小儿外科常见疾病的规范化诊疗常规-小儿烫伤的诊疗

小儿烫伤烫伤是指单纯由热水、蒸汽、火焰等高温所造成的热烧伤。小儿由于好奇心强、对危险因素的认知能力不足，在日常环境中存在危险因素时容易发生烫伤意外，重者可造成局部和全身严重伤害，甚至使患儿致残、致死。一、病因1．皮肤接触高温物体或高温液体多见于3岁以下、具有行走等初步活动能力的幼儿，在接触尚未冷却的饭菜、开水、烫锅、电热杯等高温物体或高温液体时发生烫伤。烫伤部位与正常组织边界较为清楚。2．接触明火多见于2岁以上小儿，在缺乏防护情况下接触炉火、火柴等突然燃烧的易燃物后烫伤，其受伤边界通常不很清楚。3．爆炸时烧伤较少，见于烟花爆竹意外。受伤部位烧伤程度较均匀。4．电击伤较少，见于雷电击伤或接触高压电。二、分度及分类 (一)分度烧伤的严重程度取决于受伤组织的范围和深度，烧伤深度可有渗出或水肿。轻压受伤部位时局部变白，但没有水疱。2．Ⅱ度烧伤损伤较深。皮肤表面有水疱。水疱底部呈红色或白色，充满清澈、黏稠的液体。触痛敏感，压迫时变白。3．Ⅲ度烧伤损伤最深。烧伤表面可以发白、变软或者呈黑色、炭化皮革状。由于被烧皮肤变得苍白，在白皮肤人中常被误认为正常皮肤，但压迫时不再变色。破坏的红细胞可使烧伤局部皮肤呈鲜红色，偶尔有水疱，烧伤区的毛发很容易拔出，感觉减退。Ⅲ度烧伤区域一般没有痛觉，因为皮肤的神经末梢已被破坏。烧伤后常常要经过几日，才能区分深Ⅱ度与Ⅲ度烧伤。 (二)分类按烧伤程度可分为三类。0％以下，无Ⅲ度烧伤。2．中度烧伤总面积在11％~20％或Ⅲ度在5％以下或Ⅱ足、会阴部。3．重度烧伤总面积在21％~50％或Ⅲ度在5％~15％或合并有呼吸道烧伤、大面积软组织损伤、骨折、肾衰竭。三、诊断要点小儿烧伤的程度取决于烧伤的方式和烧伤面积，其临床表现主要反映在局部组织和全身变化两方面。1．局部变化一般皮肤与70℃热物接触1秒即发生水疱，而新生儿却常因50℃的热水袋烫伤。按局部组织坏死的深度小儿烧伤同样分为3度。但由于小儿皮肤很薄，分度有困难。一般临床经验是容易估计偏低。2．全身变化严重烧伤者可出现休克。继发性休克是因为毛细血管渗出增加，使组织水肿和创面大量渗液，血浆损耗，血液浓缩和循环血量减少，继而出现组织缺氧、血压下降、脉搏低弱、低血钠与酸中毒、少尿或无尿等。3．烧伤面积的计算手掌法：患者自己五指并拢时的手掌面积，相当于全身体表面积的1％。此方法精确度稍差，常用于急诊室估计小面积的烧伤或用于估计小范围的Ⅲ度烧伤。四、规范化治疗治疗主要包括早期处理、输液治疗、创面的处理、败血症的防治，以及特殊部位烧伤的处理。1．早期处理小面积烧伤，治疗重点在创面本身。对怀疑存在中度以上的烧伤或伴有头面部、会阴部烧伤的患儿，均应收住院治疗。处理时应注意保护创面，保持呼吸道通畅，并迅速建立静脉输液通道，使用镇静和止痛药物。边输液，边估计烧伤面积和深度，测体重和计算休克期输液量(可先输入电解质液如乳酸林格钠液或葡萄糖盐液)，并进行血生化检测。对于大面积烧伤或会阴部烧伤，还应留置导尿管，并测定每小时尿量和尿比重，预防破伤风和感染。2．输液方法 (1)计算输液量：输液总量按“累积损失量＋生理需要量”计算。1)累积损失量是每1％体表烧伤面积每千克体重2~4ml，即累积损失量＝每1％烧伤面积×每千克体重×(2~4)ml。选择溶液时，胶体液和晶体液的比例应根据烧伤的深度和面积决定。中、小面积浅度烧伤胶体和晶体液的比例为(1∶1)~(1∶3)，胶体液可采用右旋糖酐或代血浆，晶体可选用生理盐水或平衡液(2份生理盐水＋1份1．25％碳酸氢钠溶液)。大面积深度烧伤者胶体和晶体液的比例按1∶1计算，其中胶体应以血浆为主。2)每日生理需要量可按800ml／m2体表面积计算或按婴儿100~150ml／kg、儿童70~100ml／kg计算。 (2)补液方法：烧伤患儿应按以下的输液量和速度进行。1)第1个24小时液量：①第1个8小时：输液量＝1／2累积量＝1／4累累积损失量＋1／3每日生理需要量。2)第2个24小时全天输液量：首天累积损失量×0．5＋每日生理需要量。在无休克和灌注不良情况下，补液可按24小时内均匀输注方式进行。48小时以后的输液应根据具体情况而定。如无异常情况，可按第2个24小时液量给予。五、转院标准以下两种情况均须转院。1．中度烧伤总面积在11％~20％或Ⅲ度在5％以下或Ⅱ足、会阴部。2．重度烧伤总面积在21％~50％或Ⅲ度在5％~15％或合并有呼吸道烧伤、大面积软组织损伤、骨折、肾衰竭。六、预后评估烧伤愈合取决于烧伤的深度和部位。1．表浅烧伤(Ⅰ度或浅Ⅱ度烧伤)坏死的皮肤脱落，表皮重新生长覆盖底层，几乎没有瘢痕。这类烧伤未破坏皮肤深层的真皮。2．深度烧伤损伤真皮。从创面边缘和烧伤区的残余表皮长