儿童造血系统疾病的规范化诊疗常规-儿童白血病的诊疗

儿童白血病白血病是造血干细胞增殖分化异常而引起的恶性增殖性疾病。儿童白血病是儿童恶性肿瘤中最多见的一种，是5岁以上小一、病因本病病因至今仍不完全清楚，部分患者可能与下列因素有关。 1．遗传因素某些先天性疾病易并发白血病，如先天愚型、10％~50％可并发急性白血病。同卵孪生儿中的一个如发生白血病，另一个发生白血病的可能性为1／4。2．电离辐射因素1945年日本广岛、长崎两地原子弹爆炸后接触射线的幸存者白血病发生率高于其他地区5倍。3．化学因素已知一些化学致癌物质能引起肿瘤，如苯及其衍生物。药物中环磷酰胺、氯霉素、保泰松等可增加发生白血病的危险性。4．病毒因素成人T细胞白血病病毒(HTLV)可引起成人T淋巴细胞白血病。小儿白血病尚未证实有特异病毒感染所致。已知儿童Burkitt淋巴瘤与EB病毒感染有关。二、诊断要点1．起病过程儿童急性白血病半数以上病例急性发病，初期主要表现为贫血、出血、发热、感染等症状，病程迁延后器官受浸润的症状体征越来越明显。少数患儿缓慢起病，表现为乏力、纳差、确诊。2．贫血贫血出现早且进行性加重，多为正细胞正色素性，表现为进行性皮肤黏膜苍白、易倦、虚弱、活动后气促等，年长儿可诉头昏、头痛、心悸、耳鸣。贫血主要由于红细胞生成受抑，此外骨髓内红细胞无效生成、溶血和不同程度的出血也是促成因素。3．出血大部分急性白血病患儿有不同程度的出血，症状以鼻出血、牙龈出血及皮肤紫癜最常见。轻者仅见下肢少量瘀点、瘀斑和少量鼻出血；重者可见全身广泛出血，皮肤大片瘀斑、鼻出血、牙龈出血、尿血等，呼吸、消化道出血和颅内出血常可致命。通常急性髓性白血病(AML)较急性淋巴细胞性白血病(ALL)出血为重，在M3的治疗初期，患儿易并发弥散性血管内凝血，可致命。血小板质和量的改变是出血的重要原因，肝脏受浸润后Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ凝血因子生成不足，以及毛细血管受损后通透性增加均可加重出血。4．白血病细胞浸润特征白血病细胞在骨髓中增殖到一定程度后，即通过血液循环浸润全身所有的组织器官，表现可有骨丸浸润及其他系统、器官的浸润等。5．X线表现急性白血病的X线多为非特异性，胸片常有肺门淋巴结肿大，白血病浸润肺时可见斑片状影。T－ALL常有纵隔肿块影。骨X线常显示骨质疏松和脱钙，有时有局灶性溶骨和层状骨膜反应征，长骨干骨骺端出现密度降低的横纹带，称为白血病线。三、鉴别要点1．类白血病反应外周血白细胞增多、显著增多和(或)出现幼稚白细胞者称为类白血病反应，通常有感染、中毒、肿瘤、失血、溶血、药物等原因。粒细胞、单核细胞类白血病反应中常有白细胞显著增加，又有外周血中出现幼稚白细胞，但粒细胞类白血病反应中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著增高。淋巴细胞性类白血病反应外周血白细胞可轻度增加，但出现幼稚淋巴细胞。一般而言。去除诱因后类白血病反应即可恢复正常，而且通常类白血病反应外周血中红细胞及血小板不受影响，骨髓无白血病样改变。2．再生障碍性贫血本病临床有贫血、出血、发热、全血常规降低，易与低增生性白血病混淆。但是本病肝、脾、淋巴结不肿大，骨髓增生低下，而无原始、幼稚细胞比例增高现象。3．传染性单核细胞增多症本症为EB病毒感染所致。临床巴细胞升高为主，且变异淋巴细胞常达10％以上。临床表现及血常规易与急性白血病相混淆，但本症恢复快，骨髓象无原幼淋巴细胞出现，检测EBV特异性抗体EBV－VCA－IgM等可确诊。四、规范化治疗1．一般治疗及支持疗法加强护理，卧床休息并增加高蛋白高维生素饮食。做好保护性隔离，应与有感染的患者隔离。对粒细胞缺乏的患儿，力争创造条件给予单间病房或层流病室。2．积极防治继发感染坚持口腔、会阴部及皮肤清洁护理。当粒细胞不超过0．5×109／L时，应给予广谱抗生素预防感染。3．补液及碱化尿液对白细胞数极高的患儿在化疗开始前 (1)补液：供给充分液量每日2000~3000ml／m2，静脉滴注或口服，以维持尿量每小时大于100ml／m2。 (2)碱化尿液：碳酸氢钠静脉滴注或口服，保持尿pH值高于 (3)口服别嘌醇：6岁以上100~200mg／d，6岁以下50mg／mgkg4．输血或成分输血纠正贫血可输新鲜血或浓缩红细胞，使血红蛋白达70~80g／L。血小板过低，可输浓缩血小板，每日可给4~6U(400ml全血中所获血小板为1U)。最好使血小板维持在30×109／L以上。粒细胞过低，可考虑输浓缩白细胞。粒细胞寿命仅数小时，疗效不确切。目前对此多持否定态度，认为粒细胞含有白细胞抗原，受者会产生抗白细胞抗体。最好粒细胞悬液经过15Gy射线照射后再用。5．化学药物疗法为白血病的主要疗法。化疗的主要原则是联合、足量、按型、间歇、长期。下面介绍高危急性淋巴细胞白血病化疗。 (1)诱导缓解化疗(4周)。长春新碱(VCR)：每次1．5mg／m2，静脉注射，每周1次(第柔红霉素(DNR)：每日20~30mg／m2，静脉滴注，每周1次 门冬酰胺酶(L－ASP)：每次6000~10000U／m2，静脉滴注或 (2)巩固治疗(4周)。环磷酰胺(CTX)：600~1000mg／m2，静脉滴注，第1日。第1~4日及第8~11日。1~21日。五、转院标准干细胞移植不仅可提高生存率，而且有可能使白血病根治。下列需要干细胞移植的患者须转院治疗。化等。2．恶性