肾小球硬化，蛋白尿，肾功能下降乃至衰竭。动脉：粥样斑块形成。糖尿病一旦合并高血压，死亡率成倍增长。血压>160mmHg，死亡率较非糖尿病高血压患者增高4倍。第6页，课件共25页，创作于2023年2月糖尿病合并高血压时的治疗目标

★

普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；

★糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；

★蛋白尿>1g/d，<125/75mmHg

最大限度降低心血管疾病死亡率与致残率，同时干预和治疗可逆的危险因素：肥胖、高血糖、高血脂（TC>5.0mmol/L,LDL-C>3.0mmol/L,TG>1.7mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L)及吸烟等。第7页，课件共25页，创作于2023年2月初诊高血压的检查评估病史采集（1）既往史：心脑血管疾病、外周血管病、糖尿病、痛风、肾脏疾病、血脂异常、睡眠呼吸暂停等

（2）家族史：家族早发心血管病史

（3）个人史：吸烟，运动和膳食

（4）病史：发病时间、最高血压、症状、用药情况等.第8页，课件共25页，创作于2023年2月初诊高血压的检查评估2.体格检查

血压，心率，心肺听诊，足背动脉，身高，体重、腰围等3.实验室检查尿常规，总胆固醇（有条件测LDL-C,HDL-C和TG）血糖，血肌酐、血尿酸心电图，超声心动图，眼底颈动脉超声、尿微量白蛋白有条件的地方尽量完成全部检查项目的评估，检查项目过少会低估心血管病的危险第9页，课件共25页，创作于2023年2月高血压的治疗

治疗策略早期干预综合干预第10页，课件共25页，创作于2023年2月高血压的治疗总体原则应当在靶器官损害发生之前或出现不可逆状况之前，在心血管疾病之前早期开始降压治疗，因为对于高危患者，即使强化治疗也不能充分降低残留心血管危险。第11页，课件共25页，创作于2023年2月心血管病危险因素的协同作用

危险因素协同致心血管病作用（美国弗莱明翰研究结果）：单纯高血压者发病相对危险为3；单纯高胆固醇者相对危险为４；单纯吸烟者相对危险为１.6；三种因素同时存在时相对危险为16高血压吸烟第12页，课件共25页，创作于2023年2月非药物疗法内容和目标

（生活方式干预）：内容 目标钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；我国80%的钠来自烹调或含盐高的调料，应少食各种咸菜及盐腌食品合理饮食 减少膳食脂肪（如猪肉等红肉应少吃，可适量吃禽类及鱼等白肉）；适量蔬菜水果1

斤（多吃绿叶蔬菜)、鲜奶，因其含较多钾、镁离子，有利于降压规律运动 每周3-5次中量运动；控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm；戒烟 坚决戒烟；限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，葡萄酒小于2两； 啤酒小于5两.心理平衡 调节情绪，缓解压力。避免情绪过度激动。第13页，课件共25页，创作于2023年2月常用降压药的种类钙拮抗剂（CCB)（非洛地平、拜新同）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)（洛丁新）血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)（替米沙坦、代文）利尿药β受体阻滞剂（倍他乐克）低剂量复方制剂强调首选某一种降压药物已经过时，因为大多数患者都需要两种或两种以上的药物才能使血压达标。第14页，课件共25页，创作于2023年2月高血压的联合用药

（1）血压升高是多因素的，多种药物可通过多种生理途径进行干预，减少对抗性的调节反应，增大降压效果。

Lawetal分析354随机双盲试验结果，与安慰剂组比，不管是用哪一类药物，平均单药降压幅度为9.1/5.5mmHg，综合资料显示75%的病人需要联合用药才能达标。（2）增加耐受性大多数的降压药物的副作用随着剂量的增加而增加，小剂量联合用药可使剂量依赖性的副作用减少到最小。（3）增加依从性长期的依从性对于控制血压是十分必要的。SPC（固定剂量复方制剂）可促进这个目的第15页，课件共25页，创作于2023年2月联合用药的原则介绍美国AHA2010年高血压协作组“高血压的联合用药”选择的药物可减少长期的CVD终点事件有完全的或部分的累加降压作用有互补的药理学作用（一般来讲，与互补的类别联合降压效果是增加单药剂量的5倍）有效地阻断对抗调节反应有药代动力学的相容性（血压是平稳地持续地下降第16页，课件共25页，创作于2023年2月AHA建议*：高血压联合用药

最佳（Preferred）可采用（Acceptable） 效果不佳(Lesseffective)

ACE-I/利尿剂

ARB/利尿剂

β

受体阻断剂/利尿剂ACE-I/ARB

ACE-I/CCBCCB/

β

受体阻断剂ACE-I/

β

受体阻断剂

ARB/CCBCCB/利尿剂

ARB/β受体阻断剂

噻嗪类利尿剂/保钾利尿剂

JournaloftheAmericanSocietyofHypertension2010Vol.4

第17页，课件共25页，创作于2023年2月初始治疗需要联合用药吗？多数病人来说，主张联合治疗血压高于目标20/10nnHg（BPs>160/100mmHg对无合并症的高血压患者，或>150/90对于合并糖尿病或其他疾病）初始用两种药物。联合用药可缩短达标时间

1级高血压用单药开始是合理的，但最近的资料提出对于1级高血压初始用联合用药有益。Weir的meta分析发现1级高血压比2级高血压组血压达标时间较长，在1级高血压组用缬沙坦单药72%在第8周达标，用缬沙坦+HCTZ92%达标。第18页，课件共25页，创作于2023年2月平时监测血压有条件自备血压计,血压未理想控制达标并平稳之前,至少测量血压2次/日,最好4次/日:晨起7时左右、上午10时左右、下午4时左右，睡前10时左右。以共医生参考指导调药。第19页，课件共25页，创作于2023年2月减药维持不随意停药、换药或自购降压药服用。第20页，课件共25页，创作于2023年2月近年关于糖尿病合并高血压的临床研究SHEP：糖尿病合并高血压5年脑卒中31.5%;单纯高血压5年脑卒中7.5%降压治疗后脑卒中危险下降69%第21页，课件共25页，创作于2023年2月近年关于糖尿病合并高血压的临床研究Sys-EUR欧洲收缩期高血压试验

4695例65岁或以上收缩压下降23mmHg,脑卒中减少42%,所有心血管终点减少26%,心衰减少29%,心肌梗死减少30%,全部心血管事件减少62%.第22页，课件共25页，创作于2023年2月近年关于糖尿病合并高血压的临床研究UKPDS:2型糖尿病合并高血压患者

1148例8.4年

严格控制血压组:平均血压144±

14/82±7

一般控制血压组:平均血压154±

16/87±7

严格控制血压组所有糖尿病相关终点下降24%,糖尿病相关死亡下降32%,所有大血管病变下降34%,脑卒中下降44%。结论：降压比降糖治疗成本低，效益高。第23页，课件共25页，创作于2023年2月中国2型糖尿病控制目标血糖：空腹：4.4~6.1mmol/L

非空腹：4.4~8.0mmol/L糖化血红蛋白（HbA1