2023年执业医师考试-临床执业医师实践技能考试题库（含答案）

2023年执业医师考试-临床执业医师实践技能考试题库（含答案）（图片大小可任意调节）卷I一.综合密押题库(共30题)1.病历摘要女性，30岁。消瘦伴烦躁、易怒、心悸3个月。3个月前患者无明显诱因开始出现消瘦，体重至来诊时已下降10千克，伴烦躁、易怒，做事缺乏耐性，稍活动即感心悸，手心易出汗，上楼时尤为显著。多食易饥，难以入睡，大小便基本正常。既往史：体健，否认结核及肝病史，无药物过敏及手术、外伤史。月经量减少。家族中无类似患者。查体：T37.1℃，P124次／分，R22次／分，BP120/60mmHg。神志清楚，自动体位，查体合作，突眼（±），甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质地软，双侧上极可闻及血管杂音。双肺未见异常。心界不大，心率124次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部检查未见异常。手震颤（+），双胫前无水肿。实验室检查：FT3、FT4增高，TSH下降；生化检查正常；ECG://窦性心动过速；甲状腺彩超：甲状腺弥漫性增大，血流丰富，呈"火海征"。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:

初步诊断及诊断依据

初步诊断：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）

诊断依据：

1.典型的症状：消瘦、烦躁、易怒、心悸、多食易饥、月经量减少。

2.典型的体征：甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质地软，双侧上极可闻及血管杂音。心率124次／分，手震颤（+），突眼（±）。

3.实验室检查：FT3、FT4增高，TSH下降；ECG://窦性心动过速；甲状腺彩超：甲状腺弥漫性增大，血流丰富，呈"火海征"。

鉴别诊断

1.亚急性甲状腺炎

2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎

3.引起消瘦的其他常见疾病：糖尿病、结核、慢性肝病、肿瘤等

进一步检查

1.TSH受体抗体（TRAB.、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAB.、甲状腺球蛋白抗体（TGAB.。

2.甲状腺核素扫描。

3.131I摄取率。

4.血糖、肝功、ECG。

治疗原则

1.一般治疗：低碘饮食，休息。

2.抗甲状腺药物治疗（硫脲类、咪唑类）。

3.β受体阻滞药。2.请演示脾脏触诊和腹部包块触诊的检查方法。（仰卧位或右侧卧位双手触诊，口述触诊内容）

正确答案:

1.脾脏触诊

（1）考生站位正确、告知被检者体位、姿势正确（1分）被检者仰卧，双腿屈曲，腹部放松，考生站在被检者右侧（0.5分）。被检者右侧卧位时双下肢屈曲（0.5分）。

（2）检查手法正确，动作规范（7分）①仰卧位触诊（3分）考生左手绕过患者腹前方，手掌置于左胸下部9～11肋处，将脾托住，试将其脾从后向前托起（1分），并限制了胸廓运动。右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向（1分），配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触到脾缘或左肋缘为止（1分）。②侧卧位触诊（3分）考生左手置于被检者左腰部第9～11肋处，试将其脾脏从后向前紧推（1分），右手4指并拢伸直与左肋弓大致成垂直方向（1分），配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触到脾缘或左肋缘为止（1分）。（3）触诊内容（考生口述）（1分）大小、质地、边缘和表面情况，有无压痛等（每回答出1项得0.25分，总分不超过1分）。

2.腹部包块触诊（深部滑行触诊法）

（1）考生站位正确、告知被检者体位、姿势正确（1分）被检者仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，考生站在被检者右侧（0.5分），充分暴露腹部。

（2）检查手法正确，动作规范（2分）考生以右手并拢2、3、4指，将腹壁压陷2cm以上，以了解腹腔内脏与包块的情况（1分），然后将指端逐渐触向腹腔包块，并在其上做上下左右滑动触摸（1分）。

（3）检查内容（考生口述）（1分）部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度等（每回答出1项得0.25分，总分不超过1分）。

问题与解答

1.何谓脾脏轻度肿大和高度肿大？答：肿大之脾缘部超过肋下2cm为轻度肿大；肿大之脾缘超过脐水平线或前正中线则为高度肿大。

2.脾脏触诊时，在什么情况下需要采用右侧卧位双手触诊法？答：如果脾脏轻度肿大或脾脏位置较深、仰卧位单手触诊不易触到时，可采用右侧卧位双手触诊法。3.简述支气管哮喘的概念

正确答案:

支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症；在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状。4.简述急性化脓性胆管炎的体征

正确答案:

病人体温常高达40℃以上，脉率达120～140次／分，血压降低，呼吸浅快，巩膜及皮肤黄染，右上腹压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊，肝区叩痛。5.病历摘要男性，28岁。反复水肿、尿少、尿蛋白5年，恶心、食欲缺乏、头晕1年、心悸、气促3天。患者反复眼睑及双下肢水肿、尿少5年，可自行消退或利尿后消退。曾在门诊查尿常规示：蛋白（+～++），偶有红细胞增多。近1年出现头晕、头痛、乏力、食欲缺乏和恶心。10天前受凉后咳嗽、咳白色黏痰，口服阿莫西林后症状缓解。近3天心悸、气促、夜间不能平卧，为进一步诊疗入院。既往史：无肝炎、结核、高血压病和心脏病病史，无药物过敏史，家族史无特殊。查体：T36.8℃，P110次／分，R24次／分，BP180/11OmmHg，神志清楚，慢性病容，贫血貌，半卧位。双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿性啰音，心率110次／分，心律齐，无病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢中度水肿。实验室检查：血常规：WBC9.2×109/L，Hb58g/L。血钾5.8mmol/L，肌酐574μmol/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:

初步诊断及诊断依据

初步诊断：1.慢性肾功能不全（肾衰竭期）2.急性左心衰竭3.慢性贫血4.慢性高血压5.钾症高血

诊断依据：1.典型临床表现：头晕、头痛、乏力、纳差、恶心，心悸、呼吸困难、半卧位、肺底可闻及湿性啰音、心率快。2.肾病症据：水肿、尿少、蛋白尿、血尿、高血压（180/11OmmHg）。3.实验室检查：血肌酐升高（574μmol/L），血红蛋白降低（58g/L）、血钾增高（5.8mmol/L）。

鉴别诊断：急性肾功能不全

进一步检查：1.尿常规、24小时尿蛋白定量。2.尿红细胞位相检查。3.肾脏B超。4.血气分析、血钙磷、肾小球滤过率。5.心电图、胸部X线片、超声心动图。

治疗原则：1.优质低蛋白饮食。2.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。3.控制高血压，纠正左心衰竭。4.口服肠道吸附剂或中药大黄。5.急性左心衰竭纠正后，可用促红细胞生成素治疗。6.病历摘要男性，44岁。上腹部胀闷痛2个月，加重伴发热10天。近2个月自觉上腹部胀闷痛，呈持续状，很少缓解。曾于当地医院诊为"慢性胃炎"，给予多潘立酮、法莫替丁治疗，效果不佳。1周前开始上述疼痛症状加重，并出现间断发热（T37.8～38.7℃），来院急诊。发病以来，食欲差，大小便尚可，睡眠差，体重减轻3千克。既往史：15年前单位查体时发现HBsAg阳性，未予诊治。查体：T38.2℃，P104次／分，R16次／分，BP100/60mmHg。神志清楚，慢性病容，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。巩膜黄染，双肺未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率104次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝肋下2cm、剑突下6cm，质地硬，表面不平，触痛不明显，脾肋下2cm，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血WBC3.5×109／L，N0.56，L0.44，Hb135g/L，PLT80×106／L。AST42U/L，ALT56U/L，A/G=0.8，HBV-DNA3.78×106copies/ml，AFP480Ug/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:

初步诊断及诊断依据

初步诊断：

1.原发性肝癌

2.乙肝肝硬化

3.脾功能亢进

诊断依据：

1.病史：（1）中年男性患者，长期HBsAg阳性。（2）临床表现：剑突下胀痛伴发热、消瘦、促胃肠动力药及抑酸药治疗无效。

2.查体：慢性病容，巩膜黄染。心肺查体无异常，肝脾大，肝质地硬，表面不光滑。

3.实验室检查：白细胞、血小板均降低（WBC3.5×109/L，PLT80×109/L），A/G倒置（A/G=0.8），乙肝病毒高载量，AFP>400ug/L。

鉴别诊断

1.移动性肝癌

2.肝脓肿

3.肝炎

进一步检查

1.腹部B超，腹部CT或MRI；必要时行选择性肝动脉造影。

2.胃镜或上消化道造影检查。

3.动态观测AFP等肿瘤标记物变化。

4.必要时，行肝穿刺组织病理学检查。

5.肝炎病毒相关性检查。

治疗原则

1.一般治疗：休息，避免粗糙及刺激性食物。

2.手术治疗：若有手术指征，应为首选方案。

3.姑息性治疗：如肝动脉栓塞、无水乙醇注射、射频、激光等。

4.综合治疗：如补充维生素、白蛋白，保肝、退热，中医中药等。7.男性，45岁。主诉：2小时前车祸，右季肋部压伤后，神情淡漠、皮肤苍白、口渴，来院急诊。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。

正确答案:

问诊内容

现病史：

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）受伤状况：受伤时体位，有无其他部位受伤。

（2）伤后有无意识丧失、反应迟钝、四肢湿冷。

（3）消化道症状：有无腹痛，疼痛部位、程度，有无放射，有无呕吐，呕吐物性状，有无肛门排气和排便，受伤前饮食情况。

（4）伤后有无发热、寒战、头晕、心悸、乏力、尿量减少。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过何种检查。

（2）治疗情况，做何处理。

相关病史：

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无肝炎病史、有无心脑血管疾病史。

3.有无癌肿家族史。

问诊技巧

1.条理性强，能抓住重点。

2.能围绕病情询问。参考诊断腹部外伤，肝破裂8.男性．22岁。上腹痛伴呕吐2天。患者2天前大量饮酒后出现间断性上腹疼痛，以隐痛为主。疼痛无放射，偶有呕吐，呕吐物为少量当日胃内容物，呕吐后腹痛可缓解。发病以来大小便正常，既往体健。查体：T36.3℃，P80次／分，R16次／分，BP110/60mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb122g/L，RBC3.7×1012/L，WBC5.5×109/L，NO.67，L0.25．Ph150×109／L。腹部B超示肝、脾、胰、肾未见异常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:

1.初步诊断急性胃炎。

2.诊断依据①青壮年，急性病程，既往体健。②主要临床表现：大量饮酒后出现上腹隐痛，呕吐，呕吐后腹痛可缓解。③查体：上腹轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾无肿大，肠鸣音正常。④血常规及腹部B超检查未见异常。

3.鉴别诊断①急性胰腺炎；②消化性溃疡；③胆石病、急性胆囊炎。

4.进一步检查①粪常规+隐血、尿常规、肝肾功能、心电图；②血、尿淀粉酶；③胃镜检查。

5.治疗原则①祛除病因，尽量避免刺激性食物或药物；②抗酸剂或抑酸剂。③胃黏膜保护剂；④对症治疗。9.简述期前收缩

正确答案:

1.概念：期前收缩是指提前发生起源于窦房结以外的激动，又称期外收缩，也称过早搏动，简称早搏。根据激动起源部位，可分为房性、交界性、室性期前收缩，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，交界性比较少见。在学习各种期前收缩之前，应先了解一下期前收缩的心电图中的一些概念：

（1）联律间期：指异位搏动（期前收缩）与其前面窦性搏动之间的时距（间期），亦称配对间期。

（2）代偿间期：分为完全性和不完全性。完全性代偿是指异位心搏其前后两个窦性心搏的间距等于两个正常窦性心搏间距之和；而不完全代偿是指异位心搏其前后两个窦性心搏的间距小于两个正常窦性心搏间距之和。

（3）频发与偶发期前收缩：依据单位时间内出现的期前收缩的频度可分为频发与偶发期前收缩。频发是指在一分钟内出现5个或5个以上的期前收缩，而少于5个则定为偶发。频发期前收缩时，有时可出现二联律、三联律。二联律是指期前收缩与窦性心搏交替出现，三联律则为每两个窦性心搏后出现一次期前收缩。即：二联律=1正常+1早搏，三联律=2正常+1早搏，二者均连续出现3次或3次以上。

（4）单源与多源性期前收缩：在同一导联中，期前收缩的形态一致，联律间期相同，一般可诊断为单源性期前收缩。同一导联中，同一类（房性、室性、交界性）期前收缩，出现2种或2种以上形态，联律间期又各不相同，可考虑为多源性期前收缩。如果仅形态不同，而联律间期固定，可诊断为多形性期前收缩。

（5）插入性期前收缩：又称为间位性期前收缩，是指插入在两个相邻正常窦性心搏之间的期前收缩，此期前收缩无代偿间期。

2.室性期前收缩：提前发生的异位心搏来自于心室，习惯上称为室性早搏，简称室早。心电图特点为：①期前出现的QRS-T波前无P波或无相关P波；②期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常大于0.12秒，T波方向多与QRS主波方向相反；③代偿间期多为完全性（图4-1-14）。

3.房性期前收缩：指提前发生的异位心搏来源于心房，习惯上称为房性早搏，简称房早。其心电图特点为：①期前出现的异位P’（指非窦性P波）波，其形态与窦性P波略有不同；②P’-R间期大于0.12秒；③其后的QRS波群多正常；④其后的代偿间期多不完全；⑤有时P’波后面跟随的QRS波群增宽变形，多呈右束支阻滞图形，称为房性期前收缩伴室内差异性传导（图4-1-15）。

4.交界性期前收缩：指提前出现的异位心搏来源于房室交界区，主要位于房室结，又称为交界性早搏，也有简称结早。其心电图特点为：①期前出现的QRS-T波，期前无窦性P波或有逆行P’波，P’波与窦性P波方向相反，P’波位于QRS波之前时，P’-R间期小于0.12秒；p’波位于QRS波之后时，R-P’间期小于0.20秒；②期前出现的QRS-T波形态多与窦性搏动者基本相同；③其后代偿间期多为完全性。10.男性，39岁。主诉：大便后滴鲜血2周。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。

正确答案:

问诊内容

现病史：

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：劳累、受凉、进食辛辣食物、饮酒。

（2）便血情况：粪便滴血颜色、出血量多少和排便的关系；有无疼痛；有无包块脱出。

（3）伴随症状：是否伴有腹痛、肛门痛、里急后重、腹部包块；是否有头晕、眼花、无力。

（4）食欲、睡眠、体重变化等一般情况。

2.诊疗经过

（1）是否曾到医院就诊，做过何种检查。

（2）治疗情况，做何处理。

相关病史：

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史：有无痔、肛裂史，胃肠手术史、服用抗凝药物史。

问诊技巧

1.条理性强，能抓住重点。

2.能围绕病情询问。参考诊断内痔11.简述一氧化碳中毒的病因

正确答案:

工业生产过程中炉门或窑门关闭不严，煤气管道进气都可逸出大量CO。在日常生活中，吸烟、煤炉产生的气体中CO含量均很高。室内门窗紧闭，火炉无烟囱，以及在通风不良的浴室内使用燃气加热器淋浴都可发生CO中毒。12.简述急性阑尾炎的鉴别诊断

正确答案:

（1）肠梗阻。

（2）宫外孕或黄体破裂：有腹腔出血表现。

（3）输尿管结石：突发性绞痛，伴有血尿或尿中出现RBC。

（4）急性胃肠炎：腹痛部位不定，多位于上腹部及腹中部，多伴有腹泻。

（5）回盲部结核：慢性病史，并有结核中毒症状。13.简述恶心与呕吐的呕吐的表现

正确答案:

①呕吐的时间晨起呕吐-早期妊娠、鼻窦炎、功能性消化不良等。晚上或夜间呕吐-幽门梗阻。②呕吐与进食的关系餐后即刻呕吐-神经性呕吐。餐后近期呕吐，特别是集体发病-食物中毒。餐后1小时以上呕吐-胃张力下降。餐后较久或数餐后呕吐-幽门梗阻。③呕吐的特点喷射性呕吐-颅高压。④呕吐物的性质及量隔夜宿食-幽门梗阻。粪臭味-低位小肠梗阻。不含胆汁-梗阻在十二指肠乳头以上。大量酸性液体-胃泌素瘤或十二指肠溃疡。无酸-贲门狭窄。14.结核性心包炎的概述

正确答案:

结核性心包炎由气管、支气管周围及纵隔淋巴结结核直接蔓延而来，多数患者可找到原发病灶。15.患者女性，36岁。主诉：双下肢皮肤瘀点1个月，加重并鼻出血3天。病史：患者于1个月前洗澡时发现双下肢胫前少量瘀点，未行诊治，近3天病情加重，下肢瘀点较前增多并延及上肢及颈部，出现口腔血疱，遂来诊。既往：否认高血压、冠心病史、肾脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认药物及食物过敏史。查体：T36.5℃，P78次／分，R19次／分，BP105/60mmHg，神志清楚，精神可。全身皮肤散在瘀点，双下肢为著。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，右侧鼻腔渗血，胸骨无压痛，肝、脾肋下未及。辅助检查：血常规示"WBC4.5×109／L，RBC3.55×1012/L，Hb119g/L，PLT10×109/L"；血小板抗体PAIgG、PAIgA、PAIgM均升高；骨穿示全片见243个巨核细胞，颗粒型巨核占21／25，粒红两系未见明显异常。

正确答案:

1.诊断及诊断依据（8分）

（1）诊断：特发性血小板减少性紫癜。

（2）诊断依据

①出血倾向双下肢皮肤瘀点1个月，加重并鼻出血3天。

②查体T36.5℃，全身皮肤散在瘀点，双下肢为著。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，右侧鼻腔渗血，胸骨无压痛，肝、脾肋下未及。

③血常规血小板减少；血小板抗体PAlgG、PAIgA、PAIgM均升高；骨穿示巨核细胞明显增多，颗粒型巨核为主，粒红两系未见明显异常。

2.鉴别诊断（5分）

①药物、感染、自身免疫系统疾病、内分泌系统疾病等继发性血小板减少。

②再生障碍性贫血。

③脾亢。

3.进一步检查（4分）

①复查血常规。

②ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量。

③甲状腺功能，HBV、腹部彩超和血糖检查。

4.治疗原则（3分）

①首选糖皮质激素。

②切脾或免疫抑制药。

③对症治疗。16.简述再生障碍性贫血的鉴别诊断。

正确答案:

1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症：典型表现为睡眠后出现血红蛋白尿，常有贫血，感染，出血，但患者常有血栓形成倾向，半数患者有肝和（或）脾肿大，半数以上患者骨髓象呈三系细胞增生活跃，尿Rous试验阳性，Ham试验、蔗糖溶血试验阳性。NAP活性降低。

2.骨髓增生异常综合征：周围血象可呈全血细胞减少，但多数患者骨髓增生活跃，早期细胞增多，出现病态造血。

3.非白血性白血病：表现为周围血全血细胞减少，幼稚细胞少见，但骨髓中有多数原始细胞，不难鉴别。

4.急性造血停滞：起病较急，表现为贫血迅速发生或加重，骨髓增生度自活跃至减低不等。病程中出现特征性的巨大原始红细胞。本病呈自限经过，多数在2～6周内恢复。

5.恶性组织细胞病：表现为全血细胞减少，常伴高热、衰竭，体征可有黄疸、淋巴结肿大和肝脾肿大。骨髓穿刺可见异常组织细胞。17.男性，13岁。主诉：发热、头痛、呕吐3天，昏睡1天。请针对该案例，说明问诊内容与技巧。

正确答案:

问诊内容

现病史：

1.根据主诉及相关鉴别询问

（1）发病诱因：季节、上呼吸道感染、蚊虫叮咬等。

（2）发热情况：体温高度、热型、有无寒战。

（3）头痛部位、性质及加重缓解因素，呕吐是否喷射性，呕吐物性状。

（4）意识状态进展情况，昏迷程度、有无抽搐、大小便失禁。

（5）伴随症状：有否全身中毒症状、有无皮疹、出血斑。

（6）病后饮食、二便、睡眠情况。

2.诊疗经过

（1）是否曾到其他医院就诊，做过何种检查。

（2）治疗情况，效果。

相关病史：

1.有无药物过敏史。

2.与该病相关疾病史：周围有无类似病例，有无结核病史、结核病接触史，有无化脓性感染史。

问诊技巧

1.条理性强，能抓住重点。

2.能围绕病情询问。参考诊断病毒性脑炎18.尿路感染的概念。

正确答案:尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。根据感染发生的部位，临床可分为肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎。95%为上行感染，多发生于尿道插管、尿路器械检查及性生活后，全身抵抗力低下及尿流不畅者更易发生。此外，还有血行感染、直接感染和淋巴道感染途径。19.体格检查考试项目：Murphy征检查。

正确答案:

1.体格检查

（1）考生站住正确，告知被检者体位、姿势正确被检者取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，考生站在被检者右侧。

（2）检查手法正确，动作规范考生左手掌平放于被检者右下胸部，拇指指腹勾压于腹直肌外缘和肋缘交界处，或右锁骨中线与肋缘交界处（胆囊点），告知其缓慢做深吸气。若突然出现胆囊点剧烈触痛或因疼痛而屏住呼吸为Murphy征阳性。

2.提问①指出Murphy征检查位置及其检查的临床意义。答：Murphy征检查位置在右锁骨中线与肋缘交界处，或者右腹直肌外缘与肋缘交界处，阳性多见于急性胆囊炎等。②夏季，女孩，7岁。发热4天伴嗜睡来急诊。体检时重点检查哪些项目？答：生命征、意识状态、心肺听诊，脑膜刺激征、病理反射。

3.职业素质①体检前能向被检者告知。与被检者沟通时态度和蔼，体检中动作轻柔，能体现爱护被检者的意识。体检结束后能告知，有体现关爱被检者的动作。②着装（工作服）整洁，仪表举止大方，语言文明，体检认真细致，表现出良好的职业素质。20.女性，28岁，公交车售票员，因阵发性下腹痛1天，加重2小时，急诊入院。患者今晨6点大便后突感左下腹剧烈疼痛，无恶心、呕吐，半小时后自行缓解，坚持上班未予重视。下午6时跳下车后左下腹又剧烈疼痛，难以忍受，改变体位不缓解，伴恶心，无呕吐、晕厥及肛门坠胀感，于晚7点来院急诊。患者已婚，初潮14岁，平素月经规律，4~6天/28天，无痛经，末次月经10月20日。G2P1，戴环避孕2年。既往体健，无药物过敏史。查体：T37.5℃，P88次／分，R20次／分，BP120/80mmHg，痛苦面容。心肺未见异常，腹稍胀，左下腹局部较饱满、压痛、肌紧张，无反跳痛，移动性浊音（-）。妇科检查：阴道畅，宫颈光，举痛（-），子宫后位，正常大小，可活动，无压痛。子宫左侧可触及直径8cm大小囊性包块，张力大，不活动，压痛明显，右附件区未及异常。实验室检查：Hb130g/L，WBC9×109/L，β-HCG（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

正确答案:

一、初步诊断及诊断依据

（一）初步诊断卵巢囊肿蒂扭转

（二）诊断依据1.有体位改变后突发下腹部剧痛，伴恶心的病史。2.左下腹压痛，子宫左侧可扪及直径为8cm囊性包块，压痛明显。

二、鉴别诊断1.内科腹痛急性肠炎、菌痢、炎症性肠病，大便性质多有改变，腹部无局限性包块。2.急性肠梗阻为阵发性腹痛，停止排便、排气。3.尿路结石常伴有血尿，且均无腹部包块。4.异位妊娠有停经史，破裂出血可致剧烈腹痛，但多伴有出血或休克的表现。

三、进一步检查1.尿、粪常规用于鉴别内科腹痛、外科急腹症，如肠炎、菌痢可有脓性粪便，便中有白细胞或脓细胞；而尿路结石患者尿中可有大量红细胞。2.盆腔B超检查观察肿物部位、大小和性质。3.腹部X线检查有助于鉴别肠梗阻和尿路结石。

四、治疗原则1.严密观察病情，做好术前准备。2.急诊剖腹探查，行卵巢囊肿切除术。21.简述子宫肌瘤的临床表现。

正确答案:

（1）症状：多无明显症状，仅在体检时偶然发现。

常见症状有：①经量增多及经期延长：长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状，黏膜下肿瘤伴坏死感染可有不规则阴道流血或血样脓性排液。②下腹包块：肿块居于下腹正中部，实性、可活动、无压痛、生长缓慢。③白带增多：如伴感染可有大量脓样白带。如有溃烂、坏死可有血性或脓血性有恶臭的阴道溢液。④压迫症状。⑤其他：常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。可引起不孕或流产。

（2）体征：大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇科检查子宫增大，表面不规则，单个或多个结节状突起。22.简述高血压病的概念

正确答案:

高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。原发性高血压，又称高血压病。患者除了可引起高血压本身有关的症状以外，长期高血压还可成为多种心血管疾病的重要危险因素，并影响重要器官，如心、脑、肾的功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。23.简述脑出血的概念

正确答案:

脑出血指原发性非外伤性脑实质内的出血，占全部脑卒中的20%～30%。多数发生在大脑半球，尤其是基底节区，少数原发于脑干和小脑。脑出血是人类病死率最高的疾病之一。24.病历摘要：女性，26岁，工人。因1年来间断颜面及下肢水肿，2周来加重入院。患者1年前无诱因出现面部水肿，以晨起明显，伴双下肢轻度水肿、尿少、乏力、食欲不振。曾到医院看过有血压高（150/95mmHg），化验尿蛋白（+）～（++），尿RBC和WBC情况不清，服过中药，病情时好时差。1周前着凉后咽痛，水肿加重，尿少，尿色较红，无发热和咳嗽，无尿频、尿急和尿痛，进食和睡眠稍差，无恶心和呕吐。发病以来无关节痛和光过敏，大便正常，体重似略有增加（未测量）。既往体健，无高血压病和肝肾疾病史，无药物过敏史。个人和月经史无特殊，家族中无高血压病患者。查体：T36.8℃，P80次／分，R18次／分，BP160/100mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，咽稍充血，扁桃体（-）。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：Hb112g/L，WBC8.7×109/L，N72%，L28%，PLT240×109/L；尿蛋白（++），WBC0～1/HP，RBC10～20/HP，颗粒管型0～1/HP，24小时尿蛋白定量3.0g；血BUN8.3mmol/L，Cr156μmol/L，Alb36g/L。（病例题）

正确答案:

1.诊断及诊断依据（8分）

（1）诊断：慢性肾小球肾炎。（5分）

（2）诊断依据（3分）

①间断颜面和下肢水肿及有蛋白尿病史1年以上（已两年），1周来着凉后加重，尿少、尿色较红，既往无高血压病史。

②血压高（160/100mmHg），颜面和下肢水肿。

③化验尿蛋白（++），有镜下血尿和管型尿，化验血有氮质血症。

2.鉴别诊断（6分）

（1）高血压病肾损害。

（2）继发性肾小球肾炎。

（3）感染后急性肾小球肾炎。

3.进一步检查（4分）

（1）腹部B超。

（2）ANA谱。

（3）眼底检查。

（4）肾活检。

4.治疗原则（4分）

（1）一般治疗：注意休息，限制盐、蛋白和磷的入量。

（2）积极控制高血压：首选利尿和ACEI类药物。25.简要病史：女性，55岁。间断左下腹痛、腹泻2年，加重3天门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

正确答案:

1.现病史

（1）根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无精神紧张、饮食不当、饮酒及服药。②腹泻：每日大便次数及量，粪便性状（包括颜色改变、有无脓血和黏液）。③腹痛：性状及程度，与排便的关系，加重或缓解因素。④伴随症状：有无发热、盗汗、关节痛、里急后重、呕吐。

（2）诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、粪常规、粪培养、钡灌肠造影、结肠镜检查。②治疗情况：用药情况，疗效如何。

（3）一般情况发病以来饮食、睡眠及近期体重变化情况