泌尿系统梗阻

尿路：肾小盏到尿道外口的引流排泄通道称尿路，以膀胱为界分为上尿路和下尿路

尿路梗阻：泌尿系统本身或以外的一些病变都能引起(yǐnqǐ)泌尿系管腔的梗阻，将影响尿液的分泌和排出，造成尿液滞留第二页，共三十二页。机械性梗阻病因动力性

与不同年龄和性别有关小儿：先天性畸型成人：结石损伤肿瘤结核妇女：盆腔(pénqiāng)疾病老年男性：BPH第三页，共三十二页。第四页，共三十二页。病理(bìnglǐ)生理梗阻以上的尿路扩张(kuòzhāng)，管腔内压增高，肾小球滤过率、肾小管重吸收和尿液排泄都受到了影响早期管腔内压增高，管壁肌肉蠕动加强，尚能克服部分梗阻即代偿性，当梗阻持续存在时尿路扩张，管壁血供减少，肌肉萎缩而变薄，张力减退导致尿液滞留即失代偿第五页，共三十二页。肾内“安全阀”：肾盂内达到一定压力时肾盏在穹隆部开始有小的裂隙，肾盂内尿液直接(zhíjiē)进入肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾盂周围，肾盂内压力下降，肾小球滤过恢复，但尿液不是进入输尿管而是进入肾实质内泌尿系梗阻最危险的是细菌可直接进入血液循环第六页，共三十二页。治疗原则(yuánzé)

解除梗阻

防止感染

保护肾功能第七页，共三十二页。肾积水hydrohephrosis定义：尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压升高，肾盏肾盂扩张，实质萎缩间歇性肾积水妊娠期间轻度肾积水：右侧(yòucè)生理性治疗：去除病因肾造瘘术肾切除术第八页，共三十二页。病案(bìngàn)讨论病历摘要男性，74岁，因夜尿增多，排尿困难3年，排尿不出1天急诊入院。3年来患者夜尿增多，最初每晚2-3次，最近数达5-6次，伴排尿踌躇，尿线细而分叉，射程短，时间长等症状，有时呈点滴状，最近一天排尿不出，下腹部胀痛不适，不时有尿液浸出，打湿内裤。在急诊室导尿放出尿液930ml。留置导尿管送入病房。入院检查:P78次/分，Bp18/10Pa，心肺无特殊，腹部（-）。双肾未扪及，肾区无叩击(kòujī)痛，留置导尿管通畅，引流清亮尿液。肛查：前列腺III度增大，表面光滑，质地中等，中央沟消失。国际前列腺症状评分（I-PSS）21分，生活质量指数L为4分，经肛B超前列腺大小为54mmx50mmx47mm，泌尿系平片未见阳性结石，静脉尿路造影双肾功能形态大致正常，膀胱影像边缘毛糙，膀胱颈部有负影为导尿管气囊，隐约可见“日出症”。【膀胱镜检可见倒“V”改变，中央突入膀胱，膀胱壁明显小梁增生。第九页，共三十二页。讨论一：1、初步诊断是什么，诊断依据是什么2、还需要补充(bǔchōng)哪些检查3、如何进行该病的鉴别诊断第十页，共三十二页。讨论二：该病人已行尿流率检查Qmax8ml/s,PSA5ng/L，MRI提示前列腺增生症，目前诊断明确前列腺增生症。1、如何选择该病人的治疗方法2、如果采用手术治疗可能会出现(chūxiàn)哪些并发症第十一页，共三十二页。良性(liánɡxìnɡ)前列腺增生

benignprostatichyperplasia

BPH扬州大学(dàxué)临床医学院泌尿外科王业华第十二页，共三十二页。

解剖1912年Lowsley 将前列腺分成五个叶:前、中、后及两侧叶。后叶：前列腺癌好发；侧叶、中叶：前列腺增生1968年McNeal把前列腺分成四个区:

移行(yíxínɡ)区、外周区、中央区、前纤维肌区移行区：前列腺增生起始部外周区：前列腺癌，前列腺炎好发部位第十三页，共三十二页。第十四页，共三十二页。

流行病学(liúxínɡbìnɡxué)

BPH是老年男性常见病，青春期后前列腺发育成熟约26g发病率：40岁8%、40～50岁约20％、50～60岁约50％，>80岁90％31～50岁间，前列腺重量的倍增(bèizēnɡ)时间(doublingtime)是4.5年，而在51～70间其倍增(bèizēnɡ)时间为10年,70岁后是20年第十五页，共三十二页。

病因老龄和有功能的睾丸是公认的发病(fābìng)基础1.激素与BPH①双氢睾酮含量的增加②雌激素与雄激素间平衡失调第十六页，共三十二页。2.多肽生长因子与BPH①表皮(biǎopí)生长因子(EGF)②成纤维细胞生长因子(FGF)③胰岛素样生长因子(IGF)④转化生长因子－β(TGF-β)⑤血小板原生长因子(PDGF)3.间质－上皮相互作用4.细胞的增殖与凋亡5.血管新生第十七页，共三十二页。

病理(bìnglǐ)生理前列腺增生始于围绕尿道精阜部位的移行带。随着腺体的增生，外周带组织被压扁形成(xíngchéng)假包膜，称前列腺外科包膜，此膜坚韧有弹性，与移行带之间有疏松组织易分离。如有炎症等形成粘连，不易分离第十八页，共三十二页。BPH引起排尿梗阻的三方面原因1.平滑肌前列腺内围绕膀胱颈的平滑肌在逼尿肌收缩时不松弛2.

腺瘤

前列腺腺瘤增大(zēnɡdà)，堵塞尿道3.逼尿肌代偿肥大，发生不稳定收缩第十九页，共三十二页。BPH→后尿道延长→尿道阻力增加→排尿困难→逼尿肌增厚(代偿)→小梁小室和憩室形成→排尿困难→尿潴留→膀胱高度扩张(失代偿)→输尿管末端瓣膜功能丧失→尿液返流→肾积水→肾功能损害、尿潴留、感染、结石等

注意：前列腺增生程度与尿流梗阻的程度并不一定呈比例，而与增生部位(bùwèi)的位置有直接关系第二十页，共三十二页。临床表现50岁以上开始出现症状

1.尿频夜间显著最初症状2.进行性排尿困难最重要的症状3.尿潴留、充溢性尿失禁4.并发症：①血尿②尿路感染③膀胱结石④肾功能减退⑤腹股沟斜疝、痔疮等5.IPSS国际前列腺症状评分，生活质量(zhìliàng)评估第二十一页，共三十二页。国际(guójì)前列腺症状评分表（I—PSS）在过去一个月，没在5次之中少于等于多于几乎您有否以下症状有少于1次半数半数半数每次1.是否有尿不尽感？0123452.两位排尿间是否经常短于两小时?0123453.是否经常有间断性排尿？0123454.是否经常有憋尿困难？0123455.是否经常有尿线变细现象？0123456.是否经常需要用力才能开始排尿？012345没有1次2次3次4次5次或以上7.从入睡到早起一般需要起来排尿几次？0123458.如果在您的后半生始终高满大满可不满苦很伴有现在的排尿症状，兴意致意以太意恼糟您认为如何0133456第二十二页，共三十二页。诊断

1.病史、体检、直肠指检2.B超检查：经直肠BUS①测定前列腺三径②体积：三径积Χ0.52③重量(zhòngliàng):1.05Χ体积④残余尿测定第二十三页，共三十二页。3.尿流动力学①尿流率：MFR≥20ml/s正常MFR≤15ml/s排尿不畅MFR≤10ml/s梗阻严重②膀胱功能测定③尿道压力测定4.泌尿系造影(zàoyǐng)5.尿道膀胱镜检查6.CT和MRI7.肾图等检查8.PSA测定第二十四页，共三十二页。

鉴别(jiànbié)诊断

1.膀胱颈挛缩2.前列腺癌3.膀胱肿瘤4.尿道狭窄(包皮口狭窄)5.神经源性膀胱6.前列腺囊肿(nángzhǒng)7.精阜增生第二十五页，共三十二页。

治疗1.警惕性等待watchfulwaiting2.药物(yàowù)治疗①α－受体受阻滞剂:酚苄明－α，高特灵、桑塔－α1，哈乐－α1a②5α－还原酶抑制剂：保列治爱普列特③植物制剂：舍尼通④生长因子抑制剂：通尿灵第二十六页，共三十二页。3.非手术治疗①经尿道气囊扩张②尿道记忆(jìyì)金属支架③经尿道高温治疗④激光治疗⑤体外高强度聚焦超声

第二十七页，共三十二页。4.手术治疗：切除增生部分，非整个腺体①腔内手术治疗：TURP、TUVP、TULP②姑息性手术治疗：膀胱造瘘③开放性手术治疗

手术适应症

绝对适应症：a.尿潴留b.反复肉眼血尿c.肾功能不全d.膀胱结石e.反复尿路感染f.巨大膀胱憩室

相对适应症：a.LUTS影响(yǐngxiǎng)生活质量b.主观愿望第二十八页，共三十二页。手术方法(fāngfǎ)

a.耻上经膀胱前列腺切除术b.经耻后前列腺切除术c.经会阴部前列腺切除术开放术后并发症a.术后出血